Початок нирковозамісної терапії при ХХН: коли і як

За матеріалами конференції

Прогресування ниркової недостатності з розвитком ускладнень та суттєвим зниженням швидкості клубочкової фільтрації часто потребує проведення гемодіалізу. Цій темі було приділено увагу в рамках 4‑го випуску циклу семінарів «Хвороби нирок та сечовивідних шляхів», який відбувся 27 жовтня. Основні показання до проведення нирковозамісної терапії, клінічні стани, що вимагають її призначення, а також оптимальні терміни початку діалізу були висвітлені в доповіді голови Української національної діалізної асоціації Ігоря Любомировича Кучми «Початок нирковозамісної терапії при ХХН: коли і як».

Ключові слова: хронічна хвороба нирок, швидкість клубочкової фільтрації, нирковозамісна терапія, гемодіаліз.

Хронічна хвороба нирок (ХХН) уражає до 16% дорослого населення у всьому світі й пов’язана з поганими результатами при прогресуванні до термінальної стадії (еnd stage renal disease – ESRD). Нирковозамісна терапія (НЗТ), що застосовується у таких хворих, є значним навантаженням на обмежені ресурси системи охорони здоров’я: так, у ­Європі на проведення НЗТ припадає 2% від усіх витрат на охорону здоров’я, що орієнтовно складає близько 15 млрд євро на рік. Утім попередні огляди наголошують, що не існує кращого методу діалізу для пацієнта, а швидше, їх комбінації (на сьогодні існує три види НЗТ: трансплантація нирки, гемодіаліз та перитонеальний діаліз), що застосовуються при показаннях для забезпечення оптимального лікування ХХН. Таким чином, економічна ефективність різних методів, імовірно, різнитиметься залежно від перебігу захворювання та індивідуальних особливостей пацієнта. Залишкова функція нирок є надзвичайно важливою у хворих, які отримували лікування гемодіалізом, і потребує ретельного моніторингу. Належне прийняття рішень є основоположним у нефрологічній допомозі, оскільки ефективне впровадження і продовження лікування має вирішальне значення для покращення виживаності та якості життя пацієнта (Busink E. et al., 2023).

Незважаючи на те що трансплантація нирки вважається оптимальним видом НЗТ, на практиці доступність донорів та прийнятність пацієнта є обмежувальними факторами. Із цієї причини більшість хворих із ESRD отримують діаліз. Переважаючими методами є гемодіаліз, який можна проводити в медичному центрі або вдома, та перитонеальний діаліз, який зазвичай здійснюється вдома.

Доповідач зазначив, що пацієнти з ХХН протягом періоду лікування можуть потребувати низки змін його модальності та проведення НЗТ. Наприклад, пацієнти, які отримують перитонеальний діаліз, можуть потребувати через 2-3 роки переходу на лікування методом гемодіалізу. У рекомендаціях Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії (NICE) стосовно проведення НЗТ зазначено, що рішення про початок діалізу має прийматися спільно пацієнтом (або, у відповідних випадках, членами його сім’ї) та командою клініцистів. Спільне прийняття рішень формує більш реалістичні очікування й кращу відповідність між уподобаннями хворого та вибором підходу до його лікування, що передбачає, у тому числі, меншу кількість непотрібних втручань.

Оцінку економічної ефективності для конкретного методу діалізу в конкретний момент часу слід розглядати в контексті комплексного ведення пацієнтів із ESRD. Кожен із методів діалізу є індивідуальним і може бути застосований на різних етапах лікування ХХН, тому їх слід розглядати як взаємодоповнюючі, а не конкурентні. Персоналізований нагляд, включаючи підбір оптимального методу для кожного конкретного пацієнта на тому чи іншому етапі перебігу захворювання, максимізує результати лікування і мінімізує витрати.

Порівняльна економічна оцінка НЗТ доволі поширена і часто використовується для формування національної політики в лікуванні пацієнтів з ESRD. Перитонеальний діаліз як метод лікування сьогодні недостатньо використовується в більшості країн світу, незважаючи на ряд переваг, зокрема можливість його застосування в найбільш віддалених від центрів лікування місцях, і в більшості випадків він значно доступніший, ніж гемодіаліз. Огляд понад 78 робіт, у яких порівнювалися річні витрати на перитонеальний діаліз та гемодіаліз, включав понад 46 країн. Вартість гемодіалізу перевищувала вартість перитонеального діалізу у 22 країнах в 1,25-2,35 раза, у 15 країнах – у 0,9-1,25 раза і в 9 країнах – у 0,22-0,90 раза. За даними аналізу встановлено, що більшість економічно розвинених країн можуть забезпечити перитонеальний діаліз із меншими витратами для системи охорони здоров’я порівняно з гемодіалізом. З економічної точки зору підвищення рівня використання перитонеального діалізу в розвинених країнах, де він значно дешевший, ніж гемодіаліз, може допомогти зменшити загальні витрати на охорону здоров’я.

Проведення НЗТ регламентоване настановами, що розроблені Ініціативою з покращення якості результатів захворювань нирок (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative – KDOQI) у 2002 році. Опис визначення та системи стадіювання ниркової недостатності базується на використанні показника розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) (таблиця). Цей показник вперше був описаний у 1999 році, але протягом кількох попередніх десятиліть використовувався в іншій формі – як розрахунковий кліренс креатиніну. Обидві оцінки спиралися на рівняння з використанням концентрації креатиніну в сироватці крові.

Настанови Європейського гайдлайну щодо проведення гемодіалізу (European Best Practice Guidelines for Hemodialysis, 2002) визначають такі положення:

• діаліз потрібно починати у всіх випадках, коли ШКФ <15 мл/хв/1,73 м² і наявна одна або більше з наведених ознак: симптоми уремії, неконтрольована гіпергідратація або артеріальна гіпертензія, прогресуюче погіршення нутриційного статусу;
• діаліз слід починати у будь-якому випадку при зниженні ШКФ до 6 мл/хв/1,73 м², навіть при оптимальному нагляді за пацієнтом у додіалізному періоді та за відсутності вищеперелічених симптомів;
• ранній початок діалізної терапії може покращити прогноз у пацієнтів високого ризику (наприклад, із цукровим діабетом);
• для більшої впевненості в тому, що не буде втрачено момент своєчасного початку діалізу (ШКФ >6 мл/хв/1,73 м²), процедуру переважно слід починати при ШКФ 8-10 мл/хв/1,73 м² (рівень доказовості C).

Разом із цим рекомендації Ініціативи щодо покращення глобальних наслідків захворювань нирок (Kidney Disease: Improving Global Outcomes – KDIGO, 2013) вказують, що розпочинати діаліз необхідно, якщо наявні одна або декілька наступних ознак: симптоми, пов’язані з нир­ковою недостатністю (серозит, порушення кислотно-­лужного або електролітного балансу, свербіж, нездатність контролювати стан гідратації або артеріальний тиск, прогресування погіршення харчового статусу або когнітивні порушення). Такі явища часто спостерігаються у пацієнтів, які мають ШКФ у межах 5-10 мл/хв/1,73 м². Превентивну трансплантацію нирки від живого донора дорослим слід розглядати, якщо ШКФ становить <20 мл/хв/1,73 м² і наявні докази прогресуючої та незворотної ХХН протягом попередніх 6-12 місяців.

У рекомендаціях ДУ «Інститут нефрології НАМН Украї­ни», що спираються на настанови «Надання медичної допомоги хворим на хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах 2015 року», зазначено:

• діаліз слід розпочинати при ШКФ <15 мл/хв/1,73 м² та за наявності однієї або більше з перелічених ознак: симптоми уремії, гіпергідратації, неконтрольована артеріальна гіпертензія, прогресивне погіршення харчового статусу;
• у будь-якому випадку діаліз слід розпочати до того, як ШКФ знизиться до 6 мл/хв/1,73 м², навіть якщо проводиться оптимальний переддіалізний нагляд і немає жодних із вищеперелічених симптомів;
• у пацієнтів високого ризику, наприклад при цукровому діабеті, перевагу віддають більш ранньому початку діалізної терапії (рівень доказовості С);
• для певності, що діаліз буде розпочато до того, як ШКФ знизиться до 6 мл/хв/1,73 м², у клінічних умовах слід орієнтуватися на значення 8-10 мл/хв/1,73 м² (рівень доказовості С).

Ці клінічні настанови повністю відповідають результатам одного з найвагоміших досліджень у нефрології – IDEAL [1].

Однак на момент підготовки настанови 2002 року, як однієї з основоположних, діаліз, як правило, розпочинали зі значення рШКФ 6 мл/хв/1,73 м², і в багатьох випадках виявлялося, що це надто пізно. У наступні роки після публікації рекомендацій спостерігається тенденція до початку діалізу при більш високому рівні функції нирок. Однак, якщо пацієнт із ШКФ до 15 мл/хв/1,73 м² має скоригований метаболічний статус, контрольований артеріальний тиск, анемію та ступінь гідратації, при задовільному самопочутті НЗТ може бути розпочата при ШКФ 6-8 мл/хв/1,73 м². Некоригований аналіз виживаності показав, що підвищення рШКФ на 1 мл/хв/1,73 м² при проведенні НЗТ асоціювалося з вищим ризиком смерті (відношення ризиків [ВР] 1,03; 95% довірчий інтервал [ДІ]: 1,03-1,04). Цей показник залишався також високим після коригування таких даних, як вік, стать, первинне захворювання нирок, спосіб лікування, країна дослідження та супутня патологія. Результати не відрізнялися залежно від статі, методів лікування, географічних регіонів і періодів часу (2003 рік проти 1999 року), але зв’язок між більш високим рівнем рШКФ на початку діалізу і смертністю був найсильнішим у наймолодших вікових групах і в пацієнтів із гломерулонефритом. Аналізи на рівні центру проведення дослідження показали, що збільшення відсотка пацієнтів, яким було розпочато діаліз при високій ШКФ (­­>10,5 ­­­мл/хв/1,73 м²), пов’язане з підвищенням ризику смерті. Це перше велике європейське дослідження, у якому взяли участь понад 11 тисяч пацієнтів, продемонструвало, що більш високий рівень функції нирок на початку діалізу був пов’язаний із вищим ризиком смерті [2].

У результаті проведеного у США аналізу даних близько 5388 пацієнтів, яким проводилося лікування ХХН із застосуванням НЗТ, встановлено: рівень креатиніну був обернено пропорційний ризику смерті (ВР=0,96, 95% ДI: 0,93-0,99), і цей зв’язок зберігається, якщо проводити оцінку ШКФ за рівнянням MDRD, навіть після поправки на потенційні фактори (автор, рік).

Дослідження Kazmi et al. [3], яке включало >300 тис. пацієнтів, продемонструвало, що відносний ризик смерті на кожен вищий 1 мл/хв ШКФ на початку діалізу, розрахованої за допомогою рівняння MDRD, становив 1,03 (95% ДІ: 1,03-1,04) навіть після поправки на загальні характеристики групи дослідження, включаючи коморбідні стани, що було узгоджено в усіх підгрупах. У дослідженні Beddhu et al. за участю майже 3 тис. пацієнтів виявили, що збільшення ШКФ на кожні 5 мл/хв/1,73 м², оцінене за рівнянням MDRD, було пов’язане з підвищенням ризику смерті на 28% (ВР=1,28; 95% ДI: 1,12-1,46). Дослідження, що включали 253 пацієнтів, які перебували на діалізі в Нідерландах (Korevaar J.C. et al., 2001), показали, що збільшення на 2,5 місяця виживаності в осіб, які розпочали діаліз із відносно високою ШКФ, розрахованою як середнє значення кліренсу креатиніну та сечовини, швидше за все, було відображенням початку діалізу на ранніх стадіях захворювання, а не реальною перевагою вчасного початку лікування. Вчені не виявили жодних переваг у виживаності 119 пацієнтів, які отримували діаліз при більш високих рівнях рШКФ (>8,3 мл/хв/1,73 м²), розрахованих за формулою Кокрофта – Голта, порівняно зі 116 пацієнтами, які розпочали діаліз при нижчих рівнях рШКФ (<8,3 мл/хв/1,73 м²). У цьому дослідженні вищий рівень рШКФ був пов’язаний із гіршим результатом.

За допомогою методу пропорційної регресії ризику Кокса були проаналізовані дані Центру сервісів Medicare та Medicaid (США) для отримання стратегічно визначених трьох популяцій діалізу:

• загальна популяція віком ≥18 років;
• літні пацієнти віком ≥67 років,
• підгрупа низького ризику: без цукрового діабету, серцевої недостатності або атеросклеротичної хвороби серця.

За даними проведених досліджень, вища ШКФ на початку діалізної терапії була пов’язана з більшим ризиком смерті в усіх популяціях. Пацієнти загальної популяції, які розпочали діалізну терапію при ШКФ >10 мл/хв/1,73 м², мали на 42% вищий ризик смерті порівняно з пацієнтами із ШКФ <5 мл/хв/1,73 м² на початку діалізної терапії. У старшому віці та популяції без коморбідності скоригований підвищений ризик становив 25 і 39% відповідно. Як висновок, науковці встановили: пацієнти, які розпочинають діалізну терапію з вищою ШКФ, мають підвищений ризик смерті, що не повністю зумовлено супутньою патологією. Необхідні додаткові дослідження для визначення причин поганої виживаності у хворих, які починають діалізну терапію зі значною залишковою функцією нирок.

Окремо доповідач звернув увагу на результати формування судинного доступу для проведення діалізу, обґрунтування його необхідності та раннього створення. Проаналізовано дворічний досвід успішності та ускладнень створення артеріовенозної фістули (АВФ) до початку діалізу. Когорта досліджуваних включала всіх пацієнтів, які перенесли створення АВФ до необхідності проведення діалізу (n=125); контрольна група – усіх пацієнтів зі стійкою ШКФ <25 мл/хв/1,73 м², які мали показання до створення АВФ протягом того ж періоду часу, але не мали доступу до діалізу (n=198). Поточні рекомендації Ініціативи щодо поліпшення якості результатів лікування захворювань нирок Національного фонду нирки (K-DOQI, 2006) передбачають, що АВФ слід формувати щонайменше за 6 міс до передбаченої потреби в проведенні діалізу (Weber et al., 2009).

Згідно із сучасними рекомендаціями NICE (Renal replacement therapy and conservative management, 2018), ­основні тези щодо початку діалізу включають наступне:

• можливість початку діалізу розглядають, якщо перебіг ХХН вказує на вплив симптомів уремії на повсякденне життя пацієнта, біохімічні показники крові, при неконт­рольованому перевантаженні рідиною або при рШКФ 5-7 мл/хв/1,73 м², якщо відсутні симптоми, зумовлені ураженням нирок;
• слід переконатися, що рішення про початок діалізу приймається спільно з пацієнтом (за необхідності – членами сім’ї/опікунами) та командою лікарів;
• перш ніж починати діаліз у відповідь на симптоми, варто враховувати, що деякі симптоми можуть бути викликані ненирковими захворюваннями.

Важливим чинником результату лікування є також місце отримання медичної допомоги. Пропорційний аналіз ризиків Кокса продемонстрував, що стандартне отримання амбулаторної нефрологічної допомоги порівняно з лікуванням у багатопрофільних клініках було статистично значущим незалежним предиктором смерті (ВР 2,17; 95% ДІ: 1,11-4,28) після поправки на інші змінні, які впливають на результати.

Спікер акцентував увагу на рекомендаціях Канадської асоціації нефрологів (Clinical practice guideline for timing the initiation of chronic dialysis, 2014): для дорослих віком >18 років при рШКФ <15 мл/хв/1,73 м² рекомендований підхід «намір відкласти», а не підхід «намір почати рано» для ініціації хронічного діалізу. Ця рекомендація надає великого значення якості життя, уникаючи тягаря, пов’язаного з більш раннім початком діалізу без клінічних показань, запобігаючи при цьому ускладненням уремії. При застосуванні стратегії «намір відкласти» пацієнти з рШКФ <15 мл/хв/1,73 м² перебувають під пильним наглядом нефролога, а діаліз розпочинають із появою перших клінічних показань або зниженням ШКФ до ≤6 мл/хв/1,73 м².

Згідно з рекомендаціями Канадської асоціації нефрологів, клінічними показаннями до початку діалізу є симптоми уремії, перевантаження рідиною, рефрактерна гіперкаліємія чи ацидемія або інші стани чи симптоми, які, ймовірно, можуть бути полегшені шляхом діалізу. За відсутності цих факторів показник рШКФ не має служити єдиним критерієм початку діалізу, якщо він перебуває в межах <6 мл/хв/1,73 м².

Додаткові фактори, які можуть вплинути на терміни початку діалізу, включають наступні клінічні та параклінічні стани:

• навчання пацієнта та вибір методу діалізу;
• траєкторія і вираженість наявних уремічних симптомів;
• швидкість зниження функції нирок;
• час очікування для створення судинного доступу або введення катетера для перитонеального діалізу;
• дозрівання артеріовенозного доступу;
• доступ до послуг діагностичної візуалізації та інтервенційної радіології;
• наявність обладнання й інших ресурсів, необхідних для навчання та забезпечення персоналу.

Дотримання цієї рекомендації вимагає своєчасного спостереження у нефролога для ретельного моніторингу клінічних показань до початку діалізу. Ця настанова стосується пацієнтів із ХХН, які розпочинають хронічний гемодіаліз або перитонеальний діаліз, і не стосується термінів діалізу при гострому пошкодженні нирок, а також пацієнтів, які обирають консервативне лікування без діалізу або превентивної трансплантації. Стратегія відкладеного наміру стосується саме початку діалізу й не означає, що пацієнта слід направляти до нефролога при нижчому рівні функції нирок. Відповідно до вищезазначених настанов, пацієнта слід направляти раніше.

Спільне прийняття рішень пацієнтами та клініцистами в рамках менеджменту ХХН формує кращу відповідність уподобань хворого та вибору підходу до лікування, а також сприяє зменшенню кількості непотрібних втручань. Підхід до НЗТ має бути цілісним і комплексним, щоб її результати для кожного пацієнта належним чином співвідносилися з розподіленими ресурсами. Спеціалісти у цій галузі мають розглядати дослідження витрат, орієнтуючись на дані великих мереж медичної допомоги, щоб максимально оптимізувати використання ресурсів, пов’язаних із наданням медичної допомоги пацієнтам із ХХН.

Література

1. Tattersall J, Dekker F, Heimbьrger O, Jager KJ, Lameire N, Lindley E, Van Biesen W, Vanholder R, Zoccali C; ERBP Advisory Board. When to start dialysis: updated guidance following publication of the Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study. Nephrol Dial Transplant. 2011 Jul;26(7):2082-6. doi: 10.1093/ndt/gfr168. Epub 2011 May 5. PMID: 21551086.
2. Stel VS, Dekker FW, Ansell D, Augustijn H, Casino FG, Collart F, Finne P, Ioannidis GA, Salomone M, Traynor JP, Zurriaga O, Verrina E, Jager KJ. Residual renal function at the start of dialysis and clinical outcomes. Nephrol Dial Transplant. 2009 Oct;24(10):3175-82. doi: 10.1093/ndt/gfp264. Epub 2009 Jun 10. PMID: 19515803.
3. Kazmi WH, Gilbertson DT, Obrador GT, Guo H, Pereira BJ, Collins AJ, Kausz AT. Effect of comorbidity on the increased mortality associated with early initiation of dialysis. Am J Kidney Dis. 2005 Nov;46(5):887-96. doi: 10.1053/j.ajkd.2005.08.005. PMID: 16253729.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 4 (31), 2023 р.