Роль статинотерапії у профілактиці серцево-судинних захворювань і лікуванні атеросклерозу

Стаття у форматі PDF

Профілактичні заходи щодо зниження смертності внаслідок серцево-судинних захворювань (ССЗ) залишаються стратегічним напрямом роботи клініцистів у всьому світі. Одним із ключових шляхів у боротьбі з поширеністю ССЗ та їхніх наслідків є лікування атеросклерозу. Нині наявні переконливі докази ефективності статинотерапії для запобігання серцево-судинним (СС) катастрофам у ракурсі лікування дисліпопротеїнемій як основної патогенетичної ланки в розвитку атеросклерозу та його ускладнень. Пропонуємо до вашої уваги сучасні рекомендації щодо терапії атеросклерозу з авторського курсу д.мед.н., завідувачки кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти, професорки Віри Йосипівни Целуйко «Просто про складне», розробленого за підтримки компанії Acino.

Робоча група експертів ­Американського коледжу кардіологів (АСС, 2019) разом з Американською асоціацією серця (АНА) опублікували керівництво щодо первинної профілактики атеросклеротичних кардіо­васкулярних захворювань. ­Експерти зазначають, що профілактика ССЗ має відбуватися протягом усього життя, від народ­жен­ня до глибокої старості. У документі розглянуто питання контролю артеріального тиску (АТ), рівня холестерину, цукрового діабету (ЦД) 2-го типу, застосування аспірину, фізичних вправ і фізичної активності, дієти, описано роль паління, а також соціальні програми обізнаності населення щодо профілактики ССЗ (рис. 1).

За результатами аналізу даних спостереження різних стратегій зниження смертності у США, саме первинна профілактика атеросклерозу сприяє зниженню смертності від СС причин майже на 50% (Mensah et al., 2017).

Крім того, на Всесвітньому кардіо­логічному конгресі 2019 року було представлено оновлені Клінічні рекомендації щодо лікування дисліпідемій Європейського товариства кардіологів (ESC) та Європейського товариства атеро­склерозу (EAS), у яких експерти зазначають, що головним у ­профілактиці атеросклерозу є приймання статинів.

Сучасні підходи до призначення статинів базуються на оцінюванні індивідуальних ризиків СС ускладнень у пацієнта та визначають як основний шлях високоінтенсивної тера­пії – ​титру­вання дозування препаратів до максимально переноси­мого для досягнення цільового рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) або його ­зниження на 30% проти початкового у разі первинної профілактики і на 50% – ​за вторинної профілактики (рис. 2).

Рис. 1. Запобігання ССЗ
Примітки: АССЗ – атеросклеротичне серцево-судинне захворювання, АТ – артеріальний тиск, ГПП – глюкагон подібний пептид, ІКК – індекс коронарного кальцію, НГКТ2- натрій – глюкозний транспортер 2-го типу, ССЗ – серцево-судинне захворювання

Рис. 2. Цільові рівні ХС ЛПНЩ, рекомендовані ESC/EAS (2019) залежно від загального рівня ССР

До групи дуже високого СС-­ризику (ССР) належать пацієнти із:

• задокументованими ураженнями ­судин (субклінічним атеросклерозом за даними візуалізаційних досліджень) або діагностованим ССЗ;
• ЦД 2-го типу з ураженням органів-­мішеней або ЦД 1-го типу тривалістю понад 20 років;
• хронічною хворобою нирок (ХХН; зі зниженням швидкості клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м²);
• сімейною гіперхолестеринемією (СГХС) у поєднанні з іншими ­чинниками ризику;
• розрахунковим 10-річним ризиком фатального ССЗ ≥10% (в обох настановах наголошується на важливості встановлення СС ризику (ССР), проте для його оцінювання в рекомендаціях ESC пропонують застосовувати шкалу SCORE, а в американських рекомендаціях – ​ASCVD).

За наявності в пацієнта дуже ­високого ССР за сучасними настановами рекомендовано досягти за допомогою гіполіпідемічної терапії рівня ХС ЛПНЩ ≤1,4 ммоль/л (або його зниження на ≥50% проти початкового, якщо не досягнуто цільового рівня).

До групи високого ризику належать ­пацієнти із:

• значно підвищеним показником одного із чинників ризику – ​рівень загального ХС>8 ммоль/л, ХС ЛПНЩ >4,9 ммоль/л, АТ >180/110 мм рт. ст.;
• ЦД без ураження органів із тривалістю захворювання понад 10 років;
• помірною ХХН, ШКФ 30‑60 мл/хв/ 1,73 м²);
• сімейною гіперхолестеринемією без інших чинників ризику;
• розрахунковим ризиком SCORE ≥5, але <10%.

Цільовий рівень ХС ЛПНЩ у таких хворих сягає 1,8 ммоль/л.

У пацієнтів із помірним ризиком (­хворі із ЦД 1-го типу віком до 35 років, ЦД 2-го типу віком до 50 років або тривалістю ЦД <10 років; ризик SCORE ≥1 до <5%) слід досягати цільового рівня ХС ЛПНЩ <2,6 ммоль/л. У пацієнтів із низьким ризиком (­ризик SCORE <1%) цільовий рівень ХС ЛПНЩ має становити <3,0 ммоль/л.

У Європейських ­рекомендаціях (ESC/EАC, 2019) щодо лікування дисліпо­протеїнемії зазначено, що особ­ливо необхідно виконувати ­стратифікацію чинників ризику в ­країнах із високим ступенем ризику розвитку ССЗ, до яких належить і Україна. Для хворих із тяжким перебігом ішемічної хвороби серця (ІХС; які перенесли СС ­ускладнення протягом останніх двох років) та високим додатковим ризиком (наприклад, вік >65 років, паління, ЦД, ХХН, ­серцева недостатність, стеноз сонних арте­рій, захворювання пери­феричних артерій, інсульт в ­анамнезі) цільовий рівень ХС ЛПНЩ становить <1 ммоль\л.

За даними публі­кації у журналі Lancet, продемонстровано пряму кореляцію між зниженням ­рівня ХС ЛПНЩ і зменшенням ­імовірності ­атеросклеротичних ССЗ (Cholesterol Treatment Trialists’ Collabo­ration et al., 2010).

На кожен 1 ммоль/л зменшення концентрації ХС ЛПНЩ у крові ­можна очікувати зниження відносного ризику на 22‑24% упродовж кожного ­наступного року лікування, отже, зниження рівня ХС ЛПНЩ на 2 ммоль/л зменшує ­ризик розвитку ССЗ на 40%, а зниження ­рівня ХС ЛПНЩ на 3 ммоль/л сприятиме зниженню ризику СС подій на ≥50%.

Сьогодні основною групою гіпо­ліпі­де­мічних препаратів, які застосову­ють у лікарській практиці, є статини. Як ­зазначила пані В.Й. Целуйко, терапія статинами має призначатись пацієнтам пожиттєво, на кшталт лікування антидіабетичними чи антигіпертензивними препаратами. Особ­ливу увагу цьому слід приділяти в пацієнтів із високим ризиком розвитку атеро­склеротичного ураження для первин­ної профілактики, а також тим, хто має в анам­­незі ССЗ, як вторинну профілактику.

Показання до призначення статинів є:

• клінічні чи інструментальні ознаки атеросклеротичного ураження будь-якої локалізації;
• високий ризик за ­наявності індиві­ду­альних показань (СГХС, АТ>180 мм рт. ст.)чи високий сумарний ризик несприятливих подій;
• середній ризик (згідно з рекомендаціями Канади і Великої Британії);
• ЦД;
• ХХН;
• деякі системні захворювання (ревма­то­їдний артрит);
• профілактика контраст-індукованої нефропатії.

Основний механізм дії статинів – ​зниження ендогенного синтезу ХС завдяки конкурентному інгібуванню ферменту ГМГ-КoA-редуктази. Проте позитивні ефекти статинотерапії не обмежуються лише впливом на ліпідний склад крові.

Дуже велике значення відіграє плейотропний вплив статинів, а саме:

1. Поліпшення вазодилататорної функ­ції ендотелію.
2. Зниження акумуляції ефірів холестерину в макрофагах.
3. Підвищення стійкості ЛПНЩ до окис­­нення.
4. Активація антиоксидантного за­хисту в тканинах.
5. Зниження проліферації гладенько­м’язових клітин.
6. Пригнічення експресії тканинного чинника росту.
7. Протизапальний ефект, що індукує зниження вмісту С-реактивного білка (СРБ).
8. Зниження активності інгібітора тканинного активатора плазміногену.
9. Зниження агрегаційних властивостей тромбоцитів.
10. Зниження рівня фібриногену та в’яз­кості крові.
11. Підвищення фібринолітичної актив­ності (Liao and Laufs, 2005).

Власне, виразність цих ефектів залежить від інтенсивності статинотерапії.

Як свідчить світова практика, найчастіше призначуваними ­препаратами нині є розувастатин і аторвастатин. Це зумовлено великою доказовою ­базою ефективності їхнього застосування за різних клінічних ситуацій. Саме широ­кий досвід застосування підтверджує безпеку призначення статинів.

Реальним побічним ефектом статино­терапії сьогодні можна вважати підвищення рівнів транс­аміназ, яке зазвичай має транзиторний характер. Щорічний моні­торинг рівня трансаміназ у 110 тис. пацієнтів упродовж трьох років виявив лише 110 пацієнтів із ­зазначеними ­побічними ­явищами, що становить 0,1% (Jose et al., 2016).

Рідко спостерігають міалгії, незначне збільшення ризику розвитку ЦД 2-го типу, вкрай винятковими є ­випадки рабдо­міолізу. Водночас, за даними ­метааналізу Meng Shi et al. (2017), підтверджено протекторні влас­тивості статинів. Дове­дено, що засто­сування статинів для ­запобігання СС ускладненням знижує ризик розвитку раку печінки, а перебіг захворювання на тлі приймання статинів є сприятливі­шим.

Попри численні переваги терапії статинами, після початку застосування препаратів необхідно стежити за клініко-­лабораторними показниками пацієнта, щоб контролювати ефективність і без­пеку лікування. Рекомендації щодо контролю лікування наведено в таблиці.

Отже, терапія статинами – ​це невід’ємна і, напевне, одна з найзначущих складових комплексного ­лікування ССЗ атеросклеротичного генезу. ­Позитивний вплив статинів полягає не лише у зменшенні рівнів атерогенних фракцій ліпідів; препарати виявляють ­низку ­плейотропних ефектів, які сприяють стабілізації ате­роми та зменшують ризик розвитку атеро­тромботичних ускладнень, і, як наслідок, поліп­шують довготривалий прогноз щодо зниження у пацієнтів ризиків СС подій.

Довідка «ЗУ»

Один із препаратів розуваститину, що представлений сьогодні на фармацев­тичному ринку України, зареєстрований під торговельною назвою Клівас (ТОВ «ACIНO Україна»). ­Клівас – це високотехнологічний ­розувастатин, який забезпечує рівномірний розподіл діючої речовини та має високу біодоступність, його рівень біоеквівалентності повністю відповідає оригінальному ­розувастатину. Він поєднує унікальні технології, європейську якість та високу ефективність. Препарат використовують для середньо- та високоінтенсивної терапії. Важливим є той факт, що ACIНO в Україні забезпечує весь цикл створення лікарських засобів, від ­розробки та виробництва (завод сертифікований Європейським GMP) до реєстрації, поставок і продажів згідно з міжнародними стандартами якості.

Підготувала Ольга Загора

UA-CLIV-PUB-082023-108

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (89) 2023 р.