Особенности ведения эректильной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией

Эректильная дисфункция —
онлайн-опрос


Какой препарат, по Вашему мнению, является золотым стандартом лечения эректильной дисфункции?

Посмотреть результаты

Loading ... Loading ...

Кардиоваскулярные заболевания (КВЗ), несомненно, остаются одной из наиболее значимых проблем современного общества. Только в США примерно каждые 40 с регистрируется летальный исход вследствие данной патологии. Ведущим патогенетическим фактором КВЗ является артериальная гипертензия (АГ), которой страдает четверть мировой популяции. У пациентов с АГ значительно ухудшаются многие параметры качества жизни. При этом сексуальная дисфункция, часто сосуществующая с АГ, вносит существенный вклад в снижение качества жизни как пациентов с АГ, так и их сексуальных партнеров. В многочисленных исследованиях, проведенных за последние годы, было продемонстрировано, что у мужчин сексуальная дисфункция может указывать на наличие бессимптомных КВЗ. Следовательно, нарушения сексуальной функции могут играть важную роль в оценке и стратификации кардиоваскулярного риска.

Нежелание пациентов обсуждать проблему эректильной дисфункции (ЭД) и отсутствие соответствующих навыков у врачей не позволяют точно определить масштабы проблемы. Тем не менее, по самым скромным оценкам, та или иная степень ЭД присутствует более чем у 150 млн мужчин в мире. В разных исследованиях распространенность ЭД существенно варьировала, однако во всех работах относительный риск ЭД у пациентов с АГ был примерно в 2 раза выше по сравнению с этим показателем у нормотензивных мужчин аналогичного возраста. ЭД при АГ развивается вследствие структурных и функциональных изменений пенильных артерий, вызываемых повышенным артериальным давлением (АД). Основные структурные изменения включают гипертрофию гладкомышечных клеток, участки атеросклеротического стеноза и нарушенный кровоток; ключевыми функциональными изменениями являются эндотелиальная дисфункция и дефективный механизм вазодилатации, индуцируемой оксидом азота (NO).

Пациенты с АГ, не получающие антигипертензивной терапии

Вазогенная ЭД является наиболее распространенной сексуальной дисфункцией у нелеченых больных АГ. Тем не менее, учитывая комплексную этиологическую и патофизиологическую природу ЭД, первым этапом ведения пациента с АГ и ЭД, не получающего антигипертензивной терапии, должно быть исключение сопутствующих заболеваний и приема лекарственных препаратов, способных нарушать эрекцию. Как следствие, вазогенная ЭД может диагностироваться только после исключения довольно большого ряда неврологических, психиатрических, урологических и эндокринных заболеваний.

Лечение вазогенной ЭД у пациентов с АГ может начинаться с модификации образа жизни — эффективного и экономически выгодного подхода, поскольку традиционные факторы кардиоваскулярного риска, такие как АГ, низкая физическая активность, ожирение, курение и дислипидемия, одновременно являются факторами риска эндотелиальной и, следовательно, ЭД. Было установлено, что умеренная физическая активность ассоциируется со снижением риска ЭД на 30% по сравнению с малоподвижным образом жизни. Интересно, что благоприятное влияние физических нагрузок на сексуальную функцию не зависит от их положительных эффектов на общий кардиоваскулярный профиль. У пациентов с метаболическим синдромом сексуальные параметры улучшались на фоне средиземноморской диеты. Сочетание физических нагрузок с гипокалорийной диетой при условии снижения веса приводило к снижению риска ЭД, связанного с ожирением, на 30%.

После модификации образа жизни следующим шагом у пациента с АГ и ЭД обычно является подбор адекватной антигипертензивной терапии. В многочисленных эпидемиологических и клинических исследованиях была продемонстрирована четкая связь между приемом препаратов для снижения АД и сексуальной дисфункцией. Тем не менее вопрос о том, какой класс препаратов в большей степени вызывает ЭД по сравнению с другими классами, остается без ответа, поскольку приходится одновременно учитывать множество других факторов (сопутствующие заболевания и лекарственная терапия, характеристики пациента и т.д.). Кроме того, ЭД никогда не изучалась как первичная конечная точка, что не позволяет достоверно оценить причинную взаимосвязь между антигипертензивной терапией и сексуальной дисфункцией.

Несмотря на имеющиеся противоречия, доступные данные указывают на то, что β-блокаторы первых поколений (например, пропранолол) оказывают более выраженное негативное влияние на сексуальную функцию по сравнению с современными представителями класса, такими как карведилол. Исключением является небиволол, который достоверно уменьшает ЭД путем повышения продукции NO. Диуретики, даже при назначении в относительно небольших дозах в качестве вспомогательных агентов, являются еще одним классом антигипертензивных препаратов, ухудшающих сексуальную функцию. Блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, по-видимому, обладают нейтральным эффектом в отношении ЭД. Блокаторы рецепторов ангиотензина II за счет снижения вазоконстрикторного действия ангиотензина II могут улучшать эректильную функцию и на этом основании рассматриваются как препараты 1-й линии для лечения пациентов с АГ и ЭД.

Пациенты, получающие антигипертензивную терапию

Ведение ЭД у пациентов с АГ, уже находящихся на антигипертензивной терапии, обычно представляет собой еще более сложную задачу по сравнению с нелечеными больными. Прежде всего, врачу приходится ответить на вопрос: что является причиной ЭД — гипертензия, антигипертензивная терапия или оба эти фактора?

На сегодня доказано, что продолжительность и тяжесть АГ достоверно коррелируют с ЭД. Как следствие, пациенты с длительной гипертензией (>5-6 лет) и высокими цифрами АД чаще страдают сексуальной дисфункцией и имеют более тяжелые ее формы. В свою очередь, лекарственно-индуцированная ЭД является одной из основных причин низкого комплайенса и прекращения лечения, что в долгосрочной перспективе может иметь неблагоприятные последствия для кардиоваскулярного профиля и качества жизни пациента.

Как и у нелеченых больных АГ, при обследовании пациентов, получающих антигипертензивную терапию, прежде всего необходимо исключить другие заболевания и сопутствующие препараты, способные вызывать ЭД. При подозрении на лекарственно-индуцированную ЭД первыми «кандидатами» на замену являются β-блокаторы и диуретики, кроме случаев, когда их назначение признано абсолютно необходимым. В идеале основу терапии таких больных должны составлять блокаторы рецепторов ангиотензина II. Если ЭД персистирует, целесообразно начать лечение ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5).

Ингибиторы ФДЭ-5

Ингибиторы ФДЭ-5, несомненно, произвели революцию в лечении сексуальной дисфункции. Блокируя изофермент ФДЭ-5 в гладкомышечных клетках сосудов (включая сосуды гениталий), эти препараты повышают уровни циклического гуанозинмонофосфата, что способствует вазодилатации и улучшению эрекции. Первым и наиболее широко применяющимся препаратом класса ингибиторов ФДЭ-5 является силденафил.

Изначально у пациентов с АГ к назначению ингибиторов ФДЭ-5, учитывая их сосудорасширяющие свойства, подходили с большой настороженностью. Однако впоследствии в многочисленных исследованиях было убедительно доказано, что ингибиторы ФДЭ-5 очень редко ассоциируются с побочными эффектами и вызывают лишь небольшое и клинически незначимое снижение АД при минимальном воздействии на частоту сердечных сокращений как у нормотензивных, так и у гипертензивных пациентов. Таким образом, ингибиторы ФДЭ-5 могут безопасно назначаться всем мужчинам с АГ, даже если они уже принимают несколько антигипертензивных препаратов. Единственным исключением является одновременный прием с органическими нитратами, что служит абсолютным противопоказанием вследствие выраженного и потенциально опасного гипотензивного эффекта. Кроме того, необходимо проявлять осторожность при назначении ингибиторов ФДЭ-5 в комбинации с α-блокаторами из-за риска ортостатической гипотензии (рекомендуется применять более низкие стартовые дозы).

Помимо положительного влияния на эректильную функцию и благоприятного профиля безопасности при сочетании с антигипертензивной терапией ингибиторы ФДЭ-5 обладают и другими полезными эффектами. В частности, пациенты, получающие ингибиторы ФДЭ-5, с большей готовностью начинают антигипертензивную терапию и лучше воспринимают добавление нового препарата в схему лечения, а, как известно, комплайенс играет решающую роль в контроле высокого АД и поддержания качества жизни. Кроме того, в клинических исследованиях были продемонстрированы выраженные сосудорасширяющие и антипролиферативные свойства ингибиторов ФДЭ-5 в отношении легочных сосудов, в результате чего они стали препаратами 1-й линии терапии у пациентов с легочной АГ. Предположительно, за счет этих же свойств ингибиторы ФДЭ-5 улучшают микроциркуляцию у пациентов с вторичным феноменом Рейно и повышают кардиопульмонарный резерв при физических нагрузках у больных с сердечной недостаточностью.

В последние годы ингибиторы ФДЭ-5 все чаще используются в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы и симптомов нижних мочевых путей, имеющих общий патологических субстрат с ЭД. При этих заболеваниях препараты данного класса продемонстрировали выраженный терапевтический эффект при хорошем профиле безопасности. В то же время α-блокаторы, считающиеся препаратами 1-й линии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, сами могут нарушать сексуальную функцию, в том числе вызывать ЭД.

У пациентов, не отвечающих на пероральную терапию ингибиторами ФДЭ-5, приходится прибегать к более инвазивным методам лечения, таким как протезирование полового члена.

Прогнозирование кардиоваскулярного риска

За последнее десятилетие ЭД стала рассматриваться не только как достоверный показатель качества жизни, но и как значимый предиктор кардиоваскулярного риска. В ряде исследований, имеющих достаточную статистическую силу, было продемонстрировано, что у пациентов с ишемической болезнью (симптомной или бессимптомной) ЭД встречается значительно чаще по сравнению с общей популяцией. С другой стороны, по сравнению с мужчинами с нормальной эректильной функцией у пациентов с ЭД чаще выявляется стеноз коронарных артерий >50% просвета. Это наблюдение согласуется с гипотезой, в соответствии с которой при атеросклерозе сначала поражаются артерии меньшего диаметра (в частности, артерии полового члена), а затем более крупные сосуды (например, коронарные артерии). ЭД у таких пациентов коррелирует с количеством окклюзированных сосудов и развивается в среднем за 3 года до манифестации ишемической болезни сердца.

Тесная взаимосвязь между сексуальной дисфункцией и кардиоваскулярными заболеваниями подтверждается рядом других фактов. Так, эндотелиальная дисфункция, обусловленная снижением биодоступности NO и атеросклерозом, является общим патофизиологическим субстратом для кардиоваскулярных заболеваний и ЭД. Традиционные факторы кардиоваскулярного риска (сахарный диабет, АГ, дислипидемия, курение) чаще обнаруживаются у пациентов с ЭД, чем у мужчин без ЭД. Интересно, что повышенный кардиоваскулярный риск у таких пациентов наблюдается независимо от вышеперечисленных факторов риска.

Недавно проведенные систематический обзор и метаанализ исследований в данной области подтвердили, что ЭД ассоциируется с повышенным риском кардиоваскулярных событий и повышенной общей смертностью. Относительные риски (ОР) у пациентов с ЭД по сравнению с мужчинами без ЭД составили: 1,44 (95% доверительный интервал — ДИ — 1,27-1,63) для всех кардиоваскулярных событий, 1,62 (95% ДИ 0,97-1,46) — для кардиоваскулярной смерти, 1,62 (95% ДИ 1,34-1,96) — для инфаркта миокарда, 1,39 (95% ДИ 1,23-1,57) — для цереброваскулярных событий и 1,25 (95% ДИ 1,12-1,39) — для общей смертности. При этом наличие ЭД ассоциировалось с более выраженным повышением риска вышеуказанных событий в популяции с промежуточным кардиоваскулярным риском (по сравнению с популяциями низкого и высокого риска) и у более молодых мужчин, что имеет очевидную клиническую значимость. Кроме того, относительные риски были выше, если ЭД диагностировалась с помощью опросника, а не одного вопроса (ОР=1,61, 95% ДИ 1,38-1,86 vs ОР=1,27, 95% ДИ 1,18-1,37 соответственно; р=0,006).

Сексуальная активность у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями

С одной стороны, кардиоваскулярные заболевания у пациентов с ЭД встречаются чаще по сравнению с общей популяцией, с другой — сексуальная активность сама несет потенциальные кардиоваскулярные риски, что подчеркивает значимость адекватного ведения этих комплексных патологических состояний.

В соответствии с классификацией, разработанной рабочей группой третьей Принстонской консенсусной конференции, пациенты разделяются на 3 категории в зависимости от кардиоваскулярного риска (низкий, средний, высокий). У мужчин с контролированной АГ, относящихся к категории низкого риска, сексуальную дисфункцию можно безопасно лечить с применением одобренных препаратов (ингибиторов ФДЭ-5) независимо от количества принимаемых антигипертензивных препаратов или их класса (кроме β-блокаторов и диуретиков). Кроме того, пациенты этой категории могут безопасно начинать или возобновлять сексуальную активность без необходимости дополнительных кардиоваскулярных обследований.

У пациентов с неконтролированной АГ (плохо контролированной, нелеченой, прогрессирующей или злокачественной), принадлежащих к категории высокого риска, лечение сексуальной дисфункции и сексуальная активность должны быть отложены до проведения полного специализированного обследования и стабилизации АД.

Эректильная дисфункция обычно развивается за 3-5 лет до кардиоваскулярных событий. Следовательно, оценку сексуальной функции необходимо обязательно включить в обследование кардиоваскулярного профиля у всех мужчин. Комплексный подход, нацеленный на снижение кардиоваскулярного риска и включающий модификацию образа жизни и фармакотерапию, позволяет значительно улучшить здоровье сосудов и сексуальную функцию. В свою очередь, адекватное сексологическое консультирование пациентов с АГ и ЭД оказывает положительное влияние на качество жизни и улучшает приверженность к антигипертензивной терапии.

Выводы

У мужчин с АГ эректильная дисфункция встречается в 2 раза чаще по сравнению с нормотензивными лицами. Несмотря на это, ЭД у данной категории больных часто не диагностируется и не лечится. У пациентов с повышенным АД развитию АГ могут способствовать как сама АГ, так и антигипертензивная терапия.

При ведении мужчин с АГ и ЭД следует учитывать дифференцированное влияние антигипертензивных препаратов на эректильную функцию. Основой лечения ЭД у пациентов с нелеченой АГ является модификация образа жизни. У мужчин, уже получающих антигипертензивную терапию, следует избегать назначения β-блокаторов и диуретиков, кроме случаев, когда они абсолютно показаны. Ингибиторы ФДЭ-5, такие как силденафил, у пациентов с АГ и ЭД обладают высокой эффективностью и безопасностью. Наконец, следует помнить о том, что ЭД является предиктором бессимптомного кардиоваскулярного заболевания; диагностирование ЭД позволяет лучше оценить риск будущих кардиоваскулярных событий и начать раннюю профилактику.

Список литературы находится в редакции.

Viigimaa M., Vlachopoulos C, Lazaridis A., Doumas M. Management of erectile dysfunction in hypertension: Tips and tricks. World J Cardiol. 2014 Sep 26; 6(9): 908-915.

Авторы: М. Виигимаа, Ч. Влачопулос, А. Лазаридис, М. Думас, Греция