Коморбідність серцево-судинних захворювань і когнітивних порушень

Причиною порушення когнітивних функцій можуть бути як нейродегенеративні процеси, так і ураження судин. Своєю чергою, деменція чинить негативний вплив на рухливість і фізичну форму, що потенційно може призводити до розвитку артеріальної гіпертензії (АГ) та/або цукрового діабету (ЦД). Пропонуємо до вашої уваги огляд статті V. Dhikav et al. «Cardiovascular comorbidities and cognitive impairment» видання OBM Geriatrics (2022; 6 (4): 215), присвяченої обговоренню потенційної ролі коморбідних серцево-судинних захворювань (ССЗ) у розвитку когнітивних порушень та взаємовпливу цих патологічних процесів.

Як відомо, ССЗ призводять до зниження когнітивних функцій, але незрозуміло, чи є справедливим зворотне твер­дження (Dhikav et al., 2007, 2011, 2016, 2017, 2021; Anand et al., 2016). Крім того, як зазначають дослідники, АГ та/або ЦД є поширеними станами, що призводять до змін у структурі та функції мозку.

Оскільки частота як когнітивних порушень, так і чинників серцево-судинного (СС) ризику зростає з віком, видається обґрунтованим вивчення цих патологічних процесів (Dhikav et al., 2021). 

Зокрема, є нагальна потреба у з’ясу­ванні того, чи призводять ­супутні / коморбідні чинники СС ризику до погіршення когнітивних функцій, і (що над­важливо) виявленні характеру зв’язку чинників ризику ССЗ із погіршенням когнітивних функцій людини.

Очевидно, що контроль чинників СС ризику може уповільнити когнітивне зниження (Dhikav et al., 2021). Проте природа асоціації між ними залишається неясною (Anand et al., 2016). Також необхідно документально підтвердити роль загальних СС чинників, як-от АГ, ЦД, надмірна вага, дисліпідемія тощо, у зниженні когнітивних функцій. На думку V. Dhikav et al., можливо запропонувати простий алгоритм щодо чинників ризику, які можуть бути зумовлені їх наявністю як окремо, так і в групах.

Зокрема, автори ставили за мету зіставити докази щодо взаємозв’язку чинників ризику ССЗ і когнітивних порушень, який призводить до серйозних наслідків, оскільки нині у світі є тенденція до збільшення тривалості життя, відповідно, зростає і тягар неінфекційних захворювань. До того ж суттєвим є вплив прогалин між знаннями щодо когнітивних порушень і їхньою реалізацією, особливо на первинній ланці медичної допомоги (Dhikav et al., 2021). 

Власне, на чинники ризику ССЗ ­можна діяти за допомогою відповідних заходів. Однак натепер немає втручань із підтвер­­дженою ефективністю, які ­могли б усу­вати когнітивні порушення. Метою ­такого втручання має бути забезпечення відповідного контролю чинників СС ризику та приймання препаратів, які потенційно ­можуть запобігати когнітивним порушенням. ­Автори мають надію, що цей підхід ­зможе уповільнювати розвиток деменції або припиняти його, що є особливо акту­альним для країн із низьким і середнім рівнем доходу.

Взаємозв’язок між коморбідними серцево-судинними захворюваннями

За даними проведених дослі­джень, чинники СС ризику (АГ та/або ЦД, ішемічна хвороба серця [ІХС], порушення мозкового кровообігу, захворювання арте­рій тощо) позначаються на розвитку когнітивної функції (Dhikav et al., 2007, 2011, 2016, 2017, 2021; Anand et al., 2016). Зокрема, результати дослі­дження за участю >400 учасників підтвердили, що наявність чинників СС ризику має вплив на розвиток легких когнітивних порушень, які можна виявити в закладах первинної медичної допомоги (Antón and Rodríguez, 2021). Вчені також висловили припущення, що гіперхолестеринемія та АГ є ключовими чинниками розвитку легких когнітивних порушень, і тому заходи з контролю цих двох станів на первинній ланці медичній допомоги слід посилити, щоб зупинити розвиток деменцій (Zlokovic et al., 2020). 

Аналогічне дослі­дження надало додат­кові докази зв’язку чинників СС ­ризику з когнітивною дисфункцією в осіб із лег­кими когнітивними порушеннями та продемонструвало, що супутні чин­ники ­ризику підвищують ступінь когнітивного дефіциту, а отже, й ризик розвитку деменції (Vintimilla et al., 2020).

Роль судинної патології у ­розвитку когнітивних порушень і деменції визнача­ється старінням нервово-судинної ­одиниці. Воно зумовлене пошко­дженнями, спричиненими системними та цереб­ральними судинними пато­логіями, протеїнопатією (наприклад, за хвороби Альцгеймера), метаболіч­ними захворюваннями або імунною відпо­віддю, що призводить до зниження когнітивних функцій (Zlokovic et al., 2020; Vintimilla et al., 2020). 

Процес розвитку атеросклерозу опи­сано як предиктор когнітивних порушень; він є потенційною мішенню дії препаратів для запобігання або ­затримки початку й прогресування деменції у літніх осіб. Тому рекомендоване раннє виявлення та лікування атеросклерозу.

Серцево-судинні чинники ризику як каталізатор когнітивного зниження

Для людини природно відчувати певний ступінь когнітивного зниження після певного віку (навіть за «здорового ста­ріння»). Однак у тих, хто має ­чинники СС ризику, це когнітивне зниження може бути прискореним. В особи, яка пере­несла серцевий напад або стенокардію, очікується зниження когнітивних функцій, що вказує на часовий зв’язок із так званою «біологічною достовірністю» (тобто простежуваний зв’язок є логічно послідовним із погляду біології та узгоджу­ється з відомими фактами щодо біологічної природи захворювання).

Як зазначають дослідники, ССЗ ­можуть чинити вплив на здатність крово­носних судин доставляти кисень до різних час­тин мозку (Vintimilla et al., 2020; Li et al., 2017). Зв’язок між чинниками СС ­ризику (як-от ожиріння, ЦД, АГ і ­дисліпідемія) і когнітивними порушеннями стає доволі очевидним. Важливість зв’язку «серце-­мозок» підтвер­джується тим, що в осіб із ССЗ часто виникають проблеми з пам’яттю. У подібний спосіб у пацієнтів із серцевою недостатністю пору­шення пам’яті можуть викликати сплутаність свідомості.

Крім поганої пам’яті та «помутніння» свідомості, у тяжких випадках також ­можуть спостерігатися порушення мислення й дезорієнтація. Так самочинники ризику ССЗ можуть спричиняти когнітивні порушення через їхній зв’язок із захворюваннями дрібних судин. Останні можуть позначатися на церебральному кровотоці, призводячи до порушення гематоенцефалічного бар’єра і підвищуючи сприйнятливість до неврологічних ушко­джень. Недостатня тканинна перфузія може потенціювати безсимптомні ураження головного мозку, які згодом призводитимуть до розвитку когнітивних порушень та/або деменції (рис. 1).

Рис. 1. Взаємозв’язок погіршення пам’яті та/або зниження когнітивних функцій із хворобою серця
Адаптовано за V. Dhikav et al. Cardiovascular Comorbidities and Cognitive Impairment. OBM Geriatrics. 2022. Vol. 6, № 4. Р. 215.

У масштабному дослі­дженні, проведеному в США, вчені вивчали вплив когнітивних порушень і системних судинних захворювань на ризики смерті від усіх причин і СС смерті в репрезентативній популяції (особи віком ≥60 років) (Zhu and Liao, 2020). Підсумовуючи, дослідники дійшли висновку, що поєднання когнітивних порушень з іншими системними супутніми судинними захворюваннями є предиктором подальшого збільшення ризиків смерті. 

Отже, виправданим є ретельне оцінювання та лікування порушень когнітивних функцій і коморбідних системних судинних захворювань, які підвищують ризик клінічної деменції. Логічно ­припус­тити, що поєднання легкого когнітивного ­порушення із чинниками СС ­ризику може збільшити смертність; ­також є підозра, що АГ відіграє провідну роль у більшості таких клінічних випадків (Yaneva-Sirakova and Traykov, 2022).

На рисунку 2 зображено зв’язок між чинниками СС ризику та зниженням когнітивних функцій.

Рис. 2. Зв’язок між когнітивними порушеннями та чинниками серцево-судинного ризику
Адаптовано за V. Dhikav et al. Cardiovascular Comorbidities and Cognitive Impairment. OBM Geriatrics. 2022. Vol. 6, № 4. Р. 215.

Автори звертають увагу на те, що чинники СС ризику є також добре відо­мими агентами ризику розвитку ­низки неінфек­ційних захворювань, як-от ­інсульт, АГ та ЦД, на додаток до когнітивних порушень. 

Отже, усунення коморбідних із когнітивними порушеннями захворювань потенційно може не лише вповільнювати когнітивне зниження або сприяти поліпшенню когнітивного здоров’я, але й запобігати іншим катастрофічним СС подіям.

Вплив на чинники серцево-судинного ризику, пов’язані з когнітивними порушеннями

Хоча зрозуміло, що чинники СС ри­зику пов’язані з когнітивними порушен­нями, проте, лишається нез’ясованим, чи сприятиме усунення цих агентів уповільненню або навіть скасуванню когнітивних порушень у конкретних паці­єнтів. На думку авторів, ­видається важливим систематичне ­вирішення основ­ного питання, яка полягає в дотри­манні схеми тривалого ­лікування. ­Зокрема, дослід­ники виявили неналежний комплаєнс під час лікування препаратами, які можуть уповільнювати когнітивне зниження або запобігати деменції, навіть серед тих, хто отримував ліки безкоштовно (Dhikav et al., 2013). 

Це дослі­дження також підтвердило, що початкові когнітивні порушення ­можуть бути досить поширеними.

Нефармакологічна профілактика

Когнітивні порушення часто розвиваються в літніх осіб і пов’язані із чинниками, які асоційовані з вищим ризиком зниження когнітивних функцій і роз­витку деменції. Власне, надважливо вчасно виявляти когнітивні порушення в пацієнтів із СС ризиком, використову­ючи для цього відповідні інструменти. 

Тест на малювання годинника може бути цінним для виявлення осіб із високим ризиком, які потім можуть отримати користь завдяки цільовій немедикаментозній профілактиці, як-от:

• середземноморська дієта; 
• фізичні вправи; 
• когнітивні тренування;
• модифікація судинних чинників ризи­ку) (Segaux et al., 2022). 

Громадська освіта є важливою час­тиною реінтеграції пацієнта в соціальне сере­довище. Зменшення соціальної ізоляції та збільшення участі особи у житті громади є важливими для збереження їхньої незалежності (Quail et al., 2020). Описано безліч нефармакологічних профілактичних заходів, які можуть усувати чинники СС ризику, що потенційно або ­фактично призводять до когнітивних пору­шень (Gietl and Unschuld, 2015).

Фармакологічна профілактика

На жаль, на сьогодні немає ліків для запобігання деменції. Антигіпертен­зивні, протидіабетичні та гіполіпідемічні засоби можуть мати вплив на чин­ники ризику і, отже, бути корисними для її профілак­тики. Сфера фармакологічної профілактики деменції наразі є обширною, проте можуть виникати проблеми, пов’язані з комплаєнсом (готовність паці­єнта вико­нувати рекомендації, сумлінність і прихильність до лікування) (Dhikav et al., 2013).

Чинники серцево-судинного ризику за інших нейродегенеративних захворювань

Зокрема, повідомлялося про ­чинники СС ризику й за інших нейродегенеративних захворювань, як-от хвороба Паркінсона (Dhikav et al., 2015; Chan et al., 2018). Вони також були ­пов’язані з пове­дінковими та психологічними симпто­мами деменції та атрофією гіпокампа, однієї зі структур, які зазнають найбільш раннього й сильного ­ураження (Dhikav et al., 2009, 2012, 2015, 2016; Dhikav, 2017). Можливо, вплив таких ­гормонів, як глюкокортикоїди, є синергічним із дією судинних чинників, що призводить до пошко­дження судин (Dhikav and Anand, 2007). Гіперчутливі / вразливі ­особи можуть бути схильними до ­розвитку судинної патології в ­мозку, внаслідок чого можуть виникати когнітивні порушення (Dhikav, 2022). 

Уражені нервові структури, як-от гіпокамп, ­можуть зазнавати атрофії, що провокуватиме розвиток інших патологій, наприклад, судомних ­нападів (Dhikav and Anand, 2007). ­Оскільки можли­вості фармако­терапії деменції все ще обмежені, тривають пошуки інших варіантів. ­Когнітивні порушення, незалежно від причин, спонукають пацієнтів до зло­вживання доступними ліками, наприклад бензодіазепінами (Dhikav et al., 2021). 

У багатьох випадках ранні ознаки деменції лишаються поза увагою лікарів, і захворювання розпізнають лише на пізніх стадіях, коли у пацієнта ­наявні вже психо­тичні зміни. Тож, на думку авторів, ранній скринінг на деменцію, зокрема в закладах первинної медичної допо­моги, завдяки простим і доступним діаг­ностичним інструментам є прийнятним варіантом (Dhikav et al., 2022).

Прогноз на основі коморбідних серцево-судинних захворювань за когнітивних порушень

Імовірно, смертність у пацієнтів із когнітивними порушеннями буде вищою, якщо вони мають супутні ССЗ (Zhu and Liao, 2020). Тому було запропоновано робити прогноз на підставі наявності таких коморбідних захворювань (Drozdowska et al., 2020). ­

Чинники ­ризику легкого когнітивного пору­шення, що підда­ються модифікації, слід шукати ­принаймні в тих осіб, які вже мають такі когні­тивні порушення, оскільки їх оптимальне ліку­вання може поліпшити когнітивні показники цієї популяції або запобігти прогресуванню наявних дефіцитів (Etgen et al., 2011). 

За наявності когнітивних ­порушень завжди слід звертати увагу на ­супутні ­захворювання, що піддаються модифіка­ції (Forbes et al., 2021). 

Отже, виявлення коморбідних захво­рювань може допомогти пацієнтам із найбільш ранніми стадіями когнітивних порушень (Dhikav et al., 2022; Meguro and Dodge, 2019; Dodson et al., 2016).

Геріатрична кардіологія належить до нового підрозділу медицини, що допо­магає разом зі скринінгами на ССЗ ­якнайшвидше виявляти когнітивні пору­шення (Perea-Bartolome et al., 2011). ­

Відомо, що показ­ники СС ризику асоційовані з когнітив­ними порушеннями у представників різних груп населення (Stewart et al., 2001). 

Контроль чинників СС ризику був пов’язаний із позитивним впливом на когнітивні функції в перехресних і проспективних дослі­дженнях із подальшим спостереженням, але результати інтер­венційних дослі­джень не виправдали очікувань (Kerola et al., 2011). 

Проте, ймовірно, простежується «біологічна достовірність» щодо порушення церебральної гемодинаміки у пацієнтів із когнітивними порушеннями та супутніми ССЗ, яка ще має бути дослі­дженою (Lutski et al., 2018; van Eersel et al., 2019; Singh et al., 2020; Wang et al., 2014). 

Як зазначають дослідники, зміни в когнітивному функціонуванні осіб віком від 35 років були пов’язані із судинним ризи­ком, на який можна було діяти завдяки ліку­ванню (Rauramaa et al., 2011). Також є докази на користь того, що в осіб з ІХС зі стабільним перебігом когнітивні функції асоційовані із чинниками СС ризику, які піддаються модифікації (Singh et al., 2020; Wang et al., 2014; Stewart et al., 2019). 

Крім того, продемонстровано, що ССЗ (як-от вади серця) пов’язані з нижчою очікуваною тривалістю періоду життя без когнітивних порушень (Zheng et al., 2021). 

Отже, мінімізація впливу багатьох чинників СС ризику може бути корисною для поліпшення когнітивного здоров’я у представників певних груп населення.

Висновки

Поширеність ССЗ, коморбідних із когнітивними порушеннями, є значущою, і вони видаються важливими терапевтичними мішенями – ​разом із лікуванням самих когнітивних порушень. 

Така тактика може сприяти не лише зменшенню смертності, але також уповільненню / контролю зниження когнітивних функцій через потенційний ­супутній несприятливий вплив чинників ризику ССЗ (як-от АГ і ЦД) на ­когнітивні функції.

Підготувала Наталія Купко

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (65) 2023 р.