Фармакологическая флебопротекция в комплексной терапии геморроя

Статья в формате PDF.

26-28 октября в Киеве состоялся IV Международный съезд колопроктологов, в котором также приняли участие онкологи, хирурги, детсткие хирурги, химиотерапевты, гастроэнтерологи, эндоскописты, специалисты по лучевой и морфологической диагностике. В рамках мероприятия широко освещались современные достижения взрослой и детской клинической колопроктологии. Отдельное заседание было посвящено актуальным вопросам патологии прямой кишки параректальной и копчиковой области.

С докладом «Использование био­флавоноидов в комплексном лечении геморроя» на заседании выступил один из его модераторов, профессор кафедры хирургии Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук Чобей Степан Михайлович.
– Актуальность проблемы хронического геморроя обусловлена его широкой распространенностью, которая в целом составляет 130-150 случаев на 1000 человек. В мире у 10-15% взрослого населения выявляют хронический геморрой, а его удельный вес составляет 42% всех заболеваний прямой кишки. По данным ведущих колопроктологических центров, 1/3 пациентов, страдающих геморроем, подлежит оперативному лечению, и такие операции занимают первое место в структуре хирургических вмешательств. Современная классификация и тактика лечения геморроя базируются на особенностях его клинического течения в зависимости от выраженности характерной симптоматики и наличия осложнений. Различают 4 стадии геморроя: I стадия – геморроидальные узлы остаются в пределах заднего прохода, клинические проявления состоят в выделении неизмененной алой крови во время или после акта дефекации; II стадия характеризуется обратимым выпадением узлов с выделением алой крови и слизи, ощущением зуда и дискомфорта; при III стадии возникает выпадение узлов при физическом напряжении и необходимость их ручного вправления; IV стадия характеризуется необратимым выпадением узлов, их изъязвлением, нарушением замыкающей функции клинического (анатомического) анального канала, которое проявляется недержанием газов и кала.
Геморрой, осложненный острым аноректальным тромбозом 3-й степени, а также геморроидальными кровотечениями с развитием анемизации больного, подлежит хирургическому лечению. В остальных случаях лечебный подход базируется на принципе «от простого к сложному», в зависимости от степени заболевания, развития осложнений и рецидивов. Данный подход включает комплексную медикаментозную терапию, при неэффективности – малоинвазивное хирургическое лечение (вакуумное лигирование), при рецидивах – радикальное хирургическое вмешательство (операции Миллигана-Моргана, Уайтхеда). Учитывая сосудистый генез заболевания, в медикаментозном лечении геморроя особый интерес представляют флеботропные препараты, действие которых направлено на улучшение венозного оттока, купирование симптомов венозной недостаточности и предотвращение осложнений. С этой целью флебопротекторы также назначают в ходе предоперационной подготовки, послеоперационной реабилитации и для профилактики осложнений у пациентов. Среди флеботропных препаратов широкое клиническое применение получили биофлавоноиды диосмин и гесперидин, для которых получено наибольшее количество доказательств эффективности и безопасности. В Украине зарегистрирован и успешно применяется натуральный препарат Нормовен (ПАО «Киевский витаминный завод»), каждая таблетка которого содержит активный биофлавоноидный комплекс, состоящий из 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина в качестве основных действующих веществ.
Механизм активного флебопротекторного действия Нормовена при геморрое обусловлен особенностями его фармакодинамики. Препарат улучшает микроциркуляцию, уменьшает проницаемость и повышает резистентность капилляров и венозный тонус в кавернозных тельцах, что проявляется усилением диффузии кислорода, перфузии тканей и реологических свойств крови. Улучшение лимфодренажа и уменьшение венозного застоя обусловлено снижением лимфатического и венозного давления, а также уменьшением венозного сопротивления. Все эти факторы предупреждают транскапиллярную фильтрацию низкомолекулярных белков, электролитов и воды в межклеточное пространство.
Нормовен препятствует синтезу некоторых медиаторов воспаления (простагландин E₂, тромбоксан В₂), снижает адгезию лейкоцитов к венозному эндотелию, их активацию и экспрессию лейкотриенов, цитокинов, свободных радикалов, стабилизирует мембраны лизосом. Препарат тормозит высвобождение аутолитических ферментов, которые расщепляют протеогликаны.
Клинические наблюдения показали, что прием ­Нормовена в до- и послеоперационном периоде у пациентов с геморроем достоверно снижает отек, болезненность, зуд и парестезии в области послеоперационной раны, уменьшает количество кровянистых выделений и дискомфорт при дефекации. Все эти благоприятные эффекты облегчают течение и сокращают длительность послеоперационного периода у больных как с острым, так и с хроническим геморроем, ускоряя возвращение пациентов к активной и полноценной жизни. Соответственно, целью нашего исследования стало изучение влияния и оценка клинической эффективности биофлавоноидов (Нормовен) на результаты хирургического лечения острого и хронического геморроя.
В хирургической клинике ЗОКБ им. А. Новака (г. Ужгород) в течение 2012-2015 гг. мы наблюдали 243 пациентов в возрасте 21-69 лет (медиана возраста составляла 41-50 лет), которые страдали острым или хроническим геморроем; из них женщин – 65%, мужчин – 35% от общего числа больных. Пациентов разделили на 2 группы: в 1-ю группу вошли 117 больных с острым геморроем, осложненным тромбозами и кровотечениями, а также выраженным воспалительным процессом, во 2-ю – 126 пациентов с хроническим геморроем III-IV стадии.
В качестве медикаментозной предоперационной подготовки пациенты 1-й группы получали ­Нормовен по схеме 2 табл. 3 р/сут первые 3 дня, следующие 2 суток – по 2 табл. 2 р/сут, далее – по 1 табл. 2 р/сут на протяжении 1-3 мес. Оперативное вмешательство проводили на 5-7-е сутки от начала терапии ­Нормовеном. Во 2-й группе пациенты получали Нормовен по вышеуказанной схеме с 1-го дня послеоперационного периода. Контрольную группу составили 10 прооперированных пациентов, которые Нормовен не получали.
Все группы пациентов были прооперированы в соответствии со степенью и тяжестью заболевания. Независимо от вида хирургического вмешательства самыми частыми клиническими проявлениями в послеоперационном периоде были: выраженный отек тканей после­операционной раны, болевой синдром, выделение крови при дефекации, слабость сфинктера, перианальный зуд, парестезии. Критерии объективной оценки послеоперационного периода включали такие особенности его течения, как аноскопическая динамика репаративных процессов, выраженность и длительность послеоперационного болевого синдрома, сроки восстановления функциональной активности (самостоятельной дефекации). Степень регионарной венозной гемодинамики и микроциркуляции изучали методом ультрасонографии перианальной области и прямой кишки.
Конечный результат проведенного лечения оценивали при контрольном осмотре пациента через 2 нед от начала терапии Нормовеном. Отличным считался результат, при котором пациент субъективно отмечал полное выздоровление с исчезновением основных симптомов заболевания, а при осмотре не выявлялись локальные проявления геморроя. Результат оценивался как удовлетворительный в случае субъективного ощущения пациентом улучшения своего состояния при сохранении патологических изменений в геморроидальных образованиях. Недостаточным результатом лечения расценивалось субъективное и объективное состояние пациента без изменений. В нашем случае были продемонстрированы следующие результаты исследования: отличные – у 109 (44,9%), хорошие – у 67 (27,5%), удовлетворительные – у 49 (20,2%), без изменений – у 13 (5,3%), неудовлетворительные – у 5 (2,1%) пациентов.
Ультразвуковое исследование перианальной области и прямой кишки на фоне терапии Нормовеном показало достоверное восстановление венозного оттока на фоне нормализации артериального кровотока, увеличение базальной перфузии кожи и парциального давления кислорода, усиление постишемической гиперемии. Отмеченные показатели у пациентов основной группы отображали тенденцию к нормализации тканевого метаболизма, увеличение реактивности и резервов микроциркуляторного русла прямой кишки и перианальной области по сравнению с контрольной группой.
Следует также подчеркнуть, что в ходе исследования путем клинических наблюдений были подтверждены разносторонние благоприятные эффекты действия Нормовена: ангиопротекторный, капилляростабилизирующий, противоотечный, противовоспалительный.
Таким образом, применение Нормовена в качестве средства доступной патогенетической терапии достоверно влияет на основные звенья патогенеза хронического геморроя, улучшая субъективные (боль, зуд, парестезия) и объективные (уменьшение отека тканей) клинические признаки острого и хронического геморроя.
При остром геморрое нами предложена следующая схема приема Нормовена: по 2 табл. 3 р/сут во время еды первые 3-4 дня; далее 3 дня – по 2 табл. 2 р/сут и по 1 табл. 2 р/сут в течение последующих 1-2 мес.
Для предупреждения рецидивов при хроническом геморрое целесообразно применение Нормовена по следующей схеме: 2 табл. 2 р/сут в течение 1 мес 2 р/год (весна-осень).
Проведенное нами исследование применения препарата Нормовен позволило сделать следующие выводы:
• назначение препарата в до- и послеоперационном периоде достоверно снижает отек, болезненность, зуд и парестезии в области послеоперационной раны, уменьшает количество кровянистых выделений и дискомфорт при дефекации;
• вышеозначенные благоприятные эффекты облегчают течение послеоперационного периода и способствуют его сокращению у пациентов как с острым, так и с хроническим геморроем, ускоряя их возвращение к активной полноценной жизни;
• побочных эффектов даже при длительном приеме препарата не было выявлено, что делает его безопасным для клинического применения;
• препарат может быть рекомендован в качестве средства комплексной терапии острого и хронического геморроя.

Подготовила Наталия Позднякова