22 липня, 2016
Диагностика и ведение избыточной продукции молока при грудном вскармливании
Ведение проблем, возникающих в период лактации, является необходимым навыком семейного врача. Исключительное грудное вскармливание обеспечивает младенцу оптимальное питание и снижает риск развития многочисленных заболеваний в старшем возрасте, включая ожирение, бронхиальную астму, сахарный диабет, лейкоз и лимфому. Американская академия семейных врачей (AAFP) и Американская академия педиатрии (ААР) рекомендуют исключительное грудное вскармливание как минимум до 6 мес, а оптимально - по крайней мере до 1 года. Недостаточная продукция грудного молока хорошо описана в литературе, тогда как избыточной его продукции уделено значительно меньше внимания. Эта проблема встречается относительно редко, но может оказать значительное негативное влияние на грудное вскармливание.
Клинические проявления
Точная распространенность избыточной продукции грудного молока не известна, что обусловлено отсутствием диагностических критериев и исследований по данному вопросу. Большинство авторов определяют это состояние как продукцию молока, превышающую потребности для нормального роста младенца. Терминами - синонимами избыточной продукции грудного молока в период лактации являются «гипергалактия» и «гиперлактация»; понятие «галакторея» обычно используется только у мужчин и у нелактирующих женщин. Ранним признаком гипергалактии может быть повышенный набор веса младенцем (>30 г в день до 3-месячного возраста). Следует отметить, что при оценке динамики набора веса рекомендуется использовать таблицы прибавки в весе у детей, разработанные Всемирной организацией здравоохранения. У некоторых младенцев при гипергалактии у матери, наоборот, наблюдается замедленная прибавка в весе вследствие избыточного поступления богатых углеводами первых порций молока и, соответственно, недостаточном поступлении молока, обогащенного жирами, которое высвобождается в конце кормления.
Младенцы матерей с гипергалактией выглядят беспокойными, особенно в начале кормления, имеют трудности з захватом соска, могут кричать или негативно реагировать на предложение груди, делать частые глотательные движения, многократно отрываться от груди во время кормления; после кормления у них часто наблюдаются признаки повышенного газообразования. Стул обычно частый, объемный, пенистый, зеленого цвета. Может развиваться неправильный захват груди; чтобы избежать асфиксии при агрессивном рефлексе изгнания молока, младенец старается удерживать язык на кончике соска. Из-за гиперактивного изгнания молока ребенок часто отрывается от груди и отказывается от повторного прикладывания, что может повреждать сосок. Младенцам часто ошибочно диагностируют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, колики, аллергию на протеины молока.
Матери с гипергалактией могут предъявлять жалобы на тяжелые, налитые грудные железы, истечение молока между кормлениями (при нормальном или избыточном наборе веса ребенком), отсутствие значимого размягчения груди после кормления, боль в груди, тяжелый лактостаз (в т.ч. ночные пробуждения из-за болезненного лактостаза, при этом ребенок выглядит сытым и не готовым к кормлению), болезненный рефлекс изгнания молока, персистирующий лактостаз (>1-2 нед). Постоянная травматизация соска вследствие частых отрываний и прикладываний может приводить к образованию болезненных трещин, что в свою очередь повышает риск инфекции груди, в т.ч. инфекции Candida. Неполное опорожнение груди может вызывать блокаду молочных протоков и острый мастит с вероятностью перехода в хронический мастит и формированием рубцов в ткани грудной железы. На коже груди могут образовываться стрии.
Гипергалактия часто сопровождается ощущением фрустрации и одиночества. Грудное вскармливание может становиться затруднительным, истечение молока между кормлениями может создавать проблемы в профессиональной и социальной сферах. Кроме того, избыточное количество молока часто рассматривается как желательное явление, вследствие чего женщина может недополучать необходимую ей поддержку со стороны друзей, семьи, а также медицинских работников, не осознающих значимость проблемы. После повторных эпизодов тяжелого мастита или абсцессов груди, зачастую требующих дренирования, женщинам часто приходится рано отменять грудное вскармливание. Работающие женщины могут иметь недостаточно времени для сцеживания молока между кормлениями. Независимо от изначальных планов в отношении грудного вскармливания женщина, наблюдая дискомфорт ребенка и испытывая постоянную боль, быстро приходит к заключению, что грудное вскармливание не для нее и лучшим решением является использование искусственных смесей.
Дифференциальный диагноз
Как правило, гипергалактия является идиопатической, однако в редких случаях она может быть признаком тяжелых заболеваний, в т.ч. аденом и пролактином гипофиза. Любая причина гиперпролактинемии может быть причиной гипергалактии (табл. 1).
| Таблица 1. Основные причины повышенных концентраций пролактина |
| ● Повреждение ножки гипофиза |
| ● Заболевания гипофиза |
| ● Хроническая почечная недостаточность |
| ● Цирроз печени |
| ● Облучение черепа |
| ● Поликистоз яичников |
| ● Лекарственные препараты – антидепрессанты – антигистаминные препараты – антигипертензивные препараты |
Обследование таких пациенток должно включать оценку тиреоидной функции. Концентрацию пролактина у кормящих матерей интерпретировать затруднительно, поскольку лактация повышает уровни этого гормона в широких пределах. Женщины с пролактиномами могут кормить грудью, при этом примерно в трети случаев наблюдается спонтанная ремиссия опухоли в период беременности или лактации. Задержка отделения плаценты обычно ассоциируется со сниженной продукцией молока, однако описаны и случаи гипергалактии, которая разрешалась после удаления плацентарного фрагмента. Избыточное сцеживание молока, применение галактогогов и повышенная стимуляция младенцем также могут быть причиной гипергалактии (табл. 2).
| Таблица 2. Дифференциальный диагноз избыточной продукции грудного молока |
| ● Избыточное использование галактогогов (средств, повышающих продукцию молока) |
| ● Избыточное сцеживание молока |
| ● Физиологический лактостаз в первые недели после родов |
| ● Гиперпролактинемия |
Ведение
Избыточная продукция молока обычно обусловлена ошибками в грудном вскармливании, гиперпролактинемией или наследственной предрасположенностью.
Посредством сложных взаимодействий рецепторов пролактина и FIL (feed-back inhibitor of lactation; ингибитора лактации, действующего по принципу обратной связи) задержка молока в груди снижает его продукцию. Большинство вмешательств, направленных на снижение продукции молока, нацелены на удержание молока в груди при обеспечении достаточных нутритивных потребностей ребенка.
Ведение гипергалактии начинают с кормления только одной грудью за сеанс со сцеживанием второй груди только до комфортного уровня. Во время кормления грудь следует размещать ниже ребенка, чтобы сила тяжести замедляла поток молока. Также рекомендуется так называемое блоковое кормление, т.е. попеременное кормление только одной грудью на протяжении фиксированного блока времени, как правило, 3 ч. При этом до начала блокового кормления рекомендуется полное опорожнение обеих грудей. Топическое применение зеленых листов белокочанной капусты является безопасным и может уменьшать лактостаз. Для уменьшения боли и воспаления в груди также могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты.
Продукцию молока могут снижать шалфей и петрушка, низкие дозы псевдоэфедрина (30-60 мг), эстрогенсодержащие оральные контрацептивы. Эффективно уменьшить гипергалактию позволяют современные агонисты дофамина, такие как каберголин, особенно если планируется прекращение грудного вскармливания.
Список литературы находится в редакции.
Trimeloni L., Spencer J. Diagnosis and Management of Breast Milk Oversupply. J Am Board Fam Med. 2016 Jan-Feb; 29 (1): 139-42.
Авторы: Л. Тримелони, Дж. Спенсер, США