Гнойный гидраденит: от патогенеза к диагностике и лечению
Гнойный гидраденит (ГГ) – хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся рецидивированием болезненных узелков и абсцессов, разрыв которых приводит к образованию гнойных ходов и рубцов. При ГГ обычно поражаются участки тела, где расположены апокринные железы. ГГ появляется после полового созревания (в среднем в возрасте 20-30 лет), чаще – у женщин.
При ГГ очень важна ранняя диагностика с учетом необходимости своевременного и эффективного лечения этого стигматизирующего изнуряющего состояния и сокращения числа дней нетрудоспособности. Тем не менее диагноз ГГ обычно устанавливается в среднем через 7 лет после манифестации заболевания. В силу его клинических особенностей первыми с ГГ, как правило, приходится иметь дело не дерматологам, а семейным врачам и хирургам. К сожалению, последние затрудняются с верификацией диагноза даже при типичных проявлениях, когда достаточно простого опроса.
Этиология и патогенез
Точные этиология и патогенез ГГ до сих пор не выяснены. В последних исследованиях авторами высказывалась гипотеза, согласно которой заболевание является следствием взаимодействия генетических нарушений и факторов внешней среды. К его возникновению предрасполагают курение, ожирение и избыточная масса тела.
В то же время важность генетических нарушений подтверждает следующий факт: 30-40% пациентов с ГГ указывают на семейный характер заболевания. Более того, в разных популяциях описаны семейные формы ГГ, которые наследуются по аутосомно-доминантному типу со 100% пенетрантностью и связаны с мутацией белковой субъединицы γ-секретазы (до 5% случаев ГГ).
Первичным нарушением при ГГ является закупорка с последующим воспалением волосяных фолликулов, что в сочетании с дисрегуляцией как врожденного, так и адаптивного иммунитета лежит в основе клинической манифестации заболевания. Бактериальная инфекция и колонизация считаются вторичными патогенетическими факторами, способными осложнить течение ГГ.
Окклюзия фолликулов приводит к дилатации с последующим разрывом и просачиванием содержимого (в т. ч. кератина и бактерий) в окружающие ткани, что вызывает выраженный хемотаксический ответ со стороны нейтрофилов и лимфоцитов. В перечне провоцирующих агентов – нарушенные экспрессия антимикробных пептидов и секреция апокриновых желез, аномальная инвагинация эпидермиса, приводящая к формированию гнойных ходов, а также недостаточное количество сальных желез.
Причины окклюзии фолликулов не установлены. Melnik и Plewig недавно выдвинули следующую концепцию: ГГ – аутовоспалительное заболевание, характеризующееся дисрегуляцией γ-секретаз/Notch-пути. Соответствующая Notch-сигнальная регуляция критически важна для формирования внутренней и внешней корневой оболочки волосяного фолликула и придатков кожи.
Недостаточность Notch-сигнального пути приводит к преобразованию волосяных фолликулов в заполненные кератином эпидермальные кисты, нарушению гомеостаза апокриновых желез и TLR-опосредованной стимуляции врожденного иммунитета, тем самым поддерживая хроническое воспаление.
Хотя ГГ не первично инфекционное заболевание, по-видимому, бактериальный фактор играет важную роль в его патофизиологии. Гиперкератинизация и окклюзия фолликулов приводят к разрыву пилосебационных комплексов, высвобождению бактерий и развитию локальной воспалительной реакции. Колонии патогенов, которые с трудом поддаются эрадикации, образуют биопленки, прикрепляющиеся к волосяным фолликулам, что создает условия для поддержания хронического воспаления.
В 58% узелков и абсцессов при ГГ встречается Staphylococcus lugdunensis. Широко распространена полимикробная анаэробная микрофлора, включающая облигатные анаэробы, представители группы Streptococcus milleri, актиномицеты (обнаруживаются в 24% абсцессов или узелков и 87% хронических гнойных поражений).
Клинические аспекты
Как правило, ГГ локализуется на таких участках, как подмышечные впадины, паховая и аногенитальная области, промежность, инфрамаммарно у женщин (однако аберрантные поражения могут появляться на поясничном участке, передней брюшной стенке, параумбиликальной области и груди). Манифестирует ГГ болезненными подкожными узелками (обычно называемыми гнойничками или прыщиками). До 50% больных жалуются на чувство жжения, боль, зуд и гипергидроз за 12-48 ч до появления узелков. Отдельный болезненный узелок наблюдается в среднем 7-15 дней.
Со временем узелки могут разрываться, что сопровождается болезненными глубокими кожными абсцессами и появлением гнойного отделяемого с неприятным запахом. По мере прогрессирования заболевания могут наблюдаться гнойные ходы, фиброз и рубцевание. Хронизация – характерная особенность ГГ.
Диагноз устанавливают на основании клинических наблюдений, биопсия обычно не требуется. Дифференцировать ГГ от других заболеваний следует, учитывая возраст больного и характерную локализацию поражений.
Классификация и оценка тяжести течения
Клинически обоснованная оценка стадии и тяжести заболевания крайне важна для назначения эмпирической терапии. Сегодня нет единой классификации, используемой в качестве золотого стандарта. Наиболее простая и широко распространенная классификация Херли (Hurley) подразделяет течение заболевания на 3 стадии:
- I – образование абсцессов, единичных или множественных, без гнойных ходов и рубцевания;
- II – рецидивирующие абсцессы с образованием гнойных ходов и рубцеванием, единичные или множественные обособленные поражения;
- III – диффузные или почти диффузные поражения либо множественные соединяющиеся гнойные ходы и абсцессы по всей области поражения.
Лечение
Лечение ГГ определяется тяжестью заболевания и его индивидуальным субъективным воздействием.
Как топический антибиотик изучался только клиндамицин. Наибольший эффект наблюдался при поверхностных поражениях (фолликулит, папулы и пустулы), а при глубоком поражении (узелки и абсцессы) результативность была незначительной. Топическое применение клиндамицина показано только при локализованных поражениях I стадии или при умеренном течении II стадии заболевания.
Системная терапия показана при более тяжелых или широко распространенных поражениях (от умеренного до тяжелого течения заболевания):
- клиндамицин (300 мг 2 р/сут) в сочетании с рифампицином (600 мг/сут в 1 или 2 приема) в течение 10 нед;
- рифампицин (10 мг/кг 1 р/сут) в сочетании с моксифлоксацином (400 мг 1 р/сут) и метронидазолом (500 мг 3 р/сут) в течение 6 нед, а затем рифампицин и моксифлоксацин;
- эртапенем (1 г в день внутривенно в течение 6 нед);
- ацитретин (суточная доза 0,25-0,88 мг/кг в течение 3-12 мес);
- циклоспорин А – антибиотик резерва для случаев, когда неэффективны препараты 1-й, 2-й и 3-й линии.
Биологическая терапия
Недавние исследования показали, что моноклональные антитела против TNFα адалимумаб и инфликсимаб, а также моноклональные антитела против интерлейкина‑12 и –23 устекинумаб эффективны при лечении II-III стадии ГГ. Однако требуется более масштабное изучение этих препаратов.
Терапия больных ГГ зачастую требует мультидисциплинарного подхода, включающего как терапевтическое, так и хирургическое лечение, а также коррекцию образа жизни. Поскольку заболевание по-прежнему остается трудноизлечимым, необходимы дальнейшие исследования для определения генетических, клинических или фенотипических факторов, которые могли бы служить основанием для прогноза и коррекции клинического исхода.
Napolitano M., Megna M., Timoshchuk Elena A. et al. Hidradenitis suppurativa: from pathogenesis to diagnosis and treatment. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2017:10 105-115.
Подготовил Геннадий Долинский
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.
НОВИНИ ЗА ТЕМОЮ Дерматологія
16.04.2024
Дерматологія
Онкологія та гематологія
Штучний інтелект підвищує точність діагностики раку шкіри
Нове дослідження під керівництвом Медичної школи Стенфордського університету в США виявило, що комп’ютерні алгоритми на основі штучного інтелекту можуть допомогти медичним працівникам точніше діагностувати рак шкіри. Настанови штучного інтелекту корисні навіть для дерматологів. Головна авторка роботи – Елені Лінос, докторка медичних наук, яка очолює Стенфордський центр цифрової охорони здоров’я, запущений для вирішення деяких із найактуальніших дослідницьких питань на перетині технологій і здоров’я шляхом сприяння співпраці між інженерією, інформатикою, медициною та гуманітарними науками....
Нове дослідження in vitro продемонструвало, що екстракт канабісу показав позитивні результати щодо уповільнення росту клітин меланоми та збільшення рівня загибелі клітин. Дослідники з Університету Чарльза Дарвіна (Австралія) вивчали запрограмовану смерть клітин, спричинену специфічним екстрактом канабісу (канабіноїд PHEC-66) з рослини Коноплі звичайні (Cannabis sativa). Це важлива сфера досліджень, тому що вченим потрібно якомога глибше зрозуміти дію екстракту коноплі, особливо його потенціал як протипухлинного засобу. Наступним завданням є створення цільової системи доставки до клітин меланоми....
Нещодавнє дослідження Медичного коледжу Бейлора (Х'юстон, США), опубліковане у Journal of Hepatology, є першим експериментальним доказом того, що хронічна циркадна дисфункція справді є канцерогеном для людини. «Ми працювали з гуманізованою моделлю миші, – сказав провідний автор доктор Лонінг Фу, доцент кафедри медицини – гастроентерології та член Комплексного онкологічного центру. – Ця модель має клітини печінки людини й миші, що дозволяє нам вивчати вплив порушення циркадного ритму на пухлинний процес у клітинах людини»....