Профілактика тромбозів при хірургічних урологічних втручаннях

12.02.2023

Огляд рекомендацій ЄАУ

З огляду на стан гіперкоагуляції як наслідок хірургічного втручання, серйозними ускладненнями урологічних операцій є тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії, а також значна кровотеча. До вашої уваги скорочений огляд рекомендацій Європейської асоціації урології (ЄАУ), спрямованих на запобігання тромбоемболічним ускладненням у пацієнтів урологічного профілю.

Ключові слова: періопераційна тромбопрофілактика, урологічні операції, періопераційна кровотеча.

Тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії об’єднані терміном «венозний тромбоемболізм» (ВТЕ). Рішення щодо застосування фармакологічної тромбопрофілактики в урологічній хірургії приймається виважено, з урахуванням оптимального співвідношення ефективності попередження тромботичних та безпеки щодо геморагічних ускладнень.

Існуючі на сьогодні рекомендації щодо тромбопрофілактики в урології дещо обмежені через відсутність вузькоспеціалізованих даних. При її призначенні потрібна оцінка впливу препаратів як на ризик ВТЕ, так і на ризик кровотечі, а також врахування абсолютних ризиків цих ускладнень без профілактики (тобто базового ризику).

Для розробки даного керівництва групою експертів ЄАУ було проведено систематичні огляди досліджень, у яких оцінювався базовий ризик ВТЕ та кровотечі при різних урологічних втручаннях, що забезпечило більш надійну доказову базу.

Клініцисти, застосовуючи ці рекомендації, повинні мати на увазі, що при призначенні лікування конкретному пацієнтові керівництва не можуть замінити клінічний досвід, а, швидше, допомагають приймати рішення, у яких також мають враховуватися побажання хворого та індивідуальні обставини його життя.

Післяопераційна тромбопрофілактика

У цьому керівництві ВТЕ визначається як симптомний тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії, а масивна кровотеча — як така, що потребує повторної операції або іншого втручання (наприклад, емболізації судин). Гемо­трансфузія, встановлення постійного катетера або зміни рівня гемоглобіну не розглядалися як частина ведення пацієнтів із масивною кровотечею.

Терміни початку та тривалість тромбопрофілактики

Доказові дані високої якості щодо кумулятивного ризику ускладнень протягом перших 4 тижнів після операції свідчать про те, що приблизно у 50% випадків масивні кровотечі відбуваються у період до наступного ранку після втручання та приблизно у 90% — протягом перших 4 днів. Навпаки, ризик ВТЕ характеризується відносною сталістю протягом перших 4 післяопераційних тижнів (рис. 1).

Рис. 1. Частка кумулятивного ризику (%) ВТЕ та кровотечі

Рис. 1. Частка кумулятивного ризику (%) ВТЕ та кровотечі

Із метою оцінки відносного ризику тромбопрофілактики робочою групою було проведено кілька метааналізів рандомізованих клінічних досліджень у галузі урології, загальної хірургії, гінекології та хірургії шлунково-­кишкового тракту. У результаті цієї роботи виявлено, що застосування антикоагулянтів (наприклад, низькомолекулярних гепаринів [НМГ]) сприяє зниженню відносного ризику ВТЕ приблизно на 50% і підвищенню відносного ризику кровотечі приблизно на 50%. Також було продемонстровано зниження на 50% ризику ВТЕ під час використання методів механічної (фізичної) тромбопрофілактики.

Індивідуальні фактори ризику

Експерти ЄАУ провели розширений пошук літератури, присвячений питанням ВТЕ та факторам ризику кровотечі в урології, загальній хірургії, гінекології та хірургії шлунково-­кишкового тракту. Модель ризику ВТЕ була розроблена на основі найбільш релевантних та високоякісних результатів досліджень (табл. 1). Однак, оскільки ця модель не є валідованою, клініцисти можуть розглядати інші фактори, включаючи тривалість хірургічного втручання, застосування оральної контрацепції, іммобілізацію пацієнта, наявність ушкодження спинного мозку та спадкових порушень кровотворення.

Таблиця 1. Ймовірність ВТЕ залежно від наявності у пацієнта факторів ризику

Під час підготовки цього документу робоча група використовувала систему градації якості аналізу, розробки та оцінки рекомендацій (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE). За цією шкалою визначаються чотири рівні якості доказів, що відображають рівень їх достовірності: високий, помірний, низький і дуже низький. Сила рекомендації свідчить про ступінь впевненості, що бажані ефекти втручання переважають небажані наслідки його застосування. У системі GRADE рекомендації класифікуються як сильні чи слабкі.

Загальні рекомендації для всіх урологічних втручань

Нижченаведені положення стосуються всіх рекомендацій із медикаментозної тромбопрофілактики.

  • Час початку профілактичних заходів — наступний ранок після операції.
  • Оптимальна тривалість фармакологічної профілактики становить приблизно 4 тижні після операції.
  • Існує низка прийнятних альтернативних режимів фармакологічної профілактики (табл. 2).
  • Фізична тромбопрофілактика проводиться до відновлення здатності хворого до пересування.

Таблиця 2. Альтернативні схеми медикаментозної тромбопрофілактики

Рекомендації щодо тромбопрофілактики при конкретних втручаннях

Амбулаторні оперативні втручання

Усім пацієнтам, які проходять малоінвазивні амбулаторні операції (наприклад, обрізання, гідроцелектомію та вазектомію), не рекомендовано проведення медикаментозної тромбопрофілактики (сильна рекомендація; помірна якість доказів), а також використання методів механічної профілактики (сильна рекомендація; помірна якість доказів).

Відкрита радикальна цистектомія

Усім пацієнтам рекомендовано проведення медикаментозної тромбопрофілактики (сильна рекомендація; помірна/висока якість доказів залежно від ступеня ризику) та використання механічних методів профілактики (слабка рекомендація; низька якість доказів).

Роботизована радикальна цистектомія

Усім пацієнтам необхідне проведення медикаментозної тромбопрофілактики (слабка рекомендація; низька якість доказів) та використання механічних методів профілактики (слабка рекомендація; низька якість доказів).

Лапароскопічна радикальна простатектомія

  • Особам із низьким ризиком ВТЕ не рекомендовано застосування фармакологічної тромбопрофілактики (сильна рекомендація; помірна якість доказів) незалежно від дисекції тазових лімфовузлів.
  • Пацієнтам із помірним ризиком пропонується не використовувати фармакологічну профілактику при проведенні лапароскопічної радикальної простатектомії без стандартної дисекції тазових лімфатичних вузлів (слабка рекомендація; помірна якість доказів).
  • Медикаментозну профілактику не слід призначати особам високого ризику тромботичних ускладнень при проведенні лапароскопічної радикальної простатектомії без тазової лімфаденектомії (слабка рекомендація; помірна/висока якість доказів).
  • Фармакологічна профілактика при проведенні лапароскопічної радикальної простатектомії з розширеною дисекцією тазових лімфовузлів показана у хворих середнього (слабка рекомендація; висока якість доказів) або високого (сильна рекомендація; висока якість доказів) ризику ВТЕ.
  • Рекомендовано використовувати методи механічної профілактики у пацієнтів усіх категорій ризику (слабка рекомендація; низька якість доказів).

Відкрита радикальна простатектомія

У пацієнтів, яким показана відкрита радикальна простатектомія, рекомендовано фармакологічну (сильна рекомендація; помірна або висока якість доказів) та фізичну (слабка рекомендація; низька якість доказів) профілактику незалежно від ступеня ризику ВТЕ.

Роботизована радикальна простатектомія

  • У пацієнтів із низьким ризиком ВТЕ, яким проведено роботизовану радикальну простатектомію без тазової лімфаденектомії, не рекомендовано використовувати фармакологічну (сильна рекомендація; помірна якість доказів) та механічну (слабка рекомендація; низька якість доказів) профілактику. Особам середнього та високого ризику медикаментозна профілактика також не рекомендована (слабка рекомендація; помірна якість доказів), проте показано використання методів механічної профілактики (слабка рекомендація; низька якість доказів).
  • У пацієнтів із низьким ризиком ВТЕ при проведенні роботизованої радикальної простатектомії зі стандартною дисекцією тазових лімфовузлів не слід застосовувати фармакологічну профілактику (сильна рекомендація; помірна якість доказів), як і у пацієнтів із помірним ризиком (слабка рекомендація; помірна якість доказів). Особам із високим ризиком показано використання медикаментозної профілактики (слабка рекомендація; помірна якість доказів). Усім пацієнтам рекомендована механічна профілактика (слабка рекомендація; низька якість доказів).
  • У хворих із низьким ризиком ВТЕ при проведенні роботизованої радикальної простатектомії з розширеною лімфодисекцією використання фармакологічної профілактики не рекомендовано (слабка рекомендація; помірна якість доказів). Натомість особам із помірним ризиком (слабка рекомендація; помірна якість доказів) та високим ризиком (сильна рекомендація; помірна якість доказів) така профілактика показана. Усім пацієнтам рекомендовано проведення механічної профілактики (слабка рекомендація; низька якість доказів).

Нефректомія

  • У пацієнтів із низьким та помірним ризиком ВТЕ, яким показана лапароскопічна резекція нирки, медикаментозна профілактика не проводиться (слабка рекомендація; низька якість доказів). Натомість особам із високим ризиком ВТЕ експерти рекомендують призначення фармакологічної профілактики (сильна рекомендація; помірна якість доказів). Усім пацієнтам показана механічна профілактика (слабка рекомендація; низька якість доказів).
  • Усім пацієнтам при проведенні відкритої часткової нефректомії рекомендовані фармакологічна профілактика (слабка рекомендація; дуже низька якість доказів) та фізичні методи профілактики (слабка рекомендація; дуже низька якість доказів).
  • У хворих із низьким ризиком ВТЕ при проведенні роботизованої часткової нефректомії фармакологічна профілактика не рекомендована (слабка рекомендація; помірна якість доказів). Натомість така профілактика показана особам із помірним (слабка рекомендація; помірна якість доказів) та високим (сильна рекомендація; висока якість доказів) ризиком. Усім пацієнтам рекомендована механічна профілактика (слабка рекомендація; низька якість доказів).
  • У пацієнтів із низьким або помірним ризиком ВТЕ при проведенні лапароскопічної радикальної нефректомії фармакологічна профілактика не рекомендована (слабка рекомендація; дуже низька якість доказів). Натомість особам із високим ризиком ВТЕ експерти пропонують призначення фармакологічної профілактики (слабка рекомендація; дуже низька якість доказів). Усім пацієнтам показана механічна профілактика (слабка рекомендація; низька якість доказів).
  • Проведення медикаментозної та фізичної тромбопрофілактики рекомендовано при проведенні відкритої радикальної нефректомії, нефректомії із тромбоектомією, нефроуретеректомії, нервозберігаючої ретроперитонеальної лімфаденектомії (слабкі рекомендації; дуже низька якість доказів).

Неонкологічні урологічні втручання

  • Трансуретральна резекція простати або аналогічні процедури не є показанням до призначення медикаментозної тромбопрофілактики (слабка рекомендація; дуже низька якість доказів). Застосування методів фізичної профілактики рекомендовано лише в осіб із високим ризиком ВТЕ (слабка рекомендація; низька якість доказів).
  • При проведенні лапароскопічної/відкритої донорської нефректомії фармакологічна тромбопрофілактика рекомендована особам із високим ризиком ВТЕ. Механічна профілактика показана пацієнтам із помірним та високим ризиком (слабка рекомендація; дуже низька або низька якість доказів).
  • У пацієнтів, яким проведені операції з приводу пролапсу або реконструкції органів таза, фармакологічна профілактика не рекомендована (слабка рекомендація; дуже низька якість доказів). Фізичні методи тромбопрофілактики показані особам із високим ризиком ВТЕ (слабка рекомендація; дуже низька чи низька якість доказів).
  • При проведенні черезшкірної нефролітотрипсії фармакологічна профілактика не рекомендована (слабка рекомендація; дуже низька якість доказів). В осіб із високим ризиком ВТЕ може використовуватись механічна профілактика (слабка рекомендація; дуже низька якість доказів).

Періопераційне призначення антитромботичних препаратів в урології

Існує чотири варіанти використання антитромботичних засобів у періопераційному періоді (рис. 2):

  • відкласти хірургічне втручання до часу, коли потреба у їх застосуванні відпаде;
  • припинити прийом цих препаратів до операції та відновити через деякий час;
  • продовжувати застосування цих медикаментів під час втручання;
  • ввести до схеми терапії альтернативні антитромботичні засоби, які можуть знизити ризик розвитку тромбозу, але при цьому мають нижчий ризик кровотечі, ніж ті, що приймає пацієнт («міст», bridging).

Рис. 2. Найбільш широко застосовувані в урології антитромботичні препарати (допустимий період припинення прийому препарату перед операцією вказано в дужках)

Рис. 2. Найбільш широко застосовувані в урології антитромботичні препарати (допустимий період припинення прийому препарату перед операцією вказано в дужках)

У нещодавно проведених дослідженнях продемонстровано, що підхід із застосуванням «мосту» зумовлює підвищення ризику кровотечі, не запобігаючи розвитку тромбозу. Тому робочою групою пропонується одна з нижченаведених рекомендацій для пацієнтів, які регулярно отримують антитромботичні засоби, при підготовці до хірургічного втручання:

  • перервати антитромботичну терапію на періопераційний період;
  • в осіб із тимчасовим підвищенням ризику тромбозів відкласти хірургічне втручання до зниження ризику. Якщо це неможливо, можна порекомендувати продовжити антитромботичну терапію або застосувати тактику «міст».

Рекомендації щодо антитромботичної терапії у періопераційному періоді

Допустимий період припинення прийому антиагрегантів до операції становить 5 днів, проте оптимальна тривалість перерви терапії варіюється залежно від класу лікарських засобів.

  • Пацієнтам, які отримують анти­агреганти (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель, прасугрель, тикагрелор) або антикоагулянти, за винятком осіб із дуже високим ризиком розвитку тромбозу, рекомендовано припинити прийом препаратів перед операцією, не вдаючись до альтернативної терапії (сильна рекомендація; висока якість доказів).
  • Хворим, які припинили застосування антиагрегантів до операції, експерти ЄАУ рекомендують відновити її при усуненні серйозного ризику кровотечі (зазвичай через 4 дні), а не продовжувати перерву на більш тривалий термін (сильна рекомендація; помірна якість доказів).
  • Пацієнтам із дуже високим ризиком розвитку тромбозу, які приймають антиагреганти (яким проведено встановлення стенту з лікарським покриттям протягом 6 міс або непокритого металевого стенту протягом 6 тижнів; які перенесли транзиторну ішемічну атаку/інсульт протягом 30 днів) і не підлягають негайному оперативному втручанню, слід відстрочити проведення операції (сильна рекомендація; висока якість доказів). За неможливості відкласти хірургічне лікування рекомендовано продовжити прийом лікарських засобів у періопераційному періоді (слабка рекомендація; низька якість доказів).
  • Пацієнтам із першим епізодом ВТЕ, щоб уникнути переривання антикоагулянтної терапії перед операцією, слід відкласти хірургічне втручання як мінімум на 1 міс (за можливості – на 3 міс) і не проводити його протягом 1 міс після тромбозу (сильна рекомендація; висока якість доказів).
  • У хворих на тяжкі форми тромбофілії (наприклад, дефіцит антитромбіну III або антифосфоліпідний синдром), що отримують будь-який із антикоагулянтів, більш прийнятним варіантом у періопераційному періоді є продовження терапії із застосуванням нефракціонованого гепарину або НМГ, ніж її припинення до і після втручання (слабка рекомендація; низька якість доказів).
  • Особам високого ризику з механічними штучними клапанами серця (наприклад, кульковим клапаном), які отримують варфарин, рекомендовано застосувати НМГ («міст») перед і після втручання, а не переривати антикоагулянтну терапію у періопераційному періоді (сильна рекомендація; висока якість доказів). У цієї категорії хворих доцільна наступна тактика: припинення прийому варфарину за 5 днів до втручання, початок застосування НМГ за 4 дні до втручання з перервою на день операції та відновлення застосування обох препаратів у післяопераційному періоді.

У висновку автори керівництва зазначили, що для встановлення базового ризику ВТЕ і кровотечі за різних урологічних втручань та створення більш надійних рекомендацій у майбутньому необхідні проспективні обсерваційні дослідження.

За матеріалами EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. https://uroweb.org/guidelines/thromboprophylaxis

Реферативний огляд підготувала Марія Ареф’єва

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1-2 (26-27), 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

09.01.2024 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Рак передміхурової залози

Рак передміхурової залози (РПЗ) – злоякісне новоутворення, що розвивається з епітелію передміхурової залози. РПЗ вважається одним із найпоширеніших видів раку у чоловіків та однією з головних причин смерті у чоловіків похилого віку в Україні і світі. Лікарі загальної практики – сімейної медицини, лікарі інших спеціальностей мають бути обізнані щодо основних факторів ризику та початкових клінічних проявів РПЗ з метою їх раннього виявлення та направлення пацієнта до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану медичну допомогу, а також сприяти виконанню усіх рекомендацій фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування та організації належної паліативної допомоги пацієнтам, які виявляють бажання перебувати вдома на термінальних стадіях захворювання. ...

08.01.2024 Урологія та андрологія Безпека застосування тестостерон-замісної терапії по відношенню до серцево-судинної системи

У статті представлено коментарі до дослідження TRAVERSE* , яке оцінювало ризик виникнення довгострокових серцево-судинних подій у чоловіків із гіпогонадизмом, що застосовують тестостерон-замісну терапію....

06.01.2024 Урологія та андрологія Диклофенак натрію в лікуванні больового синдрому в урологічній практиці: єдине рішення багатьох проблем

Переважна більшість хворих урологічного профілю страждають від больового синдрому. Гострий біль, який може виникнути внаслідок перенесеного хірургічного втручання на передміхуровій залозі або сечовому міхурі, при гострих запальних захворюваннях сечовивідних шляхів або при нирковій кольці (НК), вимагає невідкладної аналгезії з використанням ефективного та безпечного препарату, який не викликає серйозних побічних явищ. Хронічний біль, який є основним симптомом хронічного простатиту (ХП) та синдрому хронічного тазового болю (СХТБ) у чоловіків, суттєво впливає на якість життя, сексуальну сферу та психоемоційний стан пацієнтів, що також потребує проведення раціональної знеболювальної терапії. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), зокрема диклофенак натрію, довели свою ефективність за рахунок вираженої знеболювальної й протизапальної дії при оперативних втручаннях в урології, у хворих урологічного профілю з хронічною патологією (ХП/СХТБ) або невідкладними станами. ...

06.01.2024 Урологія та андрологія Травми нирки та сечовивідних шляхів

Ушкодження нирок та сечостатевої системи становлять приблизно 10-20% травм живота у дорослих та дітей. Оптимальний менеджмент цієї категорії хворих передбачає врахування анатомії ушкодження, гемодинамічного статусу та супутніх ушкоджень. Лікування урогенітальної травми спрямоване на відновлення гомеостазу та нормалізацію фізіологічних функцій, особливо у пацієнтів дитячого віку, для яких безопераційне лікування вважається золотим стандартом. Як і при всіх травматичних ушкодженнях, лікування урогенітальної травми має бути мультидисциплінарним, із залученням урологів, інтервенційних радіологів і травматологів, а також лікарів невідкладної допомоги та відділень інтенсивної терапії. У цьому документі представлені настанови Всесвітнього товариства невідкладної хірургії (World Society of Emergency Surgery – WSES) та Американської асоціації хірургії травм (American Association for the Surgery of Trauma – AAST) щодо ведення пацієнтів з травмами нирок та сечостатевої системи. ...