22 липня, 2016
Каберголин в лечении инвазивной гигантской пролактиномы
Аденомы гипофиза - часто встречающиеся доброкачественные опухоли, при этом основным подтипом является лактотрофная аденома, или пролактинома, составляющая 44%. Микропролактиномы (опухоли диаметром <1 см) чаще наблюдаются у женщин, тогда как макропролактиномы (≥1 см) - у мужчин. Отдельным подтипом макропролактиномы является инвазивная гигантская пролактинома, критерии которой включают размер >4 см, уровень пролактина >1000 нг/мл и наличие клинических симптомов гиперпролактинемии или эффекта массы. В 1990 г. Davis и соавт. описали случай гигантской пролактиномы с массивным распространением через нижний каменистый синус во внутреннюю яремную вену, сывороточными уровнями пролактина >100 000 мМЕ/л и недостаточным ответом на терапию бромокриптином.
Карбеголин - длительнодействующий селективный агонист дофаминовых рецепторов с высокой аффинностью к D2-рецепторам. Агонисты дофамина уменьшают размеры пролактином за счет снижения объема опухолевых клеток (посредством раннего ингибирования секреторного механизма и позднего ингибирования транскрипции генов и, соответственно, синтеза пролактина), а также путем индуцирования периваскулярного фиброза и частичного некроза опухолевых клеток. Каберголин является доказанно эффективным и безопасным препаратом для лечения гигантских пролактином даже при назначении в относительно высоких дозах и в течение длительного периода времени. Побочные эффекты, ассоциированные с высокодозовой терапией агонистами дофамина, встречаются нечасто. В приведенном клиническом случае описано ведение пациента с инвазивной гигантской пролактиномой и драматическим ответом на каберголин.
Клинический случай
Мужчина 52 лет обратился в нейрохирургическое отделение с жалобами на головную боль и ухудшение зрения на обоих глазах последние 10 дней. Недавно он прошел полное обследование в другой клинике, были обнаружены высокий сывороточный уровень пролактина и крупное новообразование в селлярной области. Пациенту была предложена операция, но он решил получить второе мнение.
Из данных
анамнеза: последние 5 лет жалобы на патологическую усталость, повышенную сонливость, снижение либидо, запор. Кроме того, пациент наблюдал прогрессирующее увеличение массы тела, несмотря на перенесенную 10 лет назад бариатрическую операцию. Гинекомастия, галакторея, снижение слуха, серозные выделения из носа, эпилептические приступы, личностные изменения, нарушения сознания отсутствовали. Семейный анамнез не отягощен.
При
физикальном осмотре: пациент в сознании, адекватный, может передвигаться самостоятельно. Присутствует морбидное ожирение (индекс массы тела 45 кг/м2). Витальные функции стабильные. Щитовидная железа при пальпации без патологических изменений.
Периметрия: двусторонняя верхняя квадрантанопия с полным диапазоном движений экстраокулярных мышц.
Лабораторные исследования: гиперпролактинемия (пролактин 125 347 мМЕ/л при норме 86-324 мМЕ/л), центральный гипогонадизм, вторичный гипотиреоз, недостаточность надпочечников.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): гигантская интраселлярная солидная опухоль с кистозной дегенерацией, инвазирующая клиновидный и оба пещеристых синуса и приближающаяся по скату черепа к задним назальным пространствам и правой крыловидной пластине, с компрессией перекреста зрительных нервов.
Пациенту был установлен
диагноз: инвазивная гигантская пролактинома с апоплексией.
Начато
лечение: каберголин 0,25 мг 2 раза в неделю, тироксин 50 мкг/сут, тестостерон 150 мг внутримышечно каждые 3 нед, гидрокортизон 10 мг утром и 5 мг вечером, витамин D 50 000 МЕ 1 раз в неделю в течение 8 нед и затем 1 раз в месяц.
Уже после 3 дней лечения уровень пролактина снизился до 48 986 мМЕ/л, улучшилось зрение, уменьшилась головная боль. Пациент был выписан для продолжения терапии по назначенной схеме в амбулаторных условиях.
Контрольное обследование через 5 мес показало дальнейшее снижение уровня пролактина (9983 мМЕ/л). Тест со стимуляцией адренокортикотропным гормоном и результаты периметрии были нормальными. Гидрокортизон был отменен.
В таблице представлены эффекты каберголина, принимаемого в дозе 0,25 мг 2 раза в неделю. Данные МРТ приведены на рисунках 1 и 2.
| Таблица. Динамика уровней гормонов на фоне лечения каберголином | |||
| Гормон | До лечения (май 2013 г.) | Сентябрь 2013 г. | Февраль 2014 г. |
| Пролактин, мМЕ/л | 125 347 (86-324) | 9983 | 11 635 |
| ФСГ, МЕ/л | 2,3 | 2,8 | 3,0 |
| ЛГ, МЕ/л | 3,1 | 3,3 | 6,6 |
| ТТГ, мМЕ/л | 0,41 (0,27-4,2) | 1,5 | 0,43 |
| Тестостерон общий, нмоль/л | 3,55 (6,7-25,7) | 12,3 | 16,8 |
| T4 свободный, пмоль/л | 10,3 (12,0-22,0) | 13,2 | 13,7 |
| T3 свободный, пмоль/л | 2,4 (3,1-6,8) | 2,7 | 3,7 |
| АКТГ, пмоль/л | 2,2 (1,6-13,9) | 6,8 | 7,2 |
| Кортизол, нмоль/л | 27 (138-635) | 141-671 | 46-679 |
| Примечание: в скобках указан нормальный диапазон. ФСГ - фолликулостимулирующий гормон. ЛГ - лютеинизирующий гормон. ТТГ - тиреотропный гормон. АКТГ - адренокортикотропный гормон | |||
Рис. 1. МРТ гипофиза до (А) и после (B) 6 месяцев терапии каберголином
Рис. 2. МРТ через 13 после лечения
После 13 мес лечения вследствие существенного уменьшения размеров опухоли у пациента наблюдалась назальная ликворея. Для ее купирования дозу каберголина временно снизили до 0,25 мг 1 раз в неделю, что позволило опухоли увеличиться и закрыть дефект. Впоследствии была успешно проведена эндоскопическая пластика фистулы с использованием мышечного аутотрансплантата.
Обсуждение
Ранее Dutta и соавт. (2012) наблюдали высокую эффективность каберголина у пациента с инвазивной гигантской пролактиномой с локорегионарным распространением и нарушением зрения. Препарат назначался в стартовой дозе 0,25 мг 1 раз в неделю с последующим повышением до 1 мг 1 раз в неделю. Через 8 мес сывороточный уровень пролактина снизился до 192 нг/мл (при исходном показателе 1592 нг/мл). Rahmanian и соавт. (2013) провели обзор литературы и пришли к заключению, что терапия каберголином в течение 18 мес значительно уменьшает размеры пролактиномы, нормализует функцию надпочечников и восстанавливает поля зрения.
В приведенном клиническом примере значительное улучшение (табл.; рис. 1, 2) наблюдалось при назначении каберголина в дозе 0,25 мг 2 раза в неделю. Кроме того, у пациента произошло драматическое восстановление полей зрения уже на 3-й день лечения, значительно улучшилась сексуальная функция.
Выводы
Описанный клинический случай демонстрирует высокую эффективность и безопасность каберголина в лечении инвазивной гигантской пролактиномы. Препарат обеспечил быстрое купирование симптомов и не вызывал значимых побочных эффектов.
Список литературы находится в редакции.
Alsubaie S., Almalki M.H. Cabergoline Treatment in Invasive Giant Prolactinoma. Clinical Medicine Insights: Case Reports 2014; 7: 49-51.