Лікування захворювань печінки під час вагітності

Клінічні рекомендації EASL

Захворювання печінки під час вагітності включають як гестаційну дисфункцію, так і гострі та хронічні печінкові розлади, що виникають випадково під час вагітності. Незалежно від того, асоційована вона з вагітністю чи вже існувала раніше, патологія печінки під час вагітності пов’язана зі значним ризиком захворюваності та смертності матері й плода. З огляду на це Європейська асоціація з вивчення захворювань печінки (EASL) залучила групу експертів для розробки клінічних рекомендацій, заснованих на найкращих наявних доказах, щодо менеджменту захворювань печінки під час вагітності для гепатологів, гастроентерологів, акушерів-гінекологів, терапевтів та інших медичних працівників, які надають допомогу цій категорії пацієнтів.

Серед жінок репродуктивного віку стрімко зростає кількість уже існуючих захворювань печінки. За даними Національного обстеження здоров’я та харчування США, поширеність хронічних захворювань печінки (ХЗП) серед жінок віком від 15 до 39 років зросла з 10,4% у 1988-1994 рр. до 24,9% у 2007-2012 рр. [1]. Як наслідок, все більше жінок з існуючими захворюваннями печінки розглядають можливість завагітніти. Для досягнення найкращих результатів такі жінки повинні мати можливість отримати консультування на прегравідарному етапі, щоб оптимізувати стан свого здоров’я та пролікувати захворювання до настання вагітності, а також отримати інформацію про вплив вагітності на їхнє захворювання та потенційні ризики для вагітності, пов’язані із патологією печінки. Багато препаратів, що застосовуються для лікування ХЗП, безпечні під час вагітності. Їх не слід раптово відміняти, оскільки це може спричинити клінічне погіршення. Однак деякі з них потребують відміни або заміни, тому це слід обговорити заздалегідь до настання вагітності.

Гестаційні розлади печінки, які вражають 3% вагітних,  включають прееклампсію та HELLP-синдром (гемоліз, підвищений рівень печінкових ферментів, низький рівень тромбоцитів), гостру жирову дистрофію печінки вагітних, гіперемезис вагітних і внутрішньопечінковий холестаз вагітних. Ці розлади потребують негайного обстеження і лікування з метою зменшення захворюваності та смертності як матері, так і плода.

При діагностуванні захворювань печінки у вагітних жінок слід пам’ятати про нормальні фізіологічні та гормональні зміни, пов’язані з гестацією, які можуть імітувати ті, що спостерігаються у жінок із ХЗП. Гіпердинамічний кровообіг є поширеним явищем під час вагітності через збільшення серцевого викиду та об’єму циркулюючої крові, що супроводжується зниженням периферичного опору судин. Таким чином, фізикальне обстеження може виявити ознаки гіпердинамічного кровообігу, а також клінічні ознаки, які зазвичай асоціюються із захворюваннями печінки, наприклад, долонну еритему та павутиноподібні невуси (ймовірно, посилені через гіперестрогенний стан під час вагітності). Біохімічні та гематологічні показники сироватки крові також можуть змінюватися під час вагітності. Обстеження, що включають візуалізаційне, ультразвукове дослідження, магнітно-резонансну холангіопанкреатографію, ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію, езофагогастродуоденоскопію та біопсію печінки, можна проводити під час вагітності, якщо вважається, що користь від них переважає ризик.

Наявні до вагітності захворювання печінки

Раніше діагностована холестатична хвороба печінки

Жінкам із діагностованими до вагітності холестатичними захворюваннями слід повідомити, що під час гестації приблизно у 50% випадків у них може погіршитися або з’явитися свербіж, проте здебільшого функція печінки залишатиметься стабільною. Разом із тим до 70% жінок мають післяпологове погіршення сироваткових печінкових тестів. Пацієнток також слід проінформувати про те, що при первинному біліарному холангіті (ПБХ) і первинному склерозуючому холангіті (ПСХ) частіше відбуваються передчасні пологи, а також знижується рівень живонароджуваності (рівень доказовості, РД, – 3, сила рекомендації, СР, – сильна).

У 50% вагітних із погіршенням або появою свербежу слід провести повторне вимірювання загального рівня жовчних кислот у сироватці крові, оскільки його підвищення асоціюється зі скороченням терміну вагітності при вже існуючих холестатичних розладах печінки (РД 5, СР сильна).

Клінічні рекомендації щодо лікування:

• прийом урсодезоксихолевої кислоти слід продовжувати під час вагітності при ПБХ (і ПСХ, якщо лікується), оскільки вона безпечна під час вагітності і грудного вигодовування (РД 4, СР сильна);
• застосування обетихолевої кислоти на даний час не рекомендовано під час вагітності та у період лактації у жінок із ПБХ і ПСХ через відсутність даних щодо її безпечності, натомість як фібрати можна призначати після І триместру, якщо клінічні фахівці вважають, що користь переважає ризики (РД 5, СР відкрита);
• дефіцит вітаміну К, пов’язаний із холестазом і/або застосуванням аніонообмінних смол чи рифампіцину, слід коригувати (РД 5, СР сильна);
• для жінок, у яких свербіж з’явився вперше або погіршується, рекомендовані схеми лікування включають рифампіцин (300-600 мг/добу) і аніонообмінні смоли (холестирамін 4-8 г/добу або колестипол 5-10 г/добу), причому останні приймають щонайменше через 4 год після урсодезоксихолевої кислоти (РД 4, СР слабка).

Візуалізаційні дослідження за допомогою ультразвукової діагностики або магнітно-резонансної холангіопанкреатографії рекомендовані при ПСХ, коли погіршується холестаз, щоб виключити обструкцію жовчними каменями або прогресування стриктур до високого ступеня звуження, доступних для ендоскопічної балонної дилатації (РД 4, СР сильна).

Медикаментозно-індуковане захворювання печінки

Ретельний анамнез попереднього або поточного вживання рецептурних і безрецептурних лікарських засобів  рослинних препаратів необхідний у будь-якому випадку незрозумілого підвищення рівня печінкових проб у сироватці крові (РД 5, СР сильна).

Алкогольна хвороба печінки

Вагітні мають проходити скринінг на вживання алкоголю і за необхідності бути направлені на лікування (РД 4, СР сильна). Жінкам із алкогольною хворобою печінки рекомендовано відкласти зачаття до повної відмови від вживання алкоголю (РД 4, СР сильна).

Вибір медикаментів для лікування розладів, пов’язаних із вживанням алкоголю під час вагітності, має бути індивідуальним; слід уникати дисульфіраму, а розгляд інших препаратів, наприклад налтрексону та акампросату, має включати ретельне зважування ризиків вживання алкоголю порівняно з ризиками медикаментозного впливу (РД 5, СР відкрита).

Пухлини печінки

Вагітність не збільшує ризик ускладнень, пов’язаних із пухлиною, у жінок із гепатоцелюлярними аденомами діаметром <5 см. Тому додаткові втручання не рекомендовані. Однак деякі пухлини можуть збільшуватися в розмірах. У таких випадках показана ультразвукова діагностика (РД 1, СР сильна). Жінки із гепатоцелюлярною аденомою діаметром >5 см, які планують вагітність, повинні, за можливості, пройти лікування до вагітності, оскільки ці пухлини пов’язані з підвищеним ризиком зростання і виникнення кровотеч (РД 2, СР сильна).

Гемангіома

Жінок із гемангіомами (навіть великими за розмірами) слід поінформувати про те, що ці пухлини не перешкоджають вагітності (РД 4, СР сильна). Візуалізаційне дослідження рекомендоване під час кожного триместру вагітності для моніторингу розміру гемангіоми в осіб із високим ризиком її розриву (велика або екзофітна; РД 4, СР сильна).

Вогнищева вузлова гіперплазія

Жінкам із вогнищевою вузловою гіперплазією слід повідомити, що вагітність не протипоказана, а вагінальні пологи не пов’язані з підвищеним ризиком (РД 4, СР сильна). Візуалізаційне дослідження зазвичай не рекомендоване для моніторингу вогнищевої вузлової гіперплазії під час вагітності (РД 4, СР відкрита).

Гепатоцелюлярна карцинома

Слід проводити ультразвукове спостереження для виявлення гепатоцелюлярної карциноми у пацієнтів із цирозом печінки (РД 4, СР сильна). Для виявлення вогнищевих уражень у вагітних, які належать до групи ризику рецидивуючої гепатоцелюлярної карциноми, потрібно проводити ретельне спостереження за допомогою ультразвукового дослідження органів черевної порожнини або магнітно-резонансної томографії у кожному триместрі вагітності (РД 4, СР сильна).

У жінок із гепатоцелюлярною карциномою лікування за допомогою хірургічного втручання, радіочастотної абляції або іншої потенційно ефективної терапевтичної методики має бути індивідуалізоване відповідно до терміну вагітності, локалізації та розміру пухлини (РД 4, СР сильна). Жінки з гепатоцелюлярною карциномою мають бути проінформовані про те, що спонтанні й індуковані вагінальні пологи їм не протипоказані (РД 4, СР сильна).

Холангіокарцинома

Жінки з холангіокарциномою під час вагітності повинні пройти індивідуалізоване обстеження мультидисциплінарною командою, яка розгляне діагностичні й терапевтичні стратегії, засновані на симптомах і прогнозі (РД 4, СР сильна).

Метастатичні ураження печінки

Вагітним пацієнткам із позапечінковим раком із метастазами в печінку в анамнезі рекомендоване ультразвукове спостереження й, у разі виявлення метастазів, ретельне мультидисциплінарне спостереження, що включає дотримання рекомендованого онкологічного лікування у невагітних жінок у разі виявлення метастазів (РД 4, СР сильна).

Вагітність при автоімунному гепатиті

Терапію преднізолоном, будесонідом і тіопуринами слід продовжувати під час вагітності, як і у невагітних жінок, і призначати при появі автоімунного гепатиту, оскільки лікування асоціюється з кращими наслідками для матері і плода (РД 3, СР сильна). Прийом імуносупресивних препаратів з добрим профілем безпеки слід продовжувати протягом усього періоду вагітності. Автоімунний гепатит може погіршитися після пологів, тому імуносупресивну терапію слід пролонгувати й розглянути підвищення дози через ризик виникнення спалахів хвороби (РД 5, СР сильна).

Жінок із автоімунним гепатитом слід проінформувати про те, що вони мають підвищений ризик виникнення гестаційного діабету, гіпертензивних розладів вагітності, передчасних пологів і затримки розвитку плода, а також потребують ретельного акушерського нагляду зі скринінгом для прогнозування й управління ризиками цих розладів (РД 2, СР сильна).

Стеатотична хвороба печінки, асоційована з метаболічною дисфункцією

У жінок репродуктивного віку зі стеатозом печінки, асоційованим із метаболічною дисфункцією, консультування перед зачаттям має включати аналізування ризиків для матері і плода, пов’язаних із надмірною масою тіла/ожирінням і/або наявністю цукрового діабету. Неінвазивний скринінг фіброзу печінки перед вагітністю рекомендовано проводити з використанням найнадійніших тестів, доступних для жінок репродуктивного віку (РД 2, СР відкрита).

Лікування супутніх метаболічних захворювань слід оптимізувати у жінок зі стеатозом печінки, асоційованим із порушенням метаболічної функції, до зачаття і продовжувати під час вагітності (РД 3, СР сильна). Рекомендована модифікація способу життя, включаючи дієтичні рекомендації, як і для невагітних (РД 3, СР сильна). Таких жінок слід вести як групу з підвищеним ризиком гестаційного діабету і гіпертонічної хвороби під час вагітності з використанням відповідних національних скринінгових протоколів, включаючи моніторинг показників функції печінки (РД 3, СР відкрита). У жінок зі стеатозом печінки, асоційованим із метаболічною дисфункцією, заохочується грудне вигодовування (РД 3, СР сильна).

Хвороба Вільсона

Жінки із хворобою Вільсона повинні продовжувати терапію цинком, D-пеніциламіном і триентином зі зниженням дози хелаторів у ІІ і ІІІ триместрах вагітності (РД 4, СР сильна).

Цироз печінки і портальна гіпертензія

Пацієнтки мають пройти консультування перед вагітністю з розрахуванням ступенів ризику, щоб лікар мав змогу охарактеризувати їхній профіль ризику і визначити ймовірність ускладнень до настання вагітності (РД 3, СР сильна).

Лікування вагітних із портальною гіпертензією:

• прийом β-блокаторів слід розпочати або продовжити під час вагітності для первинної або вторинної профілактики варикозних кровотеч за умови відсутності протипоказань (РД 2, СР сильна);
• пацієнткам зі встановленим діагнозом цирозу печінки або портальної гіпертензії слід пройти скринінгову ендоскопію протягом 1 року до зачаття для оцінки наявності клінічно значущих варикозних вен і призначення первинної профілактики (РД 4, СР сильна);
• під час вагітності слід проводити належне ендоскопічне спостереження за жінками з ризиком розвитку клінічно значущих варикозних вузлів, а варикозні вузли високого ризику підлягають ендоскопічному бандажному лігуванню (РД 4, СР сильна).

Розродження слід проводити за акушерськими показаннями, беручи до уваги тяжкість і поширення портальної гіпертензії, включаючи розмір/тяжкість варикозного розширення вен стравоходу, шлунка і тазових варикозних вен (РД 5, СР сильна).

Судинні захворювання печінки

Жінок із судинними захворюваннями печінки можна проконсультувати про те, що цей стан пов’язаний із передчасними пологами та оперативним розродженням (РД 4, СР слабка).

Посттрансплантаційний менеджмент

Жінки, які отримали трансплантат печінки, мають бути проінформовані про те, що відкладання вагітності щонайменше на 1 рік після трансплантації пов’язане з покращенням результатів для матері і плода (РД 3, СР сильна). Під час вагітності слід регулярно перевіряти маркери відторгнення у крові і відповідно титрувати імуносупресивні препарати (РД 4, СР сильна).

Клініцисти повинні частіше оглядати вагітних реципієнток трансплантата печінки, оскільки вони належать до групи ризику гестаційних розладів у матері, включаючи гестаційну гіпертензію, прееклампсію, гестаційний діабет, холестаз і гостре ураження нирок. Крім того, у І триместрі слід розпочинати терапію низькими дозами аспірину для профілактики прееклампсії (РД 1, СР сильна).

Лікарі, які надають допологову допомогу вагітним реципієнткам трансплантата печінки, повинні забезпечити посилене спостереження за несприятливими наслідками вагітності, включаючи передчасні пологи і затримку розвитку плода (РД 2, СР сильна).

Медикаментозне лікування жінок із трансплантатом печінки:

• не слід відміняти у вагітних імуносупресивні препарати – азатіоприн, циклоспорин, такролімус і преднізолон (РД 3, СР сильна);
• мікофенолату мофетил є тератогенним, тому його прийом слід припинити щонайменше за 12 тижнів до зачаття (РД 3, СР сильна);
• жінки, які застосовують циклоспорин і такролімус, мають перебувати під ретельним наглядом протягом усієї вагітності через ризик артеріальної гіпертензії та прееклампсії (РД 3, СР сильна);
• жінки, які приймають глюкокортикоїди, повинні проходити скринінг на гестаційний діабет (РД 2, СР сильна);
• лікарі повинні знати, що жінки, які приймають >5 мг преднізолону на добу протягом більш ніж 3 тижнів, мають підвищений ризик пригнічення функції надниркових залоз, тому слід розглянути підвищення дози глюкокортикоїдів під час пологів, а також за наявності інтеркурентної інфекції, блювання чи гіперемезису вагітних (РД 2, СР сильна).

Вірусні захворювання печінки

Вагітним жінкам із гострим гепатитом А кесарів розтин не рекомендований, якщо немає акушерських показань (РД 4, СР сильна). Також немає протипоказань до грудного вигодовування (РД 4, СР сильна). Активна або пасивна імунізація новонароджених від матерів, хворих на гострий гепатит А, зазвичай не рекомендована (РД 5, СР слабка).

Кесарів розтин не рекомендований для зниження ризику передачі вірусу гепатиту В (ВГВ) від матері до дитини у HBsAg-позитивних жінок (РД 1, СР сильна). Кесарів розтин може бути рекомендований лише азійським HBeAg-позитивним жінкам із високим титром ДНК ВГВ, які не отримували противірусної терапії під час вагітності (РД 1, СР відкрита). Крім цього, грудне вигодовування немовлят, народжених HBsAg-позитивними матерями, не повинно знеохочуватися, за винятком випадків, коли у матерів із виявленою ДНК ВГВ є тріщини на сосках і/або в немовляти наявні виразки в ротовій порожнині (РД 1, СР сильна).

Оскільки передача ВГВ від матері до дитини відбувається рідко, а профілактика інфікування ВГВ є ефективною для запобігання інфікуванню вірусом гепатиту D (ВГD), рекомендації щодо ведення пологів у вагітних з коінфекцією ВГВ/ВГD мають бути такими ж, як і для жінок, інфікованих ВГВ (РД 5, СР сильна). Грудне вигодовування немовлят, народжених коінфікованими ВГВ/ВГD матерями, є безпечним (РД 1, СР сильна).

Тестування на вірус гепатиту С (ВГС) вагітних рекомендовано проводити в рамках антенатального нагляду (РД 2, СР сильна). Кесарів розтин не слід рекомендувати для зниження ризику передачі ВГС від матері до дитини жінкам з ізольованою інфекцією, спричиненою ВГС, оскільки він не зменшує перинатальну передачу ВГС (РД 3, СР сильна). У жінок із коінфікуванням ВГС/ВІЛ рішення щодо способу розродження може бути індивідуалізоване залежно від наявності РНК ВІЛ і РНК ВГС (РД 3, СР слабка). Не слід перешкоджати грудному вигодовуванню у ВГС-інфікованих матерів, а також у жінок із коінфікуванням ВГС/ВІЛ, які отримують антиретровірусну терапію (РД 3, СР сильна).

Жінкам, інфікованим ВГС, можна проводити амніоцентез як інвазивну пренатальну діагностичну процедуру, якщо можливість неінвазивного пренатального тестування виключена (РД 4, СР сильна).

Не слід уникати вагінальних пологів жінкам, інфікованим вірусом гепатиту Е (ВГЕ), і перешкоджати грудному вигодовуванню немовлят, народжених безсимптомними ВГЕ-інфікованими матерями (РД 4, СР сильна).

Допологове введення імуноглобуліну проти гепатиту В вагітним, інфікованим ВГВ, не рекомендоване, оскільки він неефективний для зниження ризику передачі ВГВ від матері до дитини незалежно від титру ДНК ВГВ у матері (РД 2, СР сильна).

Вагітні з рівнем ДНК ВГВ вище 200 000 МО/мл або HBeAg-позитивні вагітні повинні розпочати противірусну профілактику тенофовіру дизопроксилу фумаратом на 24-28‑му тижні гестації та продовжувати її до 12 тижнів після пологів (РД 1, СР сильна).

Вагітним із хронічною інфекцією, спричиненою ВГВ, і розвиненим фіброзом або цирозом печінки рекомендована терапія тенофовіром (РД 2, СР сильна), а тим, хто отримує противірусне лікування тенофовіром, слід його продовжувати (РД 2, СР сильна).

Грудне вигодовування немовлят, народжених матерями, які отримували тенофовір, є безпечним і не повинно знеохочуватися (РД 1, СР сильна).

HBeAg-позитивні вагітні або жінки з високим рівнем ДНК ВГВ (>5,3 log₁₀ МО/мл) мають бути проконсультовані про високий ризик передачі ВГВ, пов’язаний з амніоцентезом, і про те, що перевага віддається неінвазивному пренатальному тестуванню (РД 2, СР сильна). Рекомендовано проводити скринінг на HBsAg у І триместрі вагітності, оскільки це важливо для розпізнавання і зниження ризику передачі ВГВ від матері до дитини (РД 1, СР сильна), а кількісне визначення HBsAg може бути точним предиктором рівня ДНК ВГВ (РД 2, СР сильна).

Жінки репродуктивного віку із ВГС мають бути обстежені і проконсультовані щодо проходження противірусного лікування до вагітності або після пологів і під час грудного вигодовування (РД 1, СР сильна). За необхідності противірусну терапію препаратами прямої дії можна розглядати під час вагітності після ретельного обговорення з вагітною потенційних ризиків і переваг лікування, що включає консультації мультидисциплінарної команди, у тому числі фахівців із гепатології та акушерства (РД 4, СР слабка).

Вагітним, які належать до групи ризику інфікування вірусом гепатиту А, рекомендована вакцинація (РД 3, СР сильна). Під час вагітності можуть застосовуватися як вакцина проти гепатиту А, так й імуноглобулін для постконтактної профілактики (РД 2, СР сильна).

Вилучення плода (передчасні пологи або медикаментозне переривання вагітності) може розглядатися як захід зниження материнської захворюваності і смертності у жінок із гострим тяжким гепатитом Е та енцефалопатією I-III ступеня (РД 4, СР слабка).

Гестаційні розлади печінки

Прееклампсія та HELLP-синдром

HELLP-синдром слід розглядати як прояв тяжкої прееклампсії. Рекомендовано оцінювати сироваткові печінкові проби, оскільки відхилення від норми часто асоціюється з несприятливими наслідками для матері при HELLP-синдромі, але вони не мають використовуватися ізольовано для вибору підходу до лікування (РД 3, СР сильна).

У вагітних із кількістю тромбоцитів <100×10⁹/л слід розглядати переливання тромбоцитів, оскільки це пов’язано з підвищеним ризиком порушення коагуляції та несприятливих наслідків для матері, асоційованих із прееклампсією (РД 2, СР сильна). У жінок із прееклампсією материнське обстеження має включати оцінку клінічних ознак, а також біохімічні аналізи, як рекомендовано в акушерських настановах (РД 1, СР сильна).

Жінкам, в анамнезі яких був HELLP-синдром, рекомендовано у І триместрі проходити скринінг для оцінки ризику ранньої прееклампсії (РД 4, СР слабка). За відсутності протипоказань після скринінгу І триместру на передчасну прееклампсію жінки, які належать до групи високого ризику, мають отримувати профілактику аспірином починаючи до 16+0 тижнів вагітності у дозі 150 мг, яку слід приймати щовечора до 36 тижнів вагітності, коли відбудуться пологи або коли буде діагностовано прееклампсію/ДВЗ-синдром (РД 1, СР сильна).

Жінкам із низьким споживанням кальцію (<800 мг/добу) рекомендована замісна терапія препаратами кальцію (≤1 г елементарного кальцію/добу) або прийом добавок кальцію (1,5-2 г елементарного кальцію/добу), оскільки це може зменшити тягар як ранньої, так і пізньої прееклампсії (РД 2, СР слабка).

Жінкам із HELLP-синдромом, які мають нетяжку гіпертензію, лікування слід розпочинати з перорального прийому лабеталолу, ніфедипіну або метилдопи (РД 1, СР сильна). Жінкам із тяжкою гіпертензією слід терміново призначити антигіпертензивну терапію з пероральним прийомом лабеталолу, ніфедипіну або метилдопи. Може знадобитися внутрішньовенна терапія лабеталолом або гідралазином (РД 2, СР сильна).

Жінкам із HELLP-синдромом і супутньою тяжкою артеріальною гіпертензією слід призначати магнію сульфат для профілактики екламптичних нападів (РД 1, СР сильна), а також як нейропротекторний засіб при передчасній прееклампсії, якщо пологи мають відбутися до 32 тижнів вагітності. Доза має відповідати національним рекомендаціям (РД 2, СР сильна). Лікування кортикостероїдами не має призначатися для покращення наслідків для матері при HELLP-синдромі (РД 1, СР сильна). Високі дози дексаметазону або бетаметазону слід призначати відповідно до національних настанов для прискорення дозрівання легень плода, якщо вагітність, ускладнена HELLP-синдромом, має бути розроджена до 35 тижнів гестації (РД 1, СР сильна). Жінок із  HELLP-синдромом слід негайно розроджувати після корекції материнської коагулопатії та тяжкої гіпертензії, оскільки існують докази погіршення наслідків для матері, якщо цього не зробити (РД 2, СР сильна).

У ретроспективному одноцентровому дослідженні S. Wang та співавт. (2017), що включало 52 жінки, ті, хто набрав >7 балів за критеріями Свонсі (табл.), мали підвищений ризик мертвонародження, потреби в постійному очищенні крові і післяпологові кровотечі.

Частота печінкових розладів у жінок репродуктивного віку зростає, тому існує клінічна потреба в розробці настанов, які ґрунтуються на надійних, достовірних даних досліджень. Хоча доказова база для деяких рекомендацій є сильною, дані на підтримку інших рекомендацій обмежені.

Список літератури знаходиться в редакції.

Реферативний огляд підготувала Єлизавета Лисицька

За матеріалами: European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol. 2023 Sep; 79 (3): 768-828. doi: 10.1016/j.jhep.2023.03.006.

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (70) 2023 р.