Асцит, пов’язаний зі злоякісними новоутвореннями, у пацієнтів, що отримують паліативну допомогу: прогностичний факторний аналіз

Хоча асцит найчастіше спостерігається у пацієнтів із цирозом печінки та, як наслідок, портальною гіпертензією (приблизно 85% випадків), у 10% хворих асцит розвивається внаслідок онкологічної патології. Найпоширенішими злоякісними новоутвореннями, при яких виникає асцит, є рак товстої/прямої кишки, яєчника, молочної залози, легені, підшлункової залози, печінки та лімфома. У 2023 р. T. Kadono та співавт. презентували результати дослідження, в якому оцінювали асцит, пов’язаний зі злоякісними пухлинами (malignancy-related ascites – МА), як прогностичний фактор перебігу онкологічного захворювання.

МА становить близько 10% усіх випадків асциту і зазвичай спричинений перитонеальним карциноматозом, рідше – портальною гіпертензією внаслідок масивних метастазів у печінці, цирозом печінки при гепатоцелюлярній карциномі та злоякісною лімфомою [1, 2]. МА часто виникає на кінцевій стадії раку шлунково-кишкового тракту та яєчника і викликає різні симптоми, такі як набряк і біль у животі, нудота, анорексія, блювання та задишка [3]. Середня тривалість життя після встановлення діагнозу МА – від 1 до 4 місяців [4]. 

Хоча МА асоціюється з несприятливим прогнозом і погіршенням якості життя, прогностичні фактори у пацієнтів з МА вивчені недостатньо. Результати ретроспективного дослідження показали, що метастази в печінці та низький рівень сироваткового альбуміну є факторами поганого прогнозу у пацієнтів з МА, тоді як при раку яєчника така тенденція не була відзначена [2]. Дані інших досліджень свідчили, що наявність набряку й аденокарциноми передньої стінки кишечнику асоціювалася з гіршим прогнозом [5, 6]. На перебіг МА та, відповідно, прогностичні фактори може також впливати відповідь на протипухлинну терапію, зокрема хіміотерапію. За даними літератури на сьогодні жодне з попередніх досліджень не враховувало вплив хіміотерапії при прогностичному факторному аналізі.

Точне визначення прогнозу може допомогти у прийнятті рішень та покращити якість догляду за пацієнтами. Тому доцільним є проведення дослідження, в якому оцінювалися б прогностичні фактори у пацієнтів онкологічного профілю і МА, котрі перебувають в паліативних відділеннях, для точного прогнозування перебігу захворювання.

Методи

Дизайн

Це дослідження було апостеріорним аналізом Східноазійського спільного міжкультурного дослідження для з’ясування процесу вмирання (EASED) – міжнародного багатоцентрового проспективного когортного дослідження, у якому вивчали процес вмирання та догляд наприкінці життя у пацієнтів з поширеними формами раку, які були госпіталізовані до відділень інтенсивної терапії в Японії, Південній Кореї та на Тайвані [17]. У цьому аналізі були використані дані з 23 японських паліативних відділень.

Пацієнти з 23 закладів були включені в дослідження EASED з січня по грудень 2017 року. Основними критеріями відбору були вік ≥18 років, діагноз поширений рак та перша госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. Пацієнтів спостерігали до смерті, через 6 місяців після включення в дослідження або виписування з відділення інтенсивної терапії. 

Вимірювання

При госпіталізації збирали такі дані: стать, вік, метастази в печінці, ступінь перорального харчування, делірій, статус за шкалою Карновського (KPS), набряки, первинна локалізація раку та наявність асциту. Наявність асциту визначали за допомогою фізикального обстеження або візуалізаційних досліджень (наприклад, рентгенографії, комп’ютерної томографії чи ультразвукового дослідження). Пацієнти з асцитом були визначені як група МА. Ступінь перорального харчування класифікували як «нормальне», «помірно знижене» або «значно знижене». Якщо аналіз крові проводився в період від 1 тижня до госпіталізації та до 3 днів після неї, збирали такі дані: рівні сироваткового альбуміну, сироваткового креатиніну, С-реактивного білка (СРБ) і загального білірубіну. Лікарі оцінювали задишку, біль і втому при госпіталізації за допомогою Інтегрованої шкали результатів паліативної допомоги (IPOS) [18]. Кожен пункт був класифікований від 0 (найкращий) до 4 (найгірший).

Статистичний аналіз

Первинним результатом була загальна виживаність (ЗВ), яку визначали як час від моменту госпіталізації у відділення інтенсивної терапії до смерті або цензурували, якщо пацієнти були виписані живими. Пацієнти були розподілені відповідно до наявності або відсутності МА, і ЗВ порівнювали між двома групами за допомогою методу Каплана – Меєра та логрангового критерію. Аналіз підгруп проводили для виявлення пацієнтів, у яких МА особливо впливав на ЗВ. Для оцінювання прогностичного впливу первинного раку порівнювали ЗВ залежно від локалізації первинного раку у пацієнтів з МА за допомогою методу Каплана – Меєра та логрангового критерію. Крім того, прогностичні фактори для ЗВ були досліджені як вторинні результати з використанням багатофакторного аналізу за допомогою регресійних моделей Кокса. 

Факторами, включеними в аналіз підгруп і багатофакторний аналіз, були наявність або відсутність МА, стать, вік (медіана), метастази в печінці, ступінь перорального харчування (нормальне, помірно знижене або значно знижене), делірій, KPS (<40 або ≥40), набряки, первинна локалізація раку (шлунок, товста кишка, підшлункова залоза, яєчник, інша), рівень альбуміну (медіана), креатиніну (<1,5 або ≥1,5), СРБ (медіана), загального білірубіну (<4,0 або ≥4,0) і бали за шкалою IPOS для задишки, болю та втоми (0-1 або 2-4). 

Результати

Характеристики пацієнтів

З 1971 пацієнта, які відповідали критеріям включення, 75 були виключені, оскільки вони мали бути виписані протягом тижня (n=42), були втрачені для подальшого спостереження (n=30) або вони чи їхні сім’ї відмовилися від участі в дослідженні (n=3). Загалом до аналізу були включені дані 1896 пацієнтів, з них 1328 (70,0%) осіб не мали МА і 568 (30,0%) мали МА на момент госпіталізації.

Початкові характеристики всіх пацієнтів, а також пацієнтів з МА та без нього наведені в таблиці 1. Рак шлунково-кишкового тракту мали 443 (23,4%) пацієнти, підшлункової залози – 202 (10,7%) і рак гепатобіліарної системи – 161 (8,5%) пацієнт. Загалом рак шлунково-кишкового тракту та гепатобіліарної системи мали 42,5% пацієнтів. Порівняно з пацієнтами без МА пацієнти з МА були молодші, частіше були жіночої статі, мали метастази в печінці та набряки, а також знижений ступінь перорального харчування, нижчий рівень альбуміну, гірші показники функції печінки та нирок, кращі показники задишки за шкалою IPOS та гірші показники втоми за шкалою IPOS. Крім того, рак шлунково-кишкового тракту та яєчника частіше зустрічався у пацієнтів з МА, ніж у пацієнтів без нього.

Виживаність

Пацієнти з МА мали значно коротшу ЗВ, ніж пацієнти без МА (медіана 14 проти 22 днів відповідно; відношення ризиків – ВР – 1,55; 95% довірчий інтервал – ДІ – 1,39-1,72; р<0,001; рис.). При аналізі підгруп МА негативно впливав на ЗВ у всіх підгрупах, окрім підгрупи осіб з раком яєчника та підгрупи із задишкою за шкалою IPOS 2-4 бали.

У пацієнтів з МА ЗВ не відрізнялася між первинними локалізаціями раку: медіана ЗВ складала 15 (95% ДІ 13-21) днів для раку шлунка, 16 (95% ДІ 14-20) днів для раку товстої кишки, 15 (95% ДІ 10-18) днів для раку підшлункової залози і 14 (95% ДІ 11-24) днів для раку яєчника (p=0,205).

Прогностичні фактори 

Загалом 476 пацієнтів були виключені з багатофакторного аналізу через відсутність відповідних показників. Багатофакторний аналіз 1420 пацієнтів показав, що МА є фактором поганого прогнозу (коефіцієнт ризику – КР – 1,30; 95% ДІ 1,13-1,50; р<0,01; табл. 2). Крім того, багатофакторний аналіз для вивчення прогностичних факторів у пацієнтів з МА показав, що метастази в печінці (КР 1,48; 95% ДІ 1,30-1,68; р<0,01), помірно знижене пероральне харчування (КР 1,35; 95% ДІ 1,14-1,59; р<0,01), значно знижене пероральне харчування (КР 1,35; 95% ДІ 1,14-1,59; р<0,01), делірій (КР 1,33; 95% ДІ 1,15-1,54; р<0,01), набряки (КР 1,28; 95% ДІ 1,14-1,45; p<0,01), рак шлунка (КР 1,36; 95% ДІ 1,13-1,64; p<0,01), креатинін ≥1,5 (КР 1,45; 95% ДІ 1,22-1,72; p<0,01), СРБ ≥5,2 (КР 1,35; 95% ДІ 1,20-1,53; p<0,01), загальний білірубін ≥4,0 (КР 1,48; 95% ДІ 1,22-1,81); p<0,01), задишка за шкалою IPOS 2-4 бали (КР 1,74; 95% ДІ 1,51-2,01; p<0,01) та втома 2-4 бали за шкалою IPOS (КР 1,21; 95% ДІ 1,07-1,36; p<0,01) були значущими факторами несприятливого прогнозу у пацієнтів з МА. З іншого боку, жіноча стать (КР 0,86; 95% ДІ 0,76-0,97; р=0,01), KPS ≥40 (КР 0,63; 95% ДІ 0,55-0,73; p<0,01), альбумін ≥2,4 (КР 0,84; 95% ДІ 0,74-0,96; р<0,01) та рак товстої кишки (КР 0,82; 95% ДІ 0,69-0,98; p=0,03) були значущими факторами сприятливого прогнозу. 

Результати цього дослідження продемонстрували, що МА чинить негативний вплив на виживаність у невиліковно хворих на рак.

Список літератури знаходиться в редакції.

Реферативний огляд Kadono T., Ishiki H., Yokomichi N. et al. Malignancy-related ascites in palliative care units: prognostic factor analysis. BMJ Support Palliat Care. 2023 Apr 20: spcare-2023-004286. Doi: 10.1136/spcare-2023-004286.

Підготувала Анна Хиць

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 4 (83) 2023 р.