Загострення хронічної серцевої недостатності: клінічна консенсусна заява Асоціації серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів

Епізоди загострення симптомів та проявів характеризують клінічний перебіг хронічної серцевої недостатності (СН). Ці події суттєво погіршують якість життя пацієнтів, збільшують ризик госпіталізації та смертності, створюючи велике навантаження на ресурси системи охорони здоров’я. Зазвичай такі епізоди потребують застосування внутрішньовенної (в/в) діуретичної терапії, збільшення пероральних доз діуретиків або комбінування різних класів цих препаратів. Важливе значення може мати додатковий підхід до лікування, зокрема рекомендовано медикаментозну терапію (РМТ). Крім того, профілактика перших і повторних епізодів загострення СН є важливим компонентом лікування цього стану і має полягати в ранньому та ефективному призначенні РМТ. Метою пропонованого клінічного консенсусу Асоціації серцевої недостатності (HFA, 2023) Європейського товариства кардіологів (ESC), опублікованого у European Journal of Heart Failure (2023; 25, 776‑791), є надання оновленої інформації про діагностування, клінічні особливості, лікування та профілактику загострення СН у клінічній практиці.

Хронічна СН часто супроводжується епізодами погіршення симптомів та клінічних ознак (McDonagh et al., 2022; Bozkurt et al., 2021; Butler et al., 2014). Цим епізодам притаманний високий ризик госпіталізації та смерті, що є великим тягарем для системи охорони здоров’я, зважаючи на їхню частоту, нагальність і прогностичний вплив (McDonagh et al., 2022, 2021; Butler et al.,2014; Greene et al., 2018; Greene et al., 2023). Профілактика таких епізодів є головною метою сучасного лікування СН. Метою цієї клінічної консенсусної заяви HFA ESC є оновлення визначень і клінічних характеристик СН, а також узагальнення останніх досліджень щодо ліку­вання та профілактики згада­ного ­стану в клінічній практиці.

Клінічні ознаки

Епізоди загострення СН можуть мати різну клінічну картину залежно від чинників, що його провокують, супутніх захворювань, швидкості погіршення стану, тяжкості, симптомів та клінічних ознак (наприклад, посилення периферичних набряків, задишки під час фізичного навантаження, ортопное). Клінічна картина визначає необхідність і терміновість надання допомоги (рис. 1).

Рис. 1. Чотири домени пацієнта з епізодом загострення СН
Примітки: ЕМД – ​екстрена медична допомога; в/в – ​внутрішньовенно; ЛА – ​легенева артерія; VAD – ​пристрій для підтримки шлуночка.

Серед можливих варіантів надання догляду варто розглянути такі:

1. Госпіталізація

Пацієнти із СН часто потребують термінової госпіталізації для діагностики, внутрішньовенного лікування та інших специфічних процедур. Госпіталізація є найпоширенішим варіантом надання медичної допомоги в разі погіршення СН.

2. Відділення екстреної медичної допомоги

Пацієнти звертаються до відділення екстреної медичної допомоги (ЕМД) через прогресування симптомів / ознак погіршення СН, де вони отримують внутрішньовенне лікування, переважно діуретиками, і після цього можуть бути виписані без госпіталізації.

3. Амбулаторне лікування

Варіант, коли пацієнти отримують внутрішньовенне лікування в амбулаторних умовах, або коли пацієнтам, які приймають пероральні діуретики, збільшують дози або змінюють лікування.

Загальною рисою всіх цих подій є необхідність негайного перегляду стану паці­єнта через погіршення ­симптомів або ознак СН. Більшість пацієнтів із тяжкими формами СН госпіталізують для внутрішньовенного лікування діуретиками (Okumura et al., 2016; Ambrosy et al., 2022; Docherty et al., 2020).

Однак лікування в службі невідкладної допомоги, в амбулаторних клініках або лікарями первинної медичної допомоги все ­частіше стає популярним, оскільки пацієнти шукають альтерна­тивні ­методи надання медичної допомоги (що залежить від доступності послуг, тяжкості та ­гостроти симптомів, відстані до клі­ніки / лікарні, власні ­переконання пацієнта та порад лікарів), а медичні установи прагнуть зменшити кількість госпіталізації та ефективно використовувати альтернативні ресурси з більшою економічною ефективністю.

Хоча новий випадок СН також може розглядатися як погіршення стану, цей документ фокусується лише на погіршенні вже наявної хронічної патології. Загострення також може трапитися під час госпіталізації пацієнтів і потребувати призначення або збільшення дози внутрішньо­венного лікування, пере­важно діуретиками та/або інотропами (Butler et al., 2015; Gualandro et al., 2023).

Ці епізоди також пов’язані з подальшим погіршенням прогнозу та якості життя пацієнтів, тому зниження частоти таких подій є важливою метою лікування.

Лікування

Традиційно лікування СН здійснювали в лікарнях, але зростання поширеності СН і пов’язаних із нею витрат у системах охорони здоров’я призвело до розвитку інших варіантів, окрім тривалого перебування в стаціонарі (рис. 2) (Savarese et al., 2023; Girerd et al., 2022; Zsilinszka et al., 2017).

Рис. 2. Лікування та профілактика загострення СН 
Примітки: ДЗ – ​дефіцит заліза; ФВЛШ – ​фракція викиду лівого шлуночка; АМР – ​антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів; рГЦ – ​розчинна гуанілатциклаза, СН ЗФВ – ​серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду, ББ – ​бета-блокатори, іНЗКТГ‑2 – ​інгібітор натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу.

Як зазначають дослідники, лікування новими молекулами, зокрема міотропними препаратами, очікує на схвалення регуляторними органами. Дані про ранній початок і введення доступні для нейро­гормональних антагоністів і модуляторів, інгібіторів натрій-залежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ‑2) і карбо­ксимальтози заліза (комплекс гідроксиду заліза [III] і карбоксимальтози) (Ponikowski et al., 2020; Cunningham et al., 2022; Voors et al., 2022; Fonarow et al., 2007; Velazquez et al., 2019). Заміна інгібітора ангіотензин­перетворювального ферменту (іАПФ) на інгібітор рецептора ангіотензину-неприлізину (ІРАН) рекомендована пацієнтам, які раніше приймали іАПФ (McDonagh et al., 2022; McMurray et al., 2014).

У дослід­жен­ні COACH було виявлено, що пацієнти з низьким ризиком можуть бути виписані з лікарні раніше. Це означає, що такі пацієнти можуть бути виписані безпосередньо з відділення невідкладної допомоги або після короткого періоду спостереження в лікарні протягом 3 днів. При цьому вони отримують доступ до стандартизованої перехідної допомоги в клініці Програми швидкого амбулаторного дослід­жен­ня та діагностики серцевої недостатності (RAPID-HF). У цій клі­ніці працюють медсестра та кардіолог, які забезпечують амбулаторну допомогу пацієнтам упродовж 30 днів після виписки. Власне, такий підхід виявився безпечним та ефективним для лікування цієї популяції хворих (Lee et al., 2023).

Одним із ключових аспектів є скорочення часу з моменту прибуття пацієнта до відділення ЕМД до першої в/в ін’єкції фуросеміду. Раннє та інтенсивне лікування застою в легенях має вирішальне значення для паці­єнтів із СН, оскільки дає змогу скоротити тривалість госпіталізації, запобігти прогресуванню захворювання та ранній повторній госпіталізації, а також поліпшити прогноз хвороби (Matsue et al., 2017).

Пацієнти з ознаками гіпоперфузії, низькими серцевим викидом і рівнями насичення киснем (<92%) і/або наявністю симптомів у спокої (клас IV за New York Heart Association – ​NYHA) мають бути госпіталізовані для отримання стаціонарного лікування.

Стаціонарне лікування

Стандарти медикаментозного лікування пацієнтів із СН, які потребують госпіталізації, зазначено в рекомендаціях Євро­пейського товариства кардіологів (ESC, 2021) (McDonagh et al., 2022). ­Результати дослід­жен­ня ADVOR (Acetazolamide in Decompensated Heart Failure with Volume Overload) підтвердили, що використання в/в ацетазоламіду в поєднанні з фуросемідом у пацієнтів із гострою СН та об’ємним перевантаженням є ефективним підходом (Mullens et al., 2019).

Ацетазоламід підвищує ефективність фуросеміду і полегшує виведення надлишкової рідини (Mebazaa et al., 2023). Крім того, дослід­жен­ня EMPULSE засвідчили, що застосування емпагліфлозину може допомогти зменшити застійні явища в леге­нях та поліпшити стан пацієнтів із СН, які госпіталізувалися з проблемами серця (Mebazaa et al., 2023; Biegus et al., 2023). За браком даних щодо комбінації цих трьох класів препаратів A. Mebazaa et al. (2023) запропонували комбінацію ацетазоламіду та іНЗКТГ‑2 із фуросемідом у різні ­періоди часу під час госпіталізації з гострою СН та після виписки (в/в ацетазоламід від початку госпіталізації до 3-го дня та іНЗКТГ‑2 із 3-го дня і далі). У проспектив­ному подвійному сліпому контрольованому плацебо дослід­жен­ні CLOROTIC (без­пека та ефективність комбінації петльових діу­ретиків із тіазидними в пацієнтів із декомпенсованою серцевою недостатністю) паці­єнтів із гострою СН рандомізували для отримання гідрохлортіазиду або плацебо на додаток до внутрішньовенної терапії фуросемідом. Гідрохлортіазид був пов’язаний із більшою втратою ваги та сечогінною реакцією, але не зі значним полегшенням задишки, про яку повідомляли ­пацієнти. Як зазначають дослідники, зниження функції нирок фіксували частіше серед тих, хто отримував гідрохлортіазид, порівняно з плацебо (Trulls et al., 2023).

Загалом поєднання ранньої виписки паці­єнтів групи низького ризику, ­раннього та ефективного лікування застою в легенях, застосування ацетазоламіду та емпа­гліфлозину може сприяти поліпшенню результатів лікування пацієнтів із СН та зменшенню частоти їх госпіталізації.

Відвідування відділення ЕМД

Як свідчить практика, не всі пацієнти, які звертаються до відділення ЕМД через СН, потребують госпіталізації (Storrow et al., 2014; Shah et al., 2022).

Пацієнти, які після оцінювання лікарями ­відділення ЕМД належать до групи низького ­ризику, можуть бути виписані додому або впродовж 24‑48 год мають перебувати в обсерваційному відділенні на базі відділення невідкладної допомоги (Lee et al., 2023; Collins et al., 2013).

У значної частини пацієнтів відбувається полегшення ­задишки та/або повне зникнення симптомів протягом 24 год ­після внутрішньовенної тера­пії (наприклад, діуретики, вазодилататори) під час перебування у відділенні ЕМД. Така стратегія потребує переходу на амбулаторне лікування з ретельним подальшим спостереженням лікаря (Collins et al., 2013).

Амбулаторна терапія діуретиками за допомогою внутрішньовенних або підшкірних ін’єкцій

Нещодавно було опубліковано практичний посібник з амбулаторного лікування погіршення хронічної СН, зокрема застосування амбулаторних в/в діуретиків у денних стаціонарах або «лікарень на дому». Головним компонентом лікування пацієнтів із загостренням СН є в/в петльовий діуретик (підсилює видільну функцію ­нирок і збільшує кількість сечі), оскільки застійні явища мають вирішальне ­значення в пато­фізіології цього стану. Діуретична терапія зазвичай передбачає застосування в/в інфузії впродовж 3‑6 год. Дози петльових діуретиків залежать від попереднього пер­орального дозування. Оцінювання ефективності лікування (на основі діурезу, рівня натрію в сечі, зменшення застійних явищ, рівнів електролітів, біомаркерів та/або ­даних ультразвукового дослід­жен­ня) є вкрай важливим. Початковий досвід амбулаторного в/в застосування діуретиків свідчить про користь підшкірної форми фуросеміду для домашнього лікування (Buckley et al., 2016; Buckley et al., 2020).

Посилення перорального лікування в амбулаторних умовах

В амбулаторних пацієнтів із хронічною СН та ознаками її погіршення, поси­лення пероральної діуретичної терапії перед­бачає:

• Початок застосування петльових діуретиків у тих пацієнтів, які раніше їх  не отримували.
• Збільшення загальної добової дози петльового діуретика порівняно з попередньою.
• Тимчасове додавання діуретиків з іншим механізмом дії, наприклад тіазидних діуретиків або метолазону.

Зокрема, тіазидоподібні діуретики, а саме мето­лазон, який застосовують у дозі від 2,5 до 5 мг, можуть бути корисними в пацієнтів із СН, що прогресує, та з резистентністю до лікування діуретиком за послідовної бло­кади нефронів або розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) <30 мл/хв/1,73 м².

Слід також зазначити, що ­дослід­жен­ня TRANSFORM-HF за участю пацієнтів, виписаних після госпіталізації з при­воду СН, не виявило суттєвої різниці щодо ­загальної смертності впродовж 12 міс. між застосуванням торасеміду та фуросеміду (Mentz et al., 2023).

Також, як зазначають дослідники, ­можна розглянути можливість заміни фуросеміду на буметанід або торасемід (Madelaire et al., 2020; Khan et al., 2021).

«Часті відвідувачі» з прогресуючою СН

За прогресуючої СН симптоми та ознаки застою зберігаються, попри високі дози пероральних петльових діуретиків та оптимальну медикаментозну терапію. Оче­видно, ці пацієнти часто та довго пере­бувають у лікарнях.

Таким пацієнтам, яких називають «частими відвідувачами», може бути рекомендоване в/в застосування діуретиків в амбулаторних умовах (денний стаціо­нар) або «лікарня на дому».

Для цієї групи пацієнтів ­запропоновано інтермітуюче лікування інотропними препаратами, а також розгляд їх як кандидатів для розширеної терапії. Дані досліджень підтверджують, що амбулаторні ­пацієнти з прогресуючою СН (із профілем 4‑7 за INTERMACS) можуть отримати більше користі внаслідок тривалої механічної підтримки кровообігу, ніж особи з кардіогенним шоком (INTERMACS1‑2) або інотропозалежні (INTERMACS3), оскільки це пов’язано з меншим ризиком ускладнень (Crespo-Leiro et al., 2018; Jorde et al., 2014; Boyle et al., 2011).

У дослід­жен­ні ROADMAP (­оцінювання ризику та порівняльна ефективність допоміжного пристрою лівого шлуночка [LVAD] і медикаментозного лікування) порівнювали дію допоміжного пристрою ЛШ HeartMate II LVAD з оптимальним медика­ментозним лікуванням в амбулаторних пацієнтів із функціональним класом IIIB/IV за NYHA, які мають показання для LVAD, але не залежать від внутрішньовенної інотропної терапії. Було встановлено, що застосування LVAD сприяло подовженню виживаності та поліпшенню стану здоров’я, але могло супроводжуватися вищим ризиком несприятливих подій і госпіталізації. Останні дані також вказують на менший ризик побічних ефектів у разі використання HeartMate III LVAD порівняно з HeartMate II, що може розширити показання для застосування LVAD (Crespo-Leiro et al., 2018; Gustafsson et al., 2017).

Стосовно трансплантації серця ­автори радять керуватись рекомендаціями з ліку­вання СН, оскільки вони містять важливі вказівки щодо найкращих підходів до розв’язання цієї проблеми (McDonagh et al., 2022).

Завдяки новим дослід­жен­ням і роз­витку лікувальних методів «часті відвіду­вачі» з прогресуючою СН отримують нові можливості для підвищення якості життя та подовження виживаності. Крім того, подальші дослід­жен­ня та поширення інно­ваційних підходів до лікування допоможуть забезпечити найкращі результати для цієї важливої групи пацієнтів.

Профілактика СН

Для зниження ризику госпіталізації та смерті від СН рекомендовано застосовувати такі препарати, як іАПФ, ІРАН, АМР, ББ та іНЗКТГ‑2 (McDonagh et al., 2022; Heidenreich et al., 2022). Ці препарати продемонстрували свою ефективність у зменшенні частоти госпіталізації та смертності серед пацієнтів із СН. ­Результати попередніх аналізів також свідчать про те, що РМТ є ефективною у профілактиці амбулаторних загострень СН, зокрема невідкладних візитів до лікаря для в/в введення діуретиків та підви­щення їх дози (Okumura et al.,2016; McMurray et al., 2019; Packer et al., 2021; Packer et al., 2021; Solomon et al., 2022).

У дослід­жен­ні PARADIGM-HF було підтверджено, що сакубітрил / валсартан має переваги порівняно з еналаприлом у зменшенні ризику госпіталізації та ­смерті від серцево-судинних причин (Okumura et al., 2016). Подібні результати було отримано в дослід­жен­ні PARAGON-HF, у якому ­взяли участь пацієнти із СН та ФВЛШ <50% (Vaduganathan et al., 2021).

Дослід­жен­ня PARAGLIDE-HF також вивчало застосування сакубітрилу / валсартану в пацієнтів після епізоду гострої СН, що додає нові дані до лікування цієї групи пацієнтів (Mentz et al., 2023).

Власне, дані іншого дослід­жен­ня, виконаного з використанням іНЗКТГ‑2 та карбоксимальтози заліза, демонструють пере­ваги цих препаратів щодо клінічних результатів і покращення якості життя паці­єнтів. Низка досліджень також підтверджують, що застосування іНЗКТГ‑2 має переваги, адитивні до таких інших засо­бів РМТ. Вони є значущими і в пацієнтів, рандомізованих під час госпіталізації з приводу СН або впродовж 30 днів ­після неї (Cunningham et al., 2022); Docherty et al., 2020); Packer et al., 2021; Verma et al., 2022; Voors et al., 2022).

Як і інші засоби РМТ, іНЗКТГ‑2 мають позитивний ефект відразу після початку застосування, що акцентує на важливості їх раннього призначення після погір­шення СН (Bedrouni et al., 2022; Krum et al.Ю 2003; Lam, 2020; Berg, 2021; Rao et al., 2021; Tomasoni et al., 2022).

Слід також звернути увагу на застосування карбоксимальтози заліза (III), рекомендованої для пацієнтів із ДЗ та ФВЛШ <50%. Вказаний препарат допомагає знизити ризик повторної госпіталізації, полегшити симптоми та поліпшити якість життя (McDonagh et al., 2022; Ponikowski et al., 2020; Jankowska et al., 2021).

Значущі результати продемонструвало також дослід­жен­ня VICTORIA (Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction), у якому ­взяли участь пацієнти із ФВЛШ <45%, кла­сами II‑IV за NYHA, підвищеними концентраціями натрійуретичного пептиду, загостренням СН (визначеною як госпіталізація з приводу СН упродовж 6 міс. до рандомізації або епізод декомпенсації з амбулаторним в/в застосуванням фуросеміду за 3 міс. до рандомізації) (Butler et al., 2022; Armstrong et al., 2020). Ці критерії забезпечили формування дослідницької групи дуже високого ризику з річною частотою подій первинної кінцевої точки, серцево-судинної смерті або госпіталізації через серцево-судинну хворобу, 37,8 проти 33,6 подій на 100 пацієнто-років у групі плацебо та верицигуату відповідно.

Отже, зниження відносного ризику первинної кінцевої точки на 10% (HR0,90; 95% ДІ 0,82‑0,98) відповідало абсолютному зниженню ризику на 3,7; подібно до результа­тів попередніх досліджень (Armstrong et al., 2020; Butler et al., 2020).

Вказане дослід­жен­ня підтвердило користь застосування верицигуату, який реко­мендовано додавати до основної тера­пії СН і згідно з рекомендаціями (рис. 2). Застосування верицигуату сприяло зни­женню ризику серцево-судинних подій, що дало підстави вважати його ефективним засобом лікування пацієнтів із СН.

Крім того, як зазначають дослідники, пацієнти, які беруть активну участь у програмі фізичної реабілітації, мають значно менший ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у майбутньому (Tomasoni et al., 2022; Nelson et al., 2022; Pandey et al., 2023).

Фізична реабілітація, зокрема програми фізичних вправ, спеціально розроблені для пацієнтів із СН, допомагають покращити функцію серця, збільшити фізичну витривалість та поліпшити загальну якість життя. За даними досліджень, фізична реабілітація є безпечним та ефективним методом лікування СН. Власне, фізична реабілітація за СН має великий потенціал для поліпшення якості життя пацієнтів та зменшення ризику подальших ускладнень. Отже, слід використовувати фізичну реабілітацію як компонент комплексного підходу до лікування СН разом із фармакотерапією та іншими рекомендованими заходами.

Майбутні перспективи лікування СН

Для кращого розуміння проблеми погіршення СН та його впливу на ресурси охорони здоров’я необхідні подальші епідеміологічні дані. Зокрема, з урахуванням збільшення кількості пацієнтів, які отримують амбулаторне лікування, нові ліки мають велике значення для покращення клінічного перебігу захворювання в цій популяції. Нині є нагальна по­треба в запобі­ганні або зменшенні частоти загост­рення СН, щоб поліпшити резуль­тати ­лікування цих пацієнтів і зменшити навантаження на сис­тему охорони здоров’я.

Для раннього діагностування застійних явищ і виявлення осіб із ризиком за­гострення СН використовують біо­маркери, візуалізаційні методи та пристрої. Втім, нині бракує переконливих доказів рандомізованих проспективних досліджень, які б ­підтверджували позитивний вплив цих методів.

Тож необхідні подальші дослід­жен­ня, щоб визначити дієві стратегії викорис­тання діуретиків щодо дозування, комбінацій і шляхів уведення. А також потрібно детально дослідити механізми, що спричиняють декомпенсацію СН.

Наразі є нові та ефективні методи лікування для профілактики або зменшення частоти загострень СН, тому важливо розробити стратегії впровад­жен­ня, щоб забезпе­чити їх ефективне використання.

Підготував Денис Соколовський

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.escardio.org

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (89) 2023 р.