Современные принципы лечения остеоартроза

Остеоартроз (ОА) является одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата и одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности. Факторами, обусловливающими развитие болезни, могут быть механические воздействия, биологические (генетические) особенности суставных структур и воспалительные процессы. Чаще всего поражаются суставы, подвергающиеся наибольшей статической или динамической нагрузке.
Патологический процесс при ОА характеризуется в первую очередь деградацией хряща на суставных поверхностях костей. Гистологические изменения в хряще при этом касаются двух основных компонентов матрикса – коллагена и протеогликанов, причем их выявляют уже на ранних стадиях заболевания. Поражение суставной ткани не ограничивается деструкцией хряща и сопровождается воспалением синовиальной оболочки. Наиболее характерным симптомом ОА является боль в суставе при длительном пребывании в положении стоя, во время ходьбы, бега, которая исчезает в состоянии покоя. Со временем нарушается функция сустава, что приводит к инвалидизации пациента. К сожалению, сегодня возможно лишь замедлить прогрессирование ОА.
О современных принципах лечения ОА нашему корреспонденту рассказал ведущий научный сотрудник отдела некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Петрович Борткевич.

– Согласно современным статистическим данным заболеваемость ОА растет во всем мире. Каковы масштабы проблемы?
– Тенденция к росту заболеваемости ОА наблюдается во всем мире, в том числе в Украине. Только за период с 1998 по 2006 год заболеваемость увеличилась более чем в два раза. Несмотря на то что распространенность ОА повышается с возрастом, эта патология уже не воспринимается как прерогатива пожилых людей.
– В чем заключаются современные принципы лечения ОА?
– В основе современного лечения ОА лежит патогенетический подход. Влияние на патогенетические механизмы играет решающую роль при определении тактики лечения любой патологии, в частности ОА. В рекомендациях Европейской антиревматической лиги (EULAR) лекарственные средства для терапии пациентов с ОА классифицируются на те, которые влияют на симптомы заболевания, и те, которые способны оказывать структурно-модифицирующее действие и изменять ход заболевания. Ко второй группе принадлежат так называемые хондропротекторы, их применение позволяет снизить интенсивность боли и замедлить прогрессирование заболевания. Согласно принятой классификации хондропротекторы относят к симптоматическим препаратам замедленного действия (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis – SYSADOA).
Среди веществ, обладающих хондропротекторным действием, выделяют хондроитина сульфат и глюкозамина гидрохлорид. Это естественные компоненты хряща, которые входят в состав протеогликанов и гликозаминогликанов хрящевой ткани. Данные вещества могут использоваться в качестве монопрепаратов либо в составе комбинированных средств, содержащих оба компонента. В настоящее время лекарственные препараты на основе хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида являются базисными для лечения ОА.
Существуют также лекарственные средства, не содержащие структурных компонентов суставного хряща и влияющие на другие компоненты патогенеза ОА. К ним относят растительные производные ингибиторов наиболее агрессивных факторов воспаления – фактора некроза опухоли a (экстракт имбиря и альпинии), интерлейкина-1 (диацереин из алоэ) и другие. Препараты, содержащие экстракты этих растений, имеют солидную доказательную базу и также могут быть рекомендованы при лечении ОА.
– Расскажите о механизме действия хондропротекторов. Как быстро наступает положительный эффект от их применения?
– На сегодня необходимость применения моно- и комбинированной терапии препаратами глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата в лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника является обоснованной. Она позволяет быстрее достичь симптоматического (обезболивающего) эффекта, улучшить состояние хрящевой ткани и значительно повысить безопасность лечения. Препараты с хондропротекторным действием оказывают положительное влияние на метаболизм хрящевой ткани межпозвоночных дисков и суставов, способствуют замедлению прогрессирования дегенеративных изменений, повышают гидрофильность межпозвоночных дисков, в определенной мере проявляют противовоспалительное и обезболивающее действие.
Важнейшим моментом патогенеза ОА является формирование протеогликановой недостаточности, заключающейся в деполимеризации белково-полисахаридных комплексов с образованием более мелких соединений и выхода их из хрящевой ткани. При этом также нарушается функция хондроцитов, вследствие чего они синтезируют менее стабильные протеогликаны; снижаются физиологические свойства хряща, что приводит к образованию эрозий и трещин. Рациональное применение хондропротекторов позволяет компенсировать недостаток протеогликанов.
Таким образом, терапия хондроитином является по сути заместительной – у больных с ОА концентрация этого вещества в синовиальной жидкости снижена по сравнению с нормой. Результаты фармакокинетических исследований свидетельствуют о хорошей адсорбции препарата при пероральном приеме и создании высоких концентраций в синовиальной жидкости. Данные исследований с радиоактивной меткой по применению хондроитина сульфата показывают, что он доставляется непосредственно в хрящевую ткань.
Глюкозамина сульфат также является структурным компонентом суставного хряща. In vitro показано, что при добавлении этого вещества к культуре хондроцитов стимулируется синтез протеогликанов. Считается, что глюкозамина моносульфат оказывает двойной эффект – противовоспалительный и хондропротекторный.
Однако следует учитывать, что эффект от применения хондропротекторов проявляется не сразу. Первые положительные изменения в самочувствии пациента наблюдаются приблизительно через месяц от начала приема. Как правило, препараты этой группы применяются на протяжении не менее 4 мес в течение первого и второго курса, с перерывом между ними 2-3 мес. В дальнейшем длительность и частоту терапии можно корректировать в зависимости от индивидуальной клинической ситуации пациента. Прогрессирование заболевания при такой схеме по данным МРТ и УЗИ достоверно замедляется.
Преимуществом патогенетической терапии является длительное сохранение положительного результата от приема препаратов. Так, обезболивающий эффект, полученный в результате курса лечения хондропротекторами, как правило, сохраняется на протяжении 3-6 мес, в то время как эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) проявляется лишь в период приема.
– Возможны ли выраженные побочные эффекты от применения хондропротекторов?
– Многочисленные исследования показали, что прием препаратов этой группы в целом безопасен для пациента. Однако важно помнить, что многие средства на основе хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида, присутствующие на фармацевтическом рынке Украины, не имеют сертификата GMP. Учитывая биологическое происхождение действующих веществ, особенно актуальным является вопрос безопасности таких лекарственных препаратов. Так, данные средства могут содержать различные примеси, способные повысить аллергизацию организма. В связи с этим, назначая тот или иной препарат, клиницист должен быть уверен в его высоком качестве.
Таким образом, только препараты, которые производятся в соответствии со стандартами GMP, имеют гарантированно высокое качество. Целесообразность использования таких препаратов в терапии ОА подтверждена многочисленными исследованиями и собственным опытом их применения. Так, на базе Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины проводились клинические исследования применения ряда препаратов у пациентов с ОА различных стадий и степени тяжести. При этом были достигнуты хорошие результаты в устранении болевого синдрома, улучшении качества жизни пациентов, ликвидации синовита, что характеризует выраженный противовоспалительный эффект действующего вещества.
В целом хороший профиль безопасности и доказанная эффективность делают хондропротекторы препаратами выбора для длительного лечения ОА и позволяют рассматривать их как альтернативу НПВП после устранения острого воспаления в суставе.
– Каково место НПВП в терапии ОА? В каких случаях оправдано их применение?
– Ранее в терапии ОА использовались исключительно простые аналгетики (например, ацетаминофен – парацетамол) и НПВП. Эти препараты эффективно купируют боль и воспаление, причем их действие проявляется достаточно быстро. Вместе с тем НПВП обладают целым рядом побочных эффектов, среди которых язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда. Некоторые НПВП из-за ряда осложнений были отозваны с рынка.
В целом действие НПВП направлено на купирование воспаления, однако этого недостаточно для эффективного лечения. Как при ОА, так и при других ревматических заболеваниях необходимо назначение препаратов базисной терапии, которые предупреждают дальнейшее разрушение хряща, лежащее в основе развития патологии. Вместе с тем при необходимости быстро устранить болевой синдром, особенно в случае обострения болезни, прием НПВП полностью оправдан. Во избежание негативных последствий для здоровья пациента такое лечение должно проводиться только под контролем врача, назначившего препарат. Следует отметить, что параллельное назначение хондропротекторов позволяет снизить дозу НПВП и значительно сократить период их применения.
– Какие рекомендации по изменению образа жизни пациента с ОА должен давать врач?
– Одним из факторов риска развития ОА является избыточная масса тела. В случае, когда патология уже развивается, такому пациенту необходимо откорректировать рацион питания. Нормализация массы тела будет способствовать уменьшению боли в суставах. В такой ситуации ревматолог может проконсультировать пациента у диетолога.
Относительно нагрузки на пораженный сустав единой рекомендации не существует. С одной стороны, снижение нагрузки приводит к ухудшению кровотока в синовиальной оболочке сустава, что обусловливает прогрессирование дегенеративных изменений; с другой – активизирующее кровоток увеличение нагрузки приводит к прогрессированию неоангиогенеза, пролиферативных изменений в синовиальной оболочке. Таким образом, в каждом конкретном случае врач должен индивидуально определить баланс «движение-покой» для пациента.
Следует учитывать, что для любого пациента с патологией коленного сустава физические упражнения чрезвычайно важны. Особое значение в лечении ОА приобретает укрепление четырехглавой мышцы бедра, осуществляющей разгибание коленного сустава и стабилизирующей его. Выполнение упражнений на укрепление этой мышцы приводит к значительному уменьшению болей в суставе. Однако важно помнить, что при ОА любые упражнения, рекомендованные врачом, должны выполняться в положении сидя или лежа. Кроме того, всем пациентам рекомендуется избегать переохлаждения нижних конечностей и использовать тепловые процедуры, такие как горячие обертывания, горячие ванны, сухое тепло.
Главная задача лечения – приостановить развитие болезни, купировать болевой синдром, улучшить качество жизни и восстановить функциональный статус больного – достижима лишь при назначении препаратов, воздействующих на причину заболевания.

Подготовила Катерина Котенко