7 лютого, 2017
Проблемы гинекологической патологии подростков: мнение экспертов
Гнатко Е.П., д.мед.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца
Подростковый возраст является периодом активации гормональных процессов, который завершается половой зрелостью и способностью воспроизводить потомство. Началом подросткового возраста считается адренархе – процесс повышения уровня мужских половых гормонов как у девочек, так и у мальчиков в возрасте 6-8 лет. Следующий этап полового созревания – телархе, сопровождающееся нагрубанием молочных желез. Через 2-3 года после телархе появляется первая менструация – менархе. Средний возраст менархе зависит от множества факторов: расовой принадлежности, места жительства, характера питания, наследственной предрасположенности, веса тела и др. Если около 30 лет назад во многих развитых странах возраст первой менструации составлял 14,5 года, то в современных условиях менархе появляется в 12,4 года, а у 10 % девочек – в 11 лет.
Следует отметить, что большинство девочек и их родителей не осведомлены, насколько нерегулярность менструального цикла (МЦ) в подростковом возрасте является проявлением нормы или патологии. Нормальным явлением для подростков считаются ановуляторные циклы. При проведении УЗИ в таких случаях определяются функциональные кисты, не требующие лечения. На протяжении длительного времени у подростков сохраняется незрелость центрального звена регуляции МЦ. После окончательного формирования гипоталамо-гипофизарной системы завершается период полового созревания. Индивидуальный МЦ устанавливается не ранее 19-20 лет.
Некоторые состояния, которые требуют особого внимания:
- отсутствие менструации в течение нескольких месяцев;
- эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, синдром Кушинга и др.);
- наследственная предрасположенность к синдрому поликистоза яичников;
- чрезмерные занятия спортом;
- анорексия, булимия;
- хронический стресс;
- прием медикаментов, наркотиков;
- опухоли гипофиза, яичников, надпочечников;
- заболевания крови.
Выбор терапии нарушений МЦ прежде всего зависит от причины, вызвавшей нарушения. Лечение соматической патологии соответствующими лекарственными средствами в ряде случаев значительно улучшает регулярность менструаций. Следует отметить, что в подростковом возрасте назначение гормональных препаратов должно быть серьезно обосновано. Лечение необходимо начинать с устранения метаболических нарушений, борьбы с гиподинамией и поддержания нормального соотношения массы и роста. У больных с преимущественно центральными механизмами формирования гиперандрогенных состояний наиболее эффективно применение препаратов, регулирующих и корригирующих функцию гипоталамо-гипофизарной системы. При периферической форме гиперандрогении для снижениия активности 5α-редуктазы могут быть использованы нестероидные антиандрогены. У больных с гипергликемией, патологическим уровнем инсулина и предрасположенностью к инсулинорезистентности положительный эффект оказывают бигуаниды. При выявлении первичного гипотиреоза оправданно назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами.
На репродуктивную систему женщины значимое негативное влияние оказывает гиперпролактинемия. Вследствие повышения уровня пролактина увеличивается число рецепторов гипоталамуса, чувствительных к эстрогенам, что приводит к снижению выделения гонадотропин-рилизинг гормона, в гипофизе уменьшается секреция фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, блокируется пик секреции ЛГ. Кроме того, пролактин конкурентно связывается с рецепторами ФСГ и ЛГ яичников, тормозит их влияние на стероидогенез; недостаточность желтого тела приводит к снижению секреции прогестерона. С гиперпролактинемией связаны заболевания молочной железы (мастодиния, фиброзно-кистозная мастопатия) и разнообразные нарушения репродуктивной функции (диэнцефальный пубертатный, остеопенический синдромы, недостаточность лютеиновой фазы, предменструальный синдром, вторичная аменорея, олигоменорея, полименорея, ановуляторные циклы).
Выделяют три поколения препаратов для лечения гиперпролактинемии:
- І – эргот и его производные (бромокриптин);
- ІІ – неэрготсодержащие дофаминомиметики (хинаголид);
- ІІІ – дофаминергический дериват эрголина каберголин (Достинекс);
Михайлюта М.А., к.мед.н., кафедра акушерства и гинекологии № 2 Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца
Дисменорея – сочетание болезненных менструаций с общесоматическими расстройствами (вегетативным неврозом). Согласно МКБ-10, дисменорею разделяют на первичную, или нейроэндокринный синдром, вторичную, один из симптомов гинекологической патологии, и неуточненную. По данным разных авторов, частота дисменореи у подростков составляет от 5 до 25 %.
Особенности гормонального статуса у девочек-подростков, которые способствуют возникновению нарушений МЦ, в т.ч. дисменореи:
- относительно низкий уровень половых стероидов;
- транзиторная гиперандрогения пубертата;
- эпизоды инсулинорезистентности и физиологической гиперпролактинемии;
- повышенный уровень соматотропного гормона.
Кроме того, для подросткового периода характерны возрастная несостоятельность нервно-рецепторного аппарата матки, а также усиление процессов перекисного окисления липидов и снижение уровня антиоксидантов.
Пусковым механизмом дисменореи является дисфункция центральной регуляции секреции гонадолиберина и гонадотропинов, что приводит к гиперплазии эндометрия и дисбалансу половых стероидов. В результате повышается уровень простагландинов и лейкотриенов, вследствие чего возникает спазм сосудов и локальная ишемия, вызывающие болевой синдром. Среди дополнительных механизмов дисменореи выделяют вегетососудистую дисфункцию, недостаточность нейротрансмиттеров, блокирующих болевые ощущения в тканях ЦНС, гипомагниемию, гипертонус сакрального отдела парасимпатической нервной системы, генетические факторы.
Клиническая картина включает такие группы симптомов:
- вегетативные (головокружение, тошнота, рвота, чувство жара, потливость, сухость во рту, тенезмы и др.);
- вегетососудистые (головная боль, тахи- или брадикардия, онемение конечностей, отечность век и лица);
- психоэмоциональные.
Алгоритм обследования пациенток с дисменореей регламентирован приказом МЗ Украины от 15.07.2011 г. № 417.
На базе отделения детской гинекологии родильного дома № 6 г. Киева было проведено исследование, по результатам которого были сделаны следующие выводы:
- основой развития дисменореи является гормонально-метаболический дисбаланс с тенденцией к гипоэстрогении, транзиторной гиперпролактинемии и гиперандрогении;
- подтверждена роль перинатального фактора и сопутствующей соматической патологии в развитии дисменореи;
- степень гормонально-метаболических нарушений у пациенток с дисменореей коррелирует с массо-ростовыми показателями;
- лечение должно быть комплексным с обязательным учетом ведущих звеньев гормонально-метаболических нарушений.
Необходимо подчеркнуть, что врачебная тактика должна быть направлена прежде всего на укрепление репродуктивного потенциала девочки-подростка. Обилие возрастных переходных состояний пубертатного периода требует от детских гинекологов осмотрительности, разумного консерватизма, выжидательной тактики. Базовая терапия дисменореи включает: антиоксиданты (витамин Е), соли магния, нестероидные противовоспалительные, спазмолитические и аналгетические средства. С целью коррекции гормонального статуса назначается терапия КОК, эффективность которых при дисменорее достигает 90 %, или гестагенами. Положительное воздействие гормональных препаратов обусловлено их фармакодинамикой: устранением дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, подавлением пролиферации эндометрия, снижением концентрации простагландинов, а также порога возбудимости миометрия и его сократительной активности.
Дифференцированная терапия дисменореи в зависимости от характера гормональных нарушений проводится следующим образом:
- при дисменорее легкой и средней степени тяжести, нормоэстрогенемии, недостаточности лютеиновой фазы, ановуляции, симпатикотонии назначают гестагены;
- при тяжелой форме дисменореи у сексуально активных подростков с гиперэстрогенемией и парасимпатикотонией – монофазные КОК;
- при транзиторной гиперпролактинемии – малые дозы агонистов дофамина (каберголин - Достинекс) или фитопрепараты;
- в позднем пубертате у сексуально активных пациенток в случае выявления гиперандрогении – антиандрогены.