Міжнародна школа онкогематології з професором Іриною Крячок «Діагностика хронічної лімфоцитарної лейкемії»

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) є одним з найпоширеніших типів лейкемії у дорослих пацієнтів. Вона належить до групи хронічних лімфопроліферативних захворювань, характеризується акумуляцією зрілих лімфоцитів у крові, кістковому мозку та лімфатичних органах. ХЛЛ може мати безсимптомний перебіг, але з часом прогресувати та супроводжуватися низкою ускладнень. Під час конференції «Міжнародна школа онкогематології з професором Іриною Крячок» провідні експерти галузі висвітлили сучасні стратегії ведення пацієнтів із ХЛЛ. 

Про важливі аспекти обстеження та лікування пацієнтів з ХЛЛ в Україні розповіла доктор медичних наук, професор, завідувачка науково-дослідного відділення хіміотерапії гемобластозів та ад’ювантних методів лікування ДНП «Національний інститут раку» (м. Київ) Ірина Анатоліївна Крячок. 

– ХЛЛ є найпоширенішим типом лейкемії у дорослих. Ця хвороба не тільки має серйозні наслідки для здоров’я пацієнтів, але також є значною соціальною проблемою. Хоча ХЛЛ залишається невиліковним захворюванням, завдяки успіхам сучасної медицини з року в рік показники виживаності хворих покращуються. ХЛЛ може бути пов’язана з певними генетичними аномаліями, такими як мутації гена важких ланцюгів імуноглобуліну (IGHV), TP53 або делеція 17-ї хромосоми (Del(17p)), наявність яких може впливати на прогноз і лікування. За сучасними даними, ХЛЛ складає 30% від загальної структури лейкемій за генетичними аномаліями, мутацію TP53 або Del(17p) виявляють приблизно в 7% випадків, середній вік хворих становить 64 роки. 

Діагностика ХЛЛ ґрунтується на результатах аналізу крові, вивчені морфології клітин та імунофенотипуванні. Ключовим показником є абсолютний лімфоцитоз, який визначається як наявність ≥5000 В-лімфоцитів/мкл у периферичній крові пацієнта протягом ≥3 міс. Типовою морфологією клітини при ХЛЛ є накопичення зрілих лімфоцитів із великими щільними ядрами без ядерець, частково агрегованим хроматином і вузькими межами цитоплазми. Морфологічно типові клітини ХЛЛ також можуть бути представлені більшими, атиповими клітинами, а також пролімфоцитами. Якщо пролімфоцити становлять ≥55%, це вказує на наявність пролімфоцитарної лейкемії, але не є остаточною підставою для діагностики лімфоцитарної лейкемії; кількість пролімфоцитів ≥10% пов’язана з агресивнішим перебігом ХЛЛ. Обов’язковою умовою діагностики є проведення імунофенотипування. Цей аналіз виявляє специфічні білки на клітинній поверхні, наприклад, CD5, CD19, CD20 та CD23. Хромосомні альтерації при ХЛЛ можуть бути визначені за допомогою методу флуоресцентної гібридизації in situ (FISH), який дозволяє виявляти зміни в генетичній структурі хромосом, зокрема делеції, транслокації й ампліфікації у клітинах ХЛЛ. 

Мутаційний статус впливає на прогноз і загальну виживаність (ЗВ) пацієнтів з ХЛЛ. Розпізнавання специфічних генетичних мутацій сприяє визначенню ризику прогресування захворювання, відповіді на лікування та прогнозу щодо виживаності. При нормальній цитогенетиці прогнозована ЗВ пацієнта з ХЛЛ складає близько 10 років, тоді як наявність будь-якої генетичної аномалії ці показники значно змінює. Наприклад, медіана ЗВ у пацієнтів із раніше не лікованою ХЛЛ при Del(17p) складає до 3,0 року (95% довірчий інтервал – ДІ – 2,3-3,1), TP53 – 4,8 року (95% ДІ 3,8-5,5), Del(11р) – 6,0 року (95% ДІ 5,6-6,6) та IGHV – 6,4 року (95% ДІ 6,3-6,9). Саме тому мутаційний статус слід визначати обов’язково, оскільки ця інформація є корисною для стратифікації ризику та вибору оптимальної стратегії лікування. 

Нещодавно наказом № 1635 від 09.09.2022 р. МОЗ України затвердило Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Хронічний лімфоцитарний лейкоз», що є оновленою версією стандартів 2016 р. Деякі нововведення в цьому протоколі стосуються, зокрема, і діагностики захворювання, а саме – необхідності тестування на виявлення Del(17p) перед початком кожної лінії лікування, бо від отриманих результатів залежить вибір стратегії терапії. 

Перебіг ХЛЛ також має свої особливості, характер перебігу захворювання у кожного пацієнта різний: від безсимптомного у дітей до симптомного та рецидивуючого. Умовно всіх пацієнтів з ХЛЛ залежно від перебігу можна розподілити на три категорії: із м’яким перебігом захворювання, які не потребують лікування протягом років, з індолентним перебігом, який згодом може стати агресивним із рефрактерністю до лікування; з агресивним перебігом, що потребує негайного лікування. При цьому на перебіг захворювання також впливають супутні фактори пацієнта: вік, коморбідна патологія, біологічні чинники та трансформація в синдром Ріхтера.

Важливим моментом ведення хворих на ХЛЛ є визначення часу початку терапії. Згідно з рекомендаціями Міжнародної робочої групи з вивчення хронічної лімфоцитарної лейкемії (iwCLL, 2019), показанням до початку терапії є активні симптоми захворювання, які включають: інтоксикацію, цитопенії (не аутоімунні), лімфаденопатію, сплено- та гепатомегалію, час подвоєння кількості лімфоцитів <6 міс (тільки для пацієнтів ≥30 000 лімфоцитів/мкл) та наявність аутоімунної анемії та/або тромбоцитопенії, що погано піддається звичайній терапії. За рекомендаціями Національної онкологічної мережі США (NCCN, 2023), показаннями до проведення терапії при ХЛЛ є наявність виражених симптомів хвороби, а саме втоми, нічної пітливість, втрати маси тіла, лихоманки без інфекції, порушення функції органів і систем, збільшення лімфатичних вузлів (≥10 см), прогресуючої анемії та тромбоцитопенії і рефрактерної до кортикостероїдів аутоімунної цитопенії.

Важливим аспектом є й визначення мети терапії. Загальновідомо, що ефективність лікування може залежати від багатьох факторів, таких як вік пацієнта, його фізичний стан і наявність супутніх захворювань. Необхідно оцінювати кожен з цих показників, і, враховуючи їх, призначати індивідуально підібрану терапію. Для пацієнтів похилого віку або зі значною коморбідною патологією метою терапії є досягнення глибокої ремісії. Слід зазначити, що більшість пацієнтів із ХЛЛ мають супутні захворювання. За даними клінічної практики, 89% пацієнтів із встановленим діагнозом ХЛЛ мають одну або більше супутню патологію. Це ускладнює лікування і призводить до збільшення пов’язаної з ним смертності. Ще одним проблемним моментом ведення пацієнтів із ХЛЛ є токсичність призначеної терапії. Так, від 14 до 23% пацієнтів, які приймають ібрутиніб, припиняють лікування через розвиток побічних явищ.

Враховуючи всі вищезазначені проблеми терапії ХЛЛ, дуже важливим є підбір ефективного лікування. Особливо це стосується пацієнтів зі значною коморбідною патологією, яка може впливати на вибір стратегії та переносимості призначеної терапії. Результати попередніх досліджень засвідчили, що похилий вік і незадовільний стан здоров’я пов’язані з гіршою переносимістю лікування, зокрема з більш вираженими токсичними ефектами. Тому пацієнти з ХЛЛ і супутніми захворюваннями можуть не відповідати критеріям застосування інтенсивних схем лікування, спрямованих на досягнення невиявленої мінімальної залишкової хвороби.

Сьогодні з метою оцінювання прогнозу захворювання використовують різні системи стадіювання. Так, для стадіювання ХЛЛ загальноприйнятими є критерії K.R. Rai (2003) та J. Binet (1998). Ці системи також мають значення у прогнозуванні виживаності пацієнтів. Окрім того, вивчаються різні прогностичні фактори, які можуть впливати на перебіг хвороби. Розроблено Міжнародний прогностичний індекс (CLL-IPI), що включає такі фактори, як вік, клінічна стадія, хромосомні або генетичні аномалії та ін. Цей індекс дозволяє розподіляти пацієнтів на групи низького, середнього, високого та дуже високого ризику.

Украй важливим для оцінювання прогнозу ХЛЛ також є дослідження молекулярного профілю, що включає визначення статусу IGHV, Del(17p), TP53 та Del(11p). Накопичення мутацій у клітинах ХЛЛ сприяє прогресуванню захворювання та формуванню рефрактерних клонів. У деяких випадках це може призвести до підвищення агресивності хвороби, наприклад, трансформації у синдром Ріхтера. Останній визначається як прогресування ХЛЛ в агресивну форму, відому як дифузна великоклітинна лімфома (ДВКЛ), яка характеризується швидким ростом. Синдром Ріхтера відзначають приблизно у 2-10% пацієнтів з ХЛЛ. Він може розвиватися в будь-якій стадії ХЛЛ, але частіше в пізніх стадіях захворювання. Трансформація ХЛЛ у ДВКЛ супроводжується змінами в клітинній структурі та генетичних аномаліях. Розвиток синдрому Ріхтера слід запідозрити у пацієнта з ХЛЛ за наявності таких симптомів: швидке погіршення клінічного стану, поява виражених симптомів (нічна пітливість, зменшення маси тіла, лихоманка) та екстранодулярні ураження (шлунок, яєчка, очі, легені та ін.). Трансформація в синдром Ріхтера частіше спостерігається у разі ДВКЛ, але може також відбуватися при інших варіантах лімфоми, наприклад, при лімфомі Ходжкіна. Прогноз для пацієнтів із синдромом Ріхтера дуже поганий, і виживаність у середньому становить близько 1 року.

Історія лікування ХЛЛ починає свій відлік з 1950-х рр., коли був зроблений перший прорив у лікуванні завдяки хлорамбуцилу. Пізніше, у 1980-х рр., впроваджено флударабін, що внесло ще більше революційних змін у можливості терапії ХЛЛ. Наступні великі кроки були пов’язані з появою моноклональних антитіл та їх комбінацією з циклофосфамідом.Така комбінована терапія дозволяла досягти близько 40% випадків повної ремісії та до 90% відповіді на терапію у молодих пацієнтів з ХЛЛ. Із року в рік можливості лікування ХЛЛ покращувалися, що відображалося на показниках ЗВ. Але найбільший прорив у лікуванні ХЛЛ стався після розроблення таргетних препаратів, зокрема інгібіторів тирозинкінази Брутона (Bruton tyrosine kinase – BTKі), інгібіторів фосфоінозитид-3-кінази (phosphoinositide 3’-kinase – PI3Kі) та інгібіторів антиапоптозного білка В-клітинної лімфоми (anti-apoptotic B-cell lymphoma 2 protein – іBCL-2). В Україні наразі доступні два класи цих препаратів: BTKі та іBCL-2. 

Відповідно до сучасних рекомендацій Європейського товариства медичної онкології, симптоматична терапія ХЛЛ базується, по-перше, на мутаційному профілі пацієнта, а саме наявності/відсутності вищезгаданих мутацій, та, по-друге, на стані здоров’я пацієнта. За цими двома факторами відбувається підбір терапії ХЛЛ. На таких рекомендаціях заснований також національний протокол щодо ведення пацієнтів з ХЛЛ. Згідно з цими рекомендаціями, імунохіміотерапія має обмежене застосування та показана лише деяким групам хворих, наприклад, пацієнтам з відсутністю мутацій IGHV, Del(17p), TP53 та Del(11p) або пацієнтам з мутацією IGHV і задовільним станом здоров’я. У решті випадків можуть бути застосовані інші схеми терапії, наприклад комбінація хлорамбуцилу з моноклональними антитілами.

Про особливості диференційної діагностики ХЛЛ поінформувала керівниця сектора онкогематології Медичної лабораторії «Діла» Валерія Валеріївна Конашенкова.

– Сьогодні діагностика ХЛЛ поєднує декілька дисциплін, починаючи від базової характеристики морфології до імунофенотипування та молекулярної генетики. Зазвичай діагноз ХЛЛ базується на цитометричних і морфологічних критеріях. Так, використання проточної цитометрії вже стало рутинним і виконується практично усіма лабораторіями, де є відповідне устаткування. Алгоритм діагностики є простим і не потребує великої кількості реагентів для підтвердження наявності клітин з імунофенотипом, характерним для ХЛЛ. Проте хоча фенотипування лімфоцитів є добре відомим і стандартним класичним підходом, існують деякі «підводні камені», що можуть ускладнити діагностику ХЛЛ. 

За сучасними рекомендаціями, на діагностичне дослідження ХЛЛ направляють пацієнтів на підставі клінічної гіпотези та, можливо, попередніх аналізів, наприклад, у разі виявлення лімфоцитозу. Перше завдання діагностики ХЛЛ – визначити, є лімфоцитоз реактивним поліклональним чи моноклональним пухлинним процесом. Гіпотеза клінциста та результати попередніх аналізів, такі як виявлення лімфоцитозу, можуть сприяти направленню пацієнта на діагностичне дослідження ХЛЛ. Як сказано в сучасних настановах, морфологічне дослідження є обов’язковим першим етапом діагностики будь-якого захворювання, і ХЛЛ не є винятком. Тобто саме морфологічна діагностика є фундаментом, на якому базуватиметься весь подальший аналіз. 

При оцінці препарату морфолог робить певні висновки про однорідність, розмір, ядро, цитоплазми мікрооточення клітин. Саме ці морфологічні ознаки, які бачить морфолог, необхідно в цитометричному дослідженні опосередковано підтвердити та зафіксувати. Ще одним важливим моментом є не тільки оцінювання розміру, а й монотипності популяції – важливий критерій, який передбачає визначення клональності ланцюгів імуноглобулінів. Останній фактор є принциповим моментом у діагностиці ХЛЛ, оскільки загальновідомо, що при реактивному процесі наявна суміш В-клітин, які будуть експресувати і κ-, і λ-ланцюги імуноглобулінів. У разі пухлинного процесу морфологічна картина представлена моноклональними клітинами, тобто всі пухлинні клітини є дочірніми від однієї трансформованої злоякісної клітини. 

Отже, визначення клональності методом проточної цитометрії є першим найдешевшим і найшвидшим методом підтвердження ХЛЛ, проте бувають винятки. Так, наприклад, деякі моноклональні В-клітини приховані в масі поліклональних В-клітин. У цьому випадку клітини можуть здаватися поліклональними, з невеликим спотворенням співвідношення легких ланцюгів. Тому ті медичні лабораторії, які проводять фарбування імуноглобулінів в окремі пробірки, можуть отримати хибні результати. Окрім того, важливо пам’ятати, що однією з ключових особливостей ХЛЛ є дуже слабка експресія імуноглобулінів, можливі наявність подвійно позитивних В-клітин за κ- і λ-ланцюгами імуноглобулінів, а також співіснування двох різних форм лімфопроліферативних захворювань в одного пацієнта, що також ускладнює діагностику ХЛЛ. Тобто буває нестандартний фенотип, який сьогодні виділяють як аномальну ХЛЛ. 

Нині до атипових належать варіанти ХЛЛ із відсутністю чи слабкою експресією основних антигенів CD5, CD23 або, навпаки, з позитивною експресією CD79b чи яскравою експресією CD20. Важливо зазначити, що наразі атипові ХЛЛ є в класифікації, що також значно ускладнює діагностику. Звичайно, дослідники робили спроби впровадити механізми виділення атипових форм ХЛЛ, вони включали застосування шкал, критеріїв та маркерів. У 2019 р. Європейська ініціатива з хронічної лейкоцитарної лейкемії (ERIC) разом із Європейським товариством доклінічного аналізу (ESCCA) розробили проєкт щодо відтворюваної діагностики ХЛЛ за допомогою проточної цитометрії. У документі зазначена стандартизована панель для дослідження B-клітинних лімфопроліферативних захворювань (B-CLPD), призначена для діагностики злоякісних новоутворень зрілих В-клітин. І хоча панель B-CLPD полегшує діагностику атипової ХЛЛ, проблема ведення, зокрема діагностики атипових форм, залишається актуальною для онкогематології та потребує використання додаткових методів. 

Керівник Центру гематології, хіміотерапії гемобластозів та трансплантації кісткового мозку КЛ «Феофанія» ДУС, професор кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Клименко у своїй доповіді сфокусував увагу на несприятливих факторах перебігу ХЛЛ, а також алгоритмах генетичної діагностики.

– Основні предиктори перебігу ХЛЛ можуть бути визначені за допомогою різних методів дослідження, включаючи FISH, вивчення TP53 та IGHV-статусу, результати яких відіграють важливу роль у встановленні характеристик ХЛЛ і виборі оптимальної стратегії лікування. Частота генетичних аномалій у пацієнтів з ХЛЛ є високою. За сучасними даними, однією з найбільш несприятливих генетичних аномалій є Del(17p). Вона впливає на ген TP53, що відіграє важливу роль у розвитку хвороби та виживаності пацієнтів. Частота Del(17p) у хворих складає приблизно 4,0-8,5%. Іншою несприятливою генетичною аномалією є Del(11p), яка впливає на ген IGHV. Ця аномалія спостерігається у близько 20% випадків ХЛЛ і може використовуватися для прогнозування перебігу хвороби та вибору оптимальної терапії. Варто зазначити, що генетичні аномалії можуть виявлятися за допомогою різних методів дослідження, а їх поширеність у первинних пацієнтів з ХЛЛ становить приблизно 80%. У певних випадках можливе поєднання кількох генетичних аномалій, що потребує додаткових досліджень для визначення прогнозу та підходу до лікування.

Сьогодні відома велика кількість генетичних аномалій, характерних для ХЛЛ, які можна використовувати як прогностичні біомаркери. Вони включають TP53, Del(11p), Del(17p), трисомію 12-ї хромосоми, NOTCH1, IGHV та ін. При веденні пацієнтів важливо враховувати, що прогностичні фактори – не те саме, що предиктивні біомаркери. Наприклад, прогностичні біомаркери не впливають на вибір лікування і не можуть бути використані в прогностичних індексах, а предиктивні біомаркери впливають на вибір лікування. Наразі виділяють три предиктивні біомаркери: мутації IGHV, TP53 та Del(17p), саме їх наявність визначає стратегію подальшого ведення пацієнта. Мутація гена NOTCH1 теж є одним з відомих предикторів, проте поки цей біомаркер не включено до сучасних терапевтичних алгоритмів.

Ефективність лікування пацієнтів з ХЛЛ критично залежить від статусу цитогенетичних аномалій. У перші 12 міс близько 50% первинних пацієнтів з ХЛЛ та Del(17p) матимуть прогресування захворювання. У дослідженні продемонстровано, що ЗВ і виживаність без прогресування для пацієнтів з Del(17p) і мутацією TP53 за відсутності Del(17p) були однаковими. 

Наявність цитогенетичних аномалій є предиктивним біомаркером, який не лише визначає прогноз хвороби, а й корисний при виборі стратегії терапії пацієнта з ХЛЛ. Так, наявність мутованого IGHV-статусу є ознакою сприятливого прогнозу захворювання, тоді як при наявності Del(17p) необхідно очікувати погану відповідь на хіміотерапію та кращу відповідь на застосування PI3Kі, BTKі та іBCL-2. Відповідно до міжнародних рекомендацій, перед початком першої лінії терапії слід провести дослідження на генетичні аномалії. Для кожної з генетичних аномалій рекомендовані методи діагностики. Так, наприклад, для визначення Del(17p) і Del(11p) рекомендованим методом є FISH; з метою виявлення TP53 або IGHV виконують секвенування нового покоління. 

З доповіддю «Unmet needs у веденні пацієнтів з цитогенетичними аномаліями» виступила провідний науковий співробітник науково-дослідного відділення хіміотерапії гемобластозів ДНП «Національний інститут раку» (м. Київ), кандидат медичних наук Ірина Борисівна Титоренко.

– Протягом років стратегія терапії пацієнтів із ХЛЛ зазнала істотних змін. І якщо у розвинених країнах пацієнти мають доступ до найновітніших препаратів, то в Україні найпоширеніші схеми лікування залишаються застарілими та включають застосування таких комбінацій, як флударабін з ритуксимабом або бендамустин з ритуксимабом. Звичайно, використання застарілих схем терапії ХЛЛ зумовлює обмеження її ефективності. Тому вкрай важливо впроваджувати нові сучасні схеми лікування ХЛЛ у нашій країні.

Особливо критично це для пацієнтів з негативним прогнозом. Результати сучасних досліджень свідчать, що лікування за стандартними схемами (флударабін з ритуксимабом) у цій групі пацієнтів незадовільні. Так, виживаність без прогресування при застосуванні стандартної схеми у пацієнтів з мутацією TP53 складає 15,4 міс. Навіть порівняно з загальною популяцією хворих на ХЛЛ група з негативним прогнозом має значно гірші результати. 

Згідно з рекомендаціями NCCN (2023), для терапії пацієнтів з цитогенетичними аномаліями Del(17p)/TP53 рекомендовано застосовувати таргетні препарати. Ці ж рекомендації відображені і в українському протоколі щодо лікування ХЛЛ. Застосування таргетних препаратів може змінити перспективи лікування для цієї групи пацієнтів і покращити їх результати. 

Підсумовуючи, можна констатувати, що зараз доступні різні опції лікування ХЛЛ, тому підходи до терапії мають бути персоналізовані та обиратися з урахуванням тривалості лікування, введення препарату, доказової бази, токсичності терапії.

Підготувала Анна Хиць

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 4 (83) 2023 р.