20 вересня, 2017
Современные возможности лабораторного обследования мужчин с эректильной дисфункцией
В статье представлен обзор международных руководств по диагностике эндокринных заболеваний, одним из клинических проявлений которых является эректильная дисфункция. Своевременное обследование и проведение специфического лечения у таких больных позволит эффективно купировать это расстройство, которое значительно снижает качество жизни мужчины.
Ключевые слова: эректильная дисфункция, андрогенный дефицит, бесплодие, гиперпролактинемия, акромегалия, синдром Кушинга.
Несмотря на успехи современной андрологии, актуальность проблемы диагностики и лечения эректильной дисфункции (ЭД) растет с каждым годом. По данным литературы, практически каждый второй (53-55 %) мужчина в возрасте старше 45 лет имеет данное расстройство. При такой распространенности можно говорить о ЭД как об одной из эпидемий XXI века. Эффективность оказания помощи этой категории больных будет определяться как своевременным выявлением ЭД, так и установлением причин ее развития. Касательно эндокринных причин следует отметить, что исключение этих заболеваний, которые всегда требуют специфического лечения, а в некоторых ситуациях хирургического, позволит не только изменить качество жизни мужчины, но и предотвратить более серьезные последствия для здоровья, связанные с основным заболеванием.
Сегодня известно достаточно много патологий, которые сопровождаются ЭД. Это в первую очередь сахарный диабет, атеросклероз и артериальная гипертензия. Однако одним из важных факторов, который приводит к данному нарушению, является развивающийся андрогенный дефицит. Последний может быть связан с возрастными изменениями или же являться признаком эндокринных заболеваний (при которых наблюдается вторичный гипогонадизм), в частности таких как гиперпролактинемия, синдром Кушинга, акромегалия, патология щитовидной железы и др. Именно лабораторные методы позволяют своевременно выявлять вышеперечисленные эндокринопатии и устанавливать биохимический диагноз, который определяет необходимость проведения инструментальной топической диагностики.
При подготовке статьи использованы последние актуальные руководства, основанные на принципах доказательной медицины, и освещены вопросы диагностики акромегалии, синдрома Кушинга и гиперпролактинемии. Объем и спектр диагностических исследований приводятся согласно данным документам, при этом основной акцент сделан на скрининговых методах, позволяющих своевременно выделить пациентов с высоким риском наличия этих патологий. Задача каждого специалиста, который ведет пациента с ЭД, – выполнить скрининговое обследование, позволяющее идентифицировать лиц с высокой вероятностью того или иного эндокринного заболевания и направить их в специализированный эндокринологический центр для дальнейшего обследования и проведения соответствующего лечения.
Гиперпролактинемия
Данная патология чаще исключается у женщин с нарушениями со стороны репродуктивного здоровья, однако обследование на предмет ее наличия у мужчин с теми или иными сексуальными и репродуктивными расстройствами не менее актуально. Это обусловлено тем фактом, что несмотря на соотношение частоты гиперпролактинемии у женщин по отношению к мужчинам 6-10:1, частота макроаденом у лиц мужского пола достоверно выше, чем у женщин. Это является следствием более поздней постановки диагноза.
Современным руководством по диагностике и лечению гиперпролактинемии являются клинические рекомендации Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2011) [1].
Клиника гиперпролактинемии
Клиническая картина гиперпролактинемии у мужчин обусловлена влиянием высоких уровней гормона (в первую очередь на репродуктивную систему) и эффектом давления опухолевой массы на окружающие структуры. Возможны следующие варианты клинических проявлений.
- Нарушения со стороны репродуктивной системы. Снижение либидо и ЭД – одно из первых клинических проявлений гиперпролактинемии. По мере прогрессирования заболевания к ним присоединяется клиника вторичного гипогонадизма, гинекомастия, сопровождающаяся в 20-25 % случаев лактореей. В результате изменений гормонального фона развиваются метаболические нарушения (гиперинсулинемия, ожирение, остеопороз).
- Головная боль и офтальмологическая патология (сужение полей зрения и снижение его остроты) как результат давления опухолевой массы на окружающие структуры.
- Психоэмоциональные расстройства.
Диагностика гиперпролактинемии
Согласно руководству [1], современный алгоритм диагностики гиперпролактинемии включает однократное определение уровня пролактина при условии исключения влияния факторов, повышающих его концентрацию (стресс, чрезмерные физические нагрузки). Необходимо обязательно учитывать лекарственный анамнез: отменять (по возможности) за 3 дня до анализа прием препаратов, повышающих уровень пролактина, или заменять их на лекарственные средства, не стимулирующие его синтез.
При выявлении повышенного уровня пролактина и отсутствии характерных симптомов рекомендовано измерять уровень макропролактина. Ретроспективно установлено, что в 40 % случаев гиперпролактинемических состояний отмечалась макропролактинемия.
При наличии гиперпролактинемии следует также исключить почечную недостаточность, гипотиреоз и другие парасселярные образования для определения тактики ведения пациентов. Особое внимание акцентировано на гипотиреозе, при котором низкий уровень тиреоидных гормонов через усиленный синтез тиреолиберина приводит к повышенному образованию пролактина. Поэтому нормализация уровня последнего возможна только при эффективной заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов.
Учитывая, что у 50 % пациентов с гиперсекрецией гормона роста отмечается гиперпролактинемия, у них необходимо исключить акромегалию.
Акромегалия
Традиционно считается, что акромегалия является редким эндокринным заболеванием, о диагностике которого клиницисты задумываются при появлении у пациента костных признаков (в первую очередь изменений со стороны костей лицевого черепа и конечностей). При этом его обследование, как правило, начинается с определения уровня соматотропного гормона (СТГ). Однако достаточно ли этого для постановки диагноза?
Согласно принятому сегодня в мировом эндокринологическом обществе руководству по диагностике и лечению акромегалии [2], ее распространенность составляет от 40 до 125 случаев, а заболеваемость – от 3 до 4 новых случаев на 1 млн человек. Средний возраст на момент постановки диагноза – 40 лет; мужчины и женщины приблизительно одинаково часто болеют. Вместе с тем целый ряд исследований, проведенных в последние годы, свидетельствует о более высокой распространенности акромегалии. В соответствии с результатами одного из них при определении уровня инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) этот показатель составил 1034 случая на 1 млн человек. Это является свидетельством существующей проблемы гиподиагностики данного заболевания, связанной с традиционным скрининговым определением случайного уровня СТГ и низкой настороженностью клиницистов в отношении наличия у пациентов этой патологии.
Критичными проблемами являются позднее диагностирование акромегалии и высокая смертность таких больных. В среднем проходит 7-10 лет от появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза. Известно, что смертность больных акромегалией в 2-4 раза выше, чем в общей популяции. При отсутствии лечения около половины пациентов умирают в возрасте до 50 лет, в половине случаев – от сердечно-сосудистых событий. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют сократить смертность этой категории лиц в 2-5 раз.
Клиника акромегалии
Клинические проявления акромегалии возникают на фоне влияния длительной гиперсекреции СТГ и, как следствие, повышенных уровней ростовых факторов, прежде всего ИФР-1: воздействия опухолевой массы СТГ-секретирующей аденомы гипофиза на окружающие ткани и развивающегося гипопитуитаризма. У больных акромегалией наблюдается ряд нарушений со стороны различных органов и систем.
Нарушения со стороны репродуктивной системы. В руководстве отмечается [2], что в большинстве случаев акромегалия манифестирует расстройствами репродуктивной сферы в результате развития гипогонадотропного гипогонадизма при сдавливании гипофиза опухолевой массой и гиперпролактинемии. У 50 % мужчин развивается дефицит тестостерона, приводящий к разнообразным клиническим проявлениям: снижению либидо, нарушению потенции, изменению оволосения андрогензависимых зон, вторичному бесплодию. Гиперпролактинемия (обусловленная пролактиноподобным действием СТГ и/или развитием пролактиномы) проявляется гинекомастией, галактореей.
Эндокринопатии:
- изменения углеводного обмена: от нарушения толерантности к глюкозе (у 46 % пациентов с акромегалией) до сахарного диабета 2-го типа (56 %);
- патология щитовидной железы: увеличение ее объема как одно из проявлений висцеромегалии, появление узлов в щитовидной железе на фоне нормальной (до 87 % случаев) или нарушенной функции, центральный гипотиреоз с соответствующими проявлениями, которые могут маскировать симптомы акромегалии;
- вторичный гиперпаратиреоз с клиникой нефролитиаза развивается в 10-12 % случаев, характеризуется упорным, рецидивирующим течением мочекаменной болезни и необходимостью повторного удаления камней.
Астенический синдром: у таких пациентов рано появляются усталость и слабость, которые расцениваются как результат возрастных изменений либо связываются с другими причинами.
Выраженная потливость и неприятный запах – один из характерных клинических симптомов данного заболевания, наблюдающийся в 60 % случаев.
Головная боль отмечается у половины пациентов. Механизм ее развития до конца не ясен; вероятно, она частично обусловлена эффектом воздействия опухолевой массы на окружающие ткани. Боль локализуется в лобно-височной зоне, в области надбровных дуг, переносицы и глазных яблок, имеет разную интенсивность; часто выраженная, изнуряющая.
Нарушения со стороны органов зрения: снижение его остроты, дефекты полей зрения, атрофия зрительного нерва.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: в первую очередь артериальная гипертензия (в 40 % случаев), различные кардиомиопатии (в 50 %), в частности кардиомегалия и бивентрикулярная гипертрофия миокарда, нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца.
Неврологические нарушения – синдром карпального канала (результат отека срединного нерва в области запястья; описывается у 64 % пациентов и является одной из частых причин инвалидности и дискомфорта) и проксимальные миопатии. В результате воздействия опухолевой массы развивается клиника внутричерепной гипертензии, пареза черепно-мозговых нервов. У части больных наблюдается снижение рефлексов, болевой и тактильной чувствительности.
Артропатии. Приблизительно у 75 % пациентов отмечается суставной болевой синдром различной интенсивности, развиваются деформации суставов.
Разрастание мягких и костных тканей. Это наиболее известные проявления акромегалии, однако появляются они достаточно поздно. Лишь в небольшом количестве случаев заболевание манифестирует такими классическими изменениями внешности, как увеличение размера кистей и стоп, деформация челюстно-лицевого аппарата с расширением промежутков между зубами, формирование неправильного прикуса. Отмечается макроглоссия, меняется тембр голоса.
Нарушения минеральной плотности костей. Изменения могут быть в сторону как повышения, так и понижения с соответствующей клиникой: частые патологические переломы (у 58 % пациентов), боль в костях. Это обусловлено дисбалансом уровней половых гормонов.
Новообразования. Отмечено, что у пациентов с акромегалией часто выявляют полипы толстого кишечника.
Синдром апноэ во сне. Присутствует примерно у 70 % лиц с акромегалией и практически у всех, кто храпит (более чем в 90 % случаев), является одной из причин фатальных сердечно-сосудистых событий.
Психологические изменения. У пациентов отмечаются нарушения самооценки, трудности в межличностных отношениях, социальная изоляция, тревожность.
Диагностика акромегалии
Согласно руководству [2], современный алгоритм диагностики акромегалии на первичном этапе включает выполнение наиболее чувствительного теста по оценке уровня ИФР-1 (соматомедина С), который является показателем секреции СТГ за предыдущие сутки и не имеет выраженных циркадных изменений, свойственных гормону роста. Дискордантные значения (нормальные уровни СТГ и повышенные ИФР-1) могут наблюдаться в 30 % случаев на ранних стадиях заболевания.
Концентрацию СТГ рекомендуется определять каждые 30 мин в течение 3 ч. Получение хотя бы одного результата со значением СТГ < 1 нг/мл может свидетельствовать о нормальной секреторной активности гипофиза.
Подавление секреции СТГ в нагрузочном тесте с пероральным приемом 75 г глюкозы считается золотым стандартом для установления диагноза акромегалии. Уровень СТГ определяется в начале исследования, а затем каждые 30 мин в течение 2 ч после приема 75 г глюкозы. Отсутствие снижения уровня СТГ < 1 нг/мл в нагрузочном тесте с глюкозой является диагностическим критерием акромегалии. В настоящее время обсуждается вопрос касательно введения рекомендации по установлению порогового значения СТГ на уровне 0,4 нг/мл для повышения диагностической чувствительности пробы. Однако данный тест имеет ограничения в использовании у пациентов с сахарным диабетом.
Синдром Кушинга (синдром гиперкортицизма)
Несмотря на то что проявления гиперкортицизма встречаются чаще, чем акромегалия, практические врачи вспоминают о нем только при развитии развернутой клинической картины. Именно поэтому вопрос своевременного выявления заболевания на ранних стадиях является весьма актуальным, как и для предыдущей патологии. В то же время существует проблема гипердиагностики синдрома Кушинга при таких широко распространенных заболеваниях, сопровождающихся функциональным гиперкортицизмом, как ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, алкоголизм. Распространенная практика применения глюкокортикоидов (до 1 % населения) приводит к возможности развития экзогенного (ятрогенного) синдрома Кушинга с соответствующей клинической картиной, однако не требующего назначения лечения. Использование недостаточно специфичных методов диагностики, прежде всего лабораторных, может привести к ложному диагнозу синдрома Кушинга, а недостаточно чувствительных – к несвоевременной диагностике заболевания.
Основные современные принципы диагностики синдрома Кушинга отражены в руководстве Американского общества эндокринологов [3]. В документе указывается, что эндогенный синдром Кушинга – весьма редкое заболевание. Для европейской популяции его частота составляет всего 2-3 случая на 1 млн человек населения в год. Однако с учетом того, что лица с этой патологией подвержены более высокому риску смерти (в 5 раз чаще, чем в общей популяции), в первую очередь в результате развития инфаркта, инсульта или сепсиса, следует ответственно подходить к формированию данного контингента больных. Неустановленный диагноз опасен для пациента летальным исходом, а ложный – выполнением ненужных обследований, вмешательств и неадекватным лечением. В среднем проходит около 4 лет от начала заболевания до постановки диагноза.
Клиника синдрома Кушинга
Клиническая картина гиперкортицизма многообразна благодаря многогранности влияния глюкокортикоидов на различные органы и системы организма.
Центральный тип ожирения – отмечается у 95 % пациентов.
Характерное «лунообразное» округление лица багрового цвета;
Изменения со стороны кожных покровов – классические багровые стрии на коже туловища и бедер, участки гиперпигментации, истончения кожи.
Нарушения со стороны репродуктивной системы – одно из самых ранних и часто встречаемых (до 80 % случаев) проявлений данного заболевания. У мужчин наблюдается клиника гипогонадизма в результате подавления продукции тестикулярных андрогенов (ЭД, снижение либидо, вторичное бесплодие).
Эндокринопатии – расстройства углеводного обмена от нарушения толерантности к глюкозе до явного сахарного диабета, резистентного к проводимому адекватному лечению; обнаруживаются практически у всех пациентов.
Поражения сердечно-сосудистой системы. Классическим спутником заболевания является артериальная гипертензия, которая встречается у 75 % больных и отличается резистентностью к проводимой терапии.
Нарушения минерального обмена – развитие остеопенического синдрома с болевым синдромом, частыми переломами, в т.ч. патологическими.
Вторичный иммунодефицит, обусловленный иммуносупрессивным действием глюкокортикоидов, проявляется склонностью к частым затяжным инфекционным заболеваниям с упорным, рецидивирующим течением. Одна из причин смертности при синдроме гиперкортицизма – развитие сепсиса.
Неврологические проявления – проксимальная миопатия, мышечная слабость.
Нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся образованием мелких кровоподтеков, развитием инсультов и инфарктов. Это один из характерных, но не всегда известных признаков, который определяет высокую смертность пациентов с этой патологией.
Диагностика синдрома Кушинга
Согласно руководству [3], современный алгоритм диагностики синдрома Кушинга включает:
- определение уровня свободного кортизола в суточной моче (не менее двух исследований);
- измерение уровня свободного кортизола в слюне в 23.00 ч (не менее двух исследований);
- малый дексаметазоновый тест с 1 мг десаметазона на ночь (в 23.00 ч) и последующее определение уровня кортизола в крови на следующее утро (в 8.00-9.00 ч).
В документе указано, что на первичном этапе обследования пациентов с подозрением на синдром Кушинга не рекомендуется определять случайные уровни кортизола и адренокортикотропного гормона в крови в утренние часы, что связано с изменениями циркадности ритма продукции глюкокортикоидов при данной патологии (сдвиг пика к полуночи вместо максимальной секреции в утренние часы); концентрацию 17-кетостероидов в моче, а также не следует выполнять тест толерантности к инсулину и тест подавления с 8 мг дексаметазона.
Диагноз синдрома Кушинга может быть исключен, если получено не менее двух результатов исследований с показателями в пределах нормы при условии, что клиническая вероятность этой патологии низкая. При невысокой вероятности заболевания и прогрессирующих клинических симптомах тестирование необходимо повторить через 6 мес. При наличии инциденталомы надпочечника или при подозрении на циклический синдром Кушинга пациента следует направить в специализированный эндокринологический центр или повторно обследовать через 6 мес. Если результаты одного из тестов выходят за пределы нормы, больной нуждается в обследовании в специализированном эндокринологическом центре.
Выводы
Нарушения со стороны репродуктивного здоровья у мужчин (снижение либидо, расстройство потенции, вторичное бесплодие, гинекомастия, галакторея и пр.), сочетающиеся с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, остеопеническим синдромом, а также с вышеперечисленными характерными для каждого заболевания симптомами, являются поводом заподозрить гиперпролактинемию, акромегалию или синдром Кушинга как причину их возникновения и провести первичное обследование путем следующего лабораторного тестирования:
- для исключения гиперпролактинемии рекомендовано определить уровень пролактина, при необходимости – макропролактина;
- при подозрении на акромегалию тест первой линии – определение концентрации ИФР-1, серийное измерение уровней СТГ и тест подавления секреции СТГ в пероральном глюкозотолерантном тесте с 75 г глюкозы;
- при подозрении на синдром Кушинга показаны анализы на уровень свободного кортизола в суточной моче или кортизола в слюне, взятый в 23.00 ч, или малый тест с 1 мг дексаметазона в 23.00 ч с последующим определением уровня кортизола в крови на следующее утро в 8.00 ч.
Список использованной литературы
1. Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2011, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, February 2011, 96 (2): 273-288.
2. Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly – 2011 update, American Association of clinical endocrinologists, AACE Acromegaly Guidelines, Endocr Pract, 2011; 17 Suppl. 4: 1-44.
3. The diagnosis of Cushing’s syndrome: Аn Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Endocrine Society, 2008, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, May 2008, 93 (5): 1526-1540.
Сучасні можливості лабораторного обстеження чоловіків з еректильною дисфункцією
О. В. Рикова
У статті представлено огляд міжнародних керівництв з діагностики ендокринних захворювань, одним з клінічних проявів яких є еректильна дисфункція. Своєчасне обстеження і проведення специфічного лікування у таких хворих дасть можливість ефективно купірувати цей розлад, який значно знижує якість життя чоловіка.
Ключові слова: еректильна дисфункція, андрогенний дефіцит, безпліддя, гіперпролактинемія, акромегалія, синдром Кушинга.
Modern capabilities of laboratory survey in men with erectile dysfunction
O. V. Rykova
The article presents a review of international guidelines for the diagnosis of endocrine diseases, one of the clinical manifestations of which is erectile dysfunction. Timely diagnosis and specific treatment of this category of patients provide the effective elimination of this disorder, which significantly reduces the quality of men’s life.
Keywords: erectile dysfunction, androgen deficiency, infertility, hyperprolactinemia, acromegaly, Cushing’s syndrome.