Ведення пацієнтів після інсульту: основні принципи реабілітації та відновлення

Стаття у форматі PDF

Головна мета реабілітації після інсульту полягає у відновленні функціональних можливостей пацієнтів та запобіганні розвитку ускладнень. Робоча група з інсульту, до складу якої увійшли представники Шотландської міжвузівської мережі з розробки методичних настанов (SIGN, 2023) та Ірландської національної клінічної програми з інсульту (INCPS, 2023), оновила клінічні рекомендації щодо ведення пацієнтів з інсультом. Метою цього документа є поліпшення якості надання медичної допомоги дорослим, що перенесли ішемічний чи геморагічний інсульт, транзиторну ішемічну атаку або субарахноїдальний крововилив. Пропонуємо до вашої уваги огляд ключових положень розділу, присвяченого основним принципам реабілітації хворих після інсульту з метою збереження або відновлення максимальної самостійності, фізичного, психологічного, інтелектуального і соціального рівня життєдіяльності пацієнтів після інсульту.

Принципи реабілітації

Реабілітаційний потенціал

Реабілітація хворих після інсульту не має обмежу­ватися лише досягненням функціонального ­поліпшення,  зокрема, вона має охоплювати адаптацію, ­психологічний добро­бут, підвищення обізнаності пацієнтів щодо ­інсульту, лікування ускладнень і належний догляд.

Супутні захворювання, як-от деменція, сенсорні пору­шення тощо, можуть чинити негативний вплив на реа­білітаційні заходи у пацієнтів після інсульту, але не бути причиною відмови від їх проведення (Guideline Development Group Consensus, 2023).

Необхідно надавати чітку й доступну інформацію особам із перенесеним інсультом та/або їхнім ­опікунам чи доглядальникам щодо реабілітаційних послуг для забезпечення якнайшвидшої інтеграції пацієнтів у суспіль­ство та повернення до звичного життя (Stinear et al., 2017; Smith et al., 2017).

Рішення щодо виписки з реабілітаційного центру ­лікареві слід приймати разом із хворим після ­досягнення відповідних цілей, пов’язаних з інсультом. При ­цьому у пацієнта має бути доступ до відповідних послуг для ­отримання підтримки та консультування на будь-якому етапі реабілітації. Вибір прийнятних заходів реабілітації залежить від індивідуальних цілей і потреб пацієнта, а ­також наслідків інсульту, можливостей хворого, медич­ного прогнозу (темпу і повноти відновлення здоров’я і праце­здатності, характеру ускладнень тощо).

Мультидисциплінарна команда має розглянути всі доступні варіанти реабілітації та порекомендувати ті, які допоможуть пацієнту з інсультом якнайшвидше відновитися. Хворих, які перенесли інсульт спинного мозку, слід скерувати на консультацію до фахівця з лікування травм хребта. Така команда має здійснювати щотижневий огляд пацієнта, зважаючи на цілі терапії і досягнутий прогрес, а також обговорювати план ­подальшого лікування та реабілітації. Щодо хворих, які більше не проходять реабілітацію через 6 міс. після перенесеного інсульту, першочерговою метою має бути виявлення тих, хто потребує продовження відновлювальних заходів. Важливо здійснювати щорічний комплексний ­огляд пацієнта з перенесеним інсультом, що перед­бачає фізичний, психологічний і соціальний компоненти (Guideline Development Group Consensus, 2023).

Реабілітаційні заходи для відновлення моторних функцій

Інтенсивність

Реабілітація – ​адаптивний та індивідуалізований процес, і регулярність виконання необхідних втручань упродовж місяців або років є ключовим ­компонентом оптимального відновлення хворих після інсульту. Інтенсив­ність реабілітації пацієнтів з інсультом чітко не визначено. Проте є дані, що для терапевтичних сеансів зазвичай характерні мала кількість повторів і низька серцево-судинна активність (Hayward and Brauer, 2015).

Своєю чергою, відновлення моторних функцій найліпше досягається за допомогою складних повторюваних завдань і варіативних графіків тренувань (Wattchow et al., 2018; Scrivener et al., 2020).

Постінсультна терапія, спрямована на відновлення рухових навичок, передбачає чітке розуміння наявних у пацієнта порушень, рівня його активності та індивідуальних цілей. Вправи і функціональні завдання під час реабілітації слід виконувати у комплексі з ­консультаціями фахівця-терапевта.

Є кілька способів виконання реабілітації, як-от:

• індивідуальні практичні заняття під наглядом;
• групові сесії;
• структуровані напівконтрольовані самостійні заняття.

Упродовж перших двох тижнів після інсульту терапія, спрямована на відновлення моторних функцій, має охоп­лювати часті та короткі щоденні втручання (Bernhardt et al., 2016). Вправи для розвитку функціональних нави­чок, які хворий виконує під час терапії, необхідно посту­пово впрова­джувати в його щоденну діяльність із належною підтримкою родини та/або осіб, що здійснюють догляд (Working Party Consensus, 2016).

Мультидисциплінарний реабілітаційний підхід для осіб, які потребують відновлення рухової активності після інсульту, має тривати щонайменше 3 год терапев­тичних заходів на день і 5 днів на тиждень під наглядом терапевта та/або фахівця з фізичної реабілітації. Програми з реабілітації мають бути індивідуалізованими з урахуванням супутніх захворювань пацієнта, можливого рівня його активності, постінсультної стомлюваності, толерантності до фізичного навантаження тощо. Для хворих, які не в змозі займатися 3 год на день, слід визначити, що є причиною цього та розглянути інші терапевтичні стратегії.

Особам, які проходять реабілітацію після ­інсульту, слід підтримувати активність до 6 год на день (зокрема з терапією) у вигляді прогулянок, відвідування тренажерної зали, самостійних занять для зміцнення серцево-­судинної системи тощо. Крім того, хворим слід надати можливість пройти психологічне оцінювання та обговорити з фахівцем питання, які їх турбують. ­

Інтенсивна реабілітація має охоплювати всебічне ­інформування осіб з інсультом та їхні сім’ї / опікунів для ліпшого ­розуміння потреб пацієнтів та швид­шого відновлення (Stroke Foundation, 2022; Guideline Development Group Consensus, 2023).

Встановлення цілей

Спільне визначення індивідуальних цілей лікування (зокрема, пацієнтом з інсультом та/або його родичами і клініцистом) є важливим. Можливості та мотивація хворих брати участь у реабілітаційних заходах можуть із часом змінюватися. Також необхідно дотримува­тися балансу між їхньою ефективністю, практичністю, поетап­ним впливом і підтриманням прагнень осіб з інсуль­том (Working Party Consensus, 2016).

Останнім ­часом набуває популярності здатність до самоконтролю та самоефективності як орієнтований на пацієнта з інсультом підхід для встановлення його цілей (Sugavanam et al., 2013; Taylor et al., 2012).

Хворі, які перенесли інсульт, мають брати активну участь у процесі встановлення цілей реабілітації (за винятком випадків, коли вони не хочуть цього робити або страждають на когнітивні чи мовленнєві порушення), щоб мати змогу висловити власні відчуття, бажання та очікування щодо процесу одужання.

Особам з інсультом слід допомогти визначити цілі:

• значущі та актуальні для них;
• складні, але досяжні;
• як коротко- (дні / тижні), так і довгострокові (­тижні / місяці);
• задокументовані та конкретні, обмежені в часі межі.

Слід послідовно оцінювати досягнуті цілі, що допоможе визначити ефективність терапії (Holliday et al., 2007; Working Party Consensus, 2016).

Самоконтроль та самоефективність у межах реабілітації осіб з інсультом

Нині є все більше доказів впливу різних психологічних чинників на впевненість хворих у відновленні та адаптацію до життя після інсульту. Самоефективність визначено як впевненість пацієнта у власних можливостях, що позитивно корелює з поліпшенням мобіль­ності, активності щоденної діяльності та якості життя, і негативно – ​із депресією після інсульту (Korpershoek et al., 2011). Власне, само­ефективність тісно пов’язана з настроєм і самооцінкою. Із цього випливає зв’язок між само­ефективністю та емоційними станами, як-от депресія, тривога, та ­якістю ­життя пацієнтів після інсульту.

Самоефективність може чинити вплив на навички само­контролю, як-от розв’язання проблем і ­встановлення цілей. Є нові докази щодо користі зростання само­ефективності для поліпшення функціональної само­стійності та самоконтролю пацієнтів після інсульту (Parke et al., 2015). Самоконтроль – важлива складова психологічного благополуччя та успіху в лікуванні. Ця навичка ­допомагає пацієнту керувати своїми діями, емоціями та думками для досягнення бажаних результатів. Нині доступні терапевтичні програми здебільшого зосере­джені на підтриманні знань і навичок, необхідних для само­контролю, і варіюють від освітніх підходів до втручань, спрямованих на зміну поведінки (Corbin, 1998).

Варто оцінювати можливість здійснення самоконт­ролю на підставі самоефективності, що ґрунтується на знаннях і навичках, необхідних для нормального життя після інсульту (Warner et al., 2015).

У хворих зі зниженою мотивацією та недостатньою участю у реабілітації слід проаналізувати самооцінку та самоефективність (Working Party Сonsensus, 2016).

Якщо ці показники є низькими, пацієнтам доцільно надати відповідну інформацію, підтримку та поради, а також розглянути можливість застосування одного чи кількох із таких психологічних втручань, як:

• посилення соціальної взаємодії;
• підвищення фізичних навантажень;
• інші психосоціальні інтервенції (як-от залучення до груп психосоціальної освіти) (De Man-van Ginkel et al., 2010; Jones et al., 2010).

Дистанційна терапія і телереабілітація

Віддалена терапія – ​це дистанційне надання медичних послуг із реабілітації та/або лікування терапевтом, який персоналізує програму або завдання для конкретного пацієнта, щоб усунути виявлені порушення, ­досягти визначених цілей тощо. Терапію виконують за допомогою відеоконференцій, індивідуально або у групах, а також у режимі реального часу чи асинхронно офлайн (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Телереабілітацію визначено як засіб ­телекомунікації за допомогою прямого відео- або аудіозв’язку для здійснення реабілітаційних заходів. Доведено, що техно­логічні інновації допомагають усунути перешкоди для доступу до реабілітації, як-от обмеження часу та ресурсів, потреба в дотриманні терапевтичного режиму, геогра­фічні аспекти тощо (Appleby et al., 2019).

Потенційними перевагами дистанційної тера­пії з погляду задоволеності й мотивації пацієнтів без потреби відвідувати лікаря. Серед перешкод для її вико­ристання хворими та терапевтами – ​труднощі з налаштування і підключення відповідного ­обладнання, ­проблеми з інтерфейсом, а також брак приватності в домаш­ніх умовах (Tyagi et al., 2018). Додатковими бар’єрами для виконання віддаленої реабілітації є недостатнє розуміння пацієнтом терапевтичних процесів, труднощі з когнітивною обробкою або порушення зору.

Отже, слід визначити, чи годиться дистанційна реабілітація конкретному пацієнту після інсульту залежно від ситуації, що склалася, та які програми та обладнання є для нього прийнятними. Для пацієнтів, які не мають доступу до віддаленої терапії, мають бути запропоновані альтернативні варіанти візиту до лікаря.

Програми телереабілітації мають:

• бути персоналізовані відповідно до цілей і вподобань пацієнта;
• використовуватися за умови, якщо підтвер­джено їх суттєве значення для якнайшвидшого видужання;
• бути контрольовані та адаптовані відповідно до терапев­тичного прогресу для досягнення цілей;
• передбачати зустріч із терапевтом (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Для хворих, які проходять реабілітацію після ­інсульту, слід оцінити їх здатність застосовувати допоміжні техно­логії, а також адаптувати програми й обладнання на індивідуальному рівні (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Самостійна реабілітація

Самореабілітація передбачає застосування терапев­тичних підходів поза клінічними умовами (Da-Silva et al., 2018). Цей варіант допомоги можна використову­вати у комплексі з іншими реабілітаційними заходами для збільшення загальної тривалості, інтенсивності та ефективності терапії. Персоналізація ­терапевтичних програм відповідно до вподобань, потреб і клінічної ситуа­ції пацієнта є важливою для сприяння дотри­манню режиму самореабілітації (Vadas et al., 2021).

Для хворого, який переніс інсульт та може дотримува­тися самостійного терапевтичного режиму (або за підтримки особи, яка здійснює догляд), доцільно розгля­нути можливість проведення самореабілітації (Palmer et al., 2019). Пацієнтам після інсульту слід ­запропонувати на­вчання та ресурси, які допоможуть їм здійснювати самостійну терапію на додаток до стандартної реабілітації відповідно до клінічних цілей і вподобань. Само­реабілітацію варто контролювати та регулярно переглядати (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Активність пацієнтів та участь у щоденній діяльності

Набуття самостійності

У хворих, які перенесли інсульт, можуть виникати труднощі з повсякденною діяльністю (як домашньою, так і суспільною), тому важливо надати рекомендації, які допоможуть їм вести повноцінне життя. Активність у повсякденному житті умовно розділяють на інструментальну та персональну. Остання стосується ­основних повсякденних дій, як-от умивання, одягання, купання, відвідування туалету, приймання їжі та пиття.

Після інсульту персональна активність у повсякден­ному житті може бути ускладненою як через фізичні, так і ­через когнітивні порушення, що чинять вплив на здатність пацієнта вести самостійне життя (Working Party Сonsensus, 2016).

Пацієнта з інсультом має оглянути лікар із відповідним досвідом щодо його безпеки та самостійності у всіх сферах повсякденного життя. Зокрема, пацієнт з обмеженнями персональної активності після інсульту має:

Отримати направлення до ерготерапевта, який володіє знаннями та навичками у сфері неврологічної реабілітації. Оцінювання стану пацієнта передбачає розгляд впливу прихованих порушень (як-от виконавча дисфункція, порушення зору тощо) на функціонування.

Пройти огляд ерготерапевта протягом 24 год після госпіталізації до інсультного відділення.

Отримати лікування для надання допомоги в прийнятті раціонального рішення в різних клінічних ситуаціях (наприклад, із харчуванням, у робочій сфері) після прийняття спільного рішення ерготерапевтом та ­ін­шими фахівцями міждисциплінарної групи (Legg et al., 2006; Guideline Development Group consensus, 2023).

Крім того, пацієнту після інсульту за потреби слід запропонувати специфічне лікування, яке передбачає практику одягання для тих, хто має проблеми у цій сфері, поліпшення можливостей самообслуговування, забезпечення і навчання пацієнтів та їхніх сімей / опіку­нів використання обладнання, яке підвищує безпеку самостійності хворого на інсульт (Walker et al., 2011).

Харчування та вживання рідини

Зневоднення та недоїдання є поширеними явищами у стаціонарних пацієнтів з інсультом, що асоціюються з підвищеною смертністю та ускладненнями, а також гіршими функціональними і клінічними наслідками (Foley et al., 2008; Rowat et al., 2012). Погане харчування, втрата ваги, проблеми з годуванням і ковтанням можуть зберігатися протягом багатьох місяців. Високий ризик зневоднення та недоїдання після інсульту пов’язаний із багатьма чинниками, зокрема з фізичними, соціальними та психологічними проблемами (Working Party consensus, 2016).

У пацієнтів із гострим інсультом важливо оцінити ­рівень гідратації за допомогою стандартизованого підходу протягом 4 год після прибуття до лікарні, а також вико­нувати його регулярний контроль. До того ж у ­таких хворих варто виконувати скринінг на ризик недоїдання (за допомогою валідованих інструментів) під час госпіталізації та принаймні щотижня після цього (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Особи із гострим інсультом, що під час госпіталізації мають низький ризик недоїдання та здатні їсти само­стійно, не мають регулярно отримувати пероральні харчові добавки. Пацієнтів із ризиком недоїдання або потребою у зондовому годуванні чи модифікації режиму харчування слід скерувати до дієтолога для ­моніторингу та надання рекомендацій і нутритивної підтримки (NICE, 2022; Geeganage et al., 2012).

Пацієнти з інсультом, які не в змозі підтримувати належне харчування та гідратацію перорально, мають:

бути скеровані до дієтолога для спеціалізованого оцінювання харчової поведінки, надання консультації та моніторингу;

отримати оцінку щодо годування через назо­гастральний зонд протягом 24 год після госпіталізації;

отримати годування через гастростому, якщо назогастральний зонд їм не підходить (NICE, 2023).

Особам з інсультом, які виписані з лікарні, але все ще мають проблеми з харчуванням, важливо надати план догляду для контролю частоти вживання їжі, щоб гарантувати, що вона відповідає їхнім потребам (NICE, 2017). Слід простежити, щоб у хворого після інсульту, який отримує паліативну допомогу, не було обтяжливих обмежень щодо вживання їжі та рідини, якщо вони посилюють страждання (Guideline Development Group consensus, 2023).

Континенція

Порушення функцій сечового міхура і кишків­ника часто виникають у гострій фазі інсульту та можуть зберігатися протягом тривалого часу. Нетримання сечі ­значно підвищує ризик ушко­дження шкіри та утво­рення пролежнів. Своєю чергою, нетримання калу пов’язане з тяжчим перебігом інсульту, і його важче ліку­вати. Закреп є поширеним явищем, що виникає у 55% осіб упродовж першого місяця після інсульту і може погір­шити нетримання сечі та/або калу (Working Party Сonsensus, 2016).

Пацієнти з інсультом, у яких через два тижні після епізоду зберігається порушення функції сечового міхура та/або кишківника, мають пройти повторне ­обстеження для визначення причини і призначення відповідної тера­пії прийняття за спільного рішення. План лікування має охоплювати:

• лікування встановленої причини нетримання сечі та/або калу;
• навчання осіб з інсультом та/або членів їхніх ­родин / доглядальників відповідним заходам, запрова­джуваним у разі нетримання сечі та/або калу;
• скерування для отримання спеціалізованого ліку­вання та поведінкової адаптації, якщо пацієнт на це здатний (Thomas et al., 2008).

Зокрема, хворим після інсульту, у яких зберігаються проблеми з випорожненням кишківника, слід надати рекомендації щодо дієти, споживання рідини, регламентованого розпорядку відвідування туалету та відповідних фізичних вправ. Фахівець має розглянути структуровану програму, яка передбачає заходи з догляду за кишківником під керівництвом медсестри, навчання та надання необхідної інформації особам з інсультом та членам родини / опікунам, а також застосування ректальних проносних засобів, якщо є серйозні проблеми (NICE, 2007; Coggrave et al., 2006).

Сексуальна дисфункція

Фізичні та психологічні наслідки інсульту часто ­чинять негативний вплив на стосунки зі статевими партнерами. Сексуальна дисфункція, що є поширеним явищем після перенесеного інсульту, може посилити ці проблеми (Thompson, Ryan, 2009).

Після виписки та під час планових оглядів в осіб з інсультом слід цікавитися, чи мають вони сексуальні проблеми (Schmitz, Finkelstein, 2010). Якщо пацієнт скаржиться на сексуальну дисфункцію та потребує додаткової допомоги, варто запевнити, що сексу­альна активність не протипоказана і, найімовірніше, не спровокує наступного епізоду. Далі необхідно визначити проблеми, які підлягають лікуванню, зокрема оцінити еректильну дисфункцію та призначити інгібітор фосфо­діестерази типу 5 (наприклад, силденафіл). ­Однак не рекомендовано застосовувати вказаний препарат упродовж трьох місяців після інсульту та/або до досягнення контролю артеріального тиску. У разі збереження сексуальної дисфункції пацієнт має бути скерований до фахівця, що спеціалізується на психосексуальних порушеннях (Melnik et al., 2007; Lorberboym et al., 2010).

Керування автотранспортом

Керування автомобілем особою після інсульту пов’язане з потенційними ризиками. Тому медичні працівники мають обговорити їх із пацієнтом та надати відповідні рекомендації (Working Party Сonsensus, 2016).

Особи після інсульту, які хочуть керувати авто­мобілем, мають пройти обстеження щодо абсолютних проти­показань для кермування, як-от наявність епілептичних нападів, значні дефекти поля зору, зниження його гостроти або двоїння в очах. У пацієнтів після інсульту слід оцінити порушення, які можуть мати вплив на їхню відповідність вимогам водіння, зокрема з когнітивними, мовними, зоровими та моторними. Пацієнти зі стійкими порушеннями після інсульту, які планують повернутися до керування автомобілем, мають пройти детальний скринінг стану та поведінки в дорозі (Devos et al., 2011).

Повернення до роботи

Важливою метою для багатьох пацієнтів, які пере­несли інсульт, є процес повернення до роботи. У серед­ньому ­через рік після епізоду інсульту до робочого процесу повер­таються 56% хворих (Duong et al., 2019). Серед пере­ваг повернення до роботи – ​підвищення якості життя хворих, поліпшення самопочуття та сприйняття ­загального стану здоров’я, зменшення депресії, а також більшу само­стійність і автономію (Westerlind et al., 2020).

Особам, які після перенесення інсульту бажають повер­нутися до роботи, необхідно:

1. Надати інформацію щодо прав, фінансової підтримки та професійної реабілітації.
2. Забезпечити підтримку для розуміння наслідків інсульту та потреб, пов’язаних із роботою.
3. Оцінити відповідні навички і компетенції, щоб визна­чити потенціал для повернення до роботи.
4. Рекомендувати залучитися до обговорення та прийняття рішень щодо часу і способу повернення до ­роботи, її характеру й обсягу.
5. Забезпечити підтримку щодо ­працевлаштування або професійної реабілітації відповідно до потреб (Ntsiea et al., 2015).

Уповноважені медичні працівники мають надати ­довідку про придатність пацієнта до роботи, що містить рекомендовані зміни щодо виконуваних ­завдань, робо­чого середовища тощо (Scott, Bondoc, 2018; Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Моторне відновлення пацієнтів і фізичні наслідки інсульту

М’язова слабкість і низька кардіореспіраторна витривалість

Слабкість м’язів кінцівок і обличчя є одним із найпоширеніших порушень після інсульту, що призводить до геміплегії. М’язова слабкість чинить негативний вплив на спритність і функціонування кінцівок, рівновагу та ходьбу, а також загальну повсякденну діяльність (Preston et al., 2021).

Для пацієнтів після інсульту важливо вибрати зміцнювальні втручання на індивідуальному рівні, що збільшують фізичну силу, поліпшують активність і не призводять до збільшення спастичності (Ada et al., 2006).

Крім того, значна частка хворих ще до перенесеного інсульту мають низьку кардіореспіраторну витривалість, яка після інсульту погіршується через підвищене витрачання енергії на рухові функції та зниження актив­ності (Tieges et al., 2015; Kramer et al., 2016). ­Низька кардіо­респіраторна витривалість може ускладнити процес відновлення осіб з інсультом, що призводить до ­зменшення подальшої повсякденної діяльності та підвищення ризику рецидиву (Billinger et al., 2015).

Основним підходом для подолання м’язової слабкості та поліпшення кардіореспіраторної витривалості після інсульту є регулярне виконання структурованих вправ, як-от:

• кардіореспіраторне тренування (зазвичай ходьба або їзда на велосипеді);
• тренування з опором або силові вправи для поліпшення м’язової сили та витривалості;
• змішане тренування – ​поєднання кардіореспіра­торних і силових вправ (Saunders et al., 2020).

Хворих після інсульту слід обстежити щодо м’язової слабкості та стану серцево-судинної системи за допомогою стандартизованого підходу. Осіб із підтвер­дженою м’язовою слабкістю, що обмежує їхню активність, протягом 24 год після надхо­дження до лікарні має оглянути фахівець у сфері неврологічної реабілітації (Guideline Development Group consensus, 2023).

Клініцисти мають здійснити скринінг (із застосу­ванням бігових доріжок, електрокардіографії та ­моніторингу артеріального тиску), ­призначити та ­потім контролювати програми вправ для осіб з інсуль­том, наприклад за допомогою тесту 6-хвилинної або човни­кової ходи (MacKay-Lyons et al., 2020).

Кардіореспіраторні або змішані тренування слід рекомендувати пацієнтам з інсультом, щойно їхній стан стабілізується, незалежно від віку, часу, який минув ­після інсульту, а також тяжкості порушень. Заняття мають тривати не менш ніж 30‑40 хв 3‑5 разів на тиждень упродовж 10‑20 тиж. (змішані тренування – ​принаймні 3 дні на тиждень упродовж 20 тиж.). Вибираючи про­грами вправ, слід керуватися індивідуальними характеристи­ками, цілями та вподобаннями пацієнта (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Для осіб із порушенням дихання та ризиком розвитку пневмонії після інсульту слід розглянути запрова­дження тренувань дихальних м’язів за допомогою дихального тренажера, принцип роботи якого полягає у створенні опору під час вдиху, або тренажера з повітряним опором (Zhang et al., 2022).

Для пацієнтів з інсультом, які не можуть самостійно виконувати силові тренування, доцільно розглянути використання нервово-м’язової або функціональної елект­ричної стимуляції як допоміжного засобу до фізич­них вправ (MacKay-Lyons et al., 2020).

Порушення рухових функцій верхніх кінцівок

Близько у 70% пацієнтів відзначається втрата функції верхньої кінцівки після інсульту, яка надалі зберігається до 40% випадків. Патерни відновлення значною мірою залежать від вихідного ступеня функціонування руки та прохідності кортикоспінального тракту (Stinear et al., 2017).

Прогностичні інструменти для відновлення функції верхньої кінцівки у клінічній практиці, зокрема, застосовують для визначення категорії хворих, яка отримає користь внаслідок інтенсивних втручань, а також тих, хто потребує компенсаторного підходу, спрямованого на зменшення вторинних ускладнень, як-от підвивих плеча, біль і спастичність. Лікування та ­відновлення верхньої кінцівки із геміплегією у пацієнтів після ­інсульту часто триває місяці чи навіть роки і має розглядатися в контексті контролю інших проблем, серед яких порушення чутливості, сенсорного або зорового сприйняття, спастичність, проблеми з рівновагою тощо (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Основними методами відновлення функції верхньої кінцівки є:

1. Повторювані завдання. Відновлення верхньої кінцівки найкраще досягається за допомогою тренувань, які передбачають повторення функціональних і цілеспрямованих вправ. Процес має охоплювати допоміжні засоби та обладнання, необхідні для безпечної, інтенсивної та функціонально значущої практики (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

2. Електростимуляція. Цей метод використовують протягом багатьох років як допоміжний спосіб ліку­вання моторних порушень верхньої кінцівки. Найпоширенішою є нервово-м’язова електростимуляція розгиначів зап’ястя та пальців, яка стимулює скорочення м’язів для зменшення слабкості та рухових порушень (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

3. Стимуляція блукаючого нерва. Ця методика спрямована на посилення ефекту тренування верхньої кінцівки з повторюваними завданнями. Точний механізм дії такого методу до кінця не встановлений, але відомо, що він пов’язаний зі збільшенням нейропластичності (Engineer et al., 2019).

4. Обмежено-індукована рухова терапія. Інтенсивна поетапна практика рухів паретичної руки під час виконання функціональних щоденних завдань залишається ключовим компонентом в усіх модифікованих програмах терапії та має бути узго­джена на індивідуальному рівні (Kwakkel et al., 2015).

5. Ментальна практика. Цей метод передбачає ­уявлення регулярного здійснення рухів без фізичних спроб. Нейровізуалізаційні дослі­дження засвідчили, що розумове тренування сприяє нейропластичності, а­дже під час уявної практики та фізичної активності активуються аналогічні ділянки мозку (Di Rienzo et al., 2014).

6. Дзеркальна терапія. Такий підхід передбачає виконання рухів здоровою рукою зі спостереженням за дзеркальним відображенням ушко­дженої кінцівки. Це створює візуальну ілюзію можливості рухати паретичною рукою. За деякими даними, метод сприяє моторній функції верхньої кінцівки завдяки активації первинної моторної кори або дзеркальних нейронів (Yang et al., 2018).

7. Роботизована рухова терапія. Ця методика передбачає застосування пристроїв для забезпечення пасивних, активних або резистивних рухів кінцівок і дає змогу запрова­джувати тривалі періоди лікування, адаптувати та підвищити його інтенсивність завдяки повторенням (Chang, Kim, 2013).

Особам, у яких зберігається певна рухливість верхніх кінцівок після перенесеного інсульту, рекомендовано практику повторюваних завдань як основного методу реабілітації (Zhang et al., 2021). У хворих після інсульту з активним розгинанням зап’ястя щонайменше на 20° та активним розгинанням пальців ураженої руки на 10° слід розглянути застосування обмежено-індукованої рухової терапії (Abdullahi, 2018).

Для пацієнтів після інсульту з м’язовою слабкістю зап’ястя та пальців, що обмежує функціонування кінцівки, доцільною може бути функціональна електростимуляція як засіб доповнення до традиційної терапії відповідно до індивідуальних особливостей хворого. Особи з інсультом без рухливості руки або кисті мають перебувати під наглядом та в разі виникнення будь-яких змін розпочати виконання повторюваних завдань (Guideline Development Group Consensus, 2023).

Дзеркальна терапія та/або ментальна практика ­можуть бути застосовані як доповнення до звичайних заходів реабілітації для поліпшення функції верхньої кінцівки у хворих після інсульту (Poveda-Garcia et al., 2021). Крім того, до стандартної терапії для осіб із легкою або помір­ною м’язовою слабкістю верхньої кінцівки після інсульту можна додати розгляд питання про черезшкірну стимуляцію блукаючого нерва (Ahmed et al., 2022).

Роботи­зована рухова терапія також може бути корисною для пацієнтів, які перенесли інсульт, із порушенням роботи верхньої кінцівки – ​для швидшого ­відновлення моторних функцій, бажано в контексті клінічного випро­бу­вання (Takebayashi et al., 2020).

Атаксія

Атаксія виникає приблизно у 3% осіб з ішемічним інсуль­том та вирізняється порушенням координації кінці­вок, дизартрією і ністагмом. За атаксії ­поширеними є проблеми з рівновагою та падіння, а також наявність дисфагії (Deluca et al., 2011).

Пацієнтів з інсультом системи кровообігу задньої час­тини мозку слід обстежити на наявність атаксії за допомогою стандартизованого підходу. Хворим ­після ­інсульту з підтвер­дженою атаксією рекомендовано виконувати повторювані інтенсивні вправи для збільшення м’язової сили та поліпшення рухових функцій (Choi et al., 2018).

Порушення рівноваги

Значна частка пацієнтів після інсульту мають проб­леми з рівновагою, що підвищує ризик падінь. Для ­таких хворих слід виконати структуроване багато­факторне оцінювання, що передбачає дослі­дження ­інших можливих причин, як-от приймання ліків, пору­шення зору, м’язова слабкість, вестибулярні розлади (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Особи після інсульту з порушенням рівноваги на будь-якому рівні (у положенні сидячи, стоячи, під час ходьби) мають виконувати повторювані ­вправи для контролю рівноваги, наприклад вправи для ­м’язів тулуба, тренування на біговій доріжці, колові, функціональні, зміцнювальні вправи, фітнес-трену­вання тощо (Hugues et al., 2019; Nindorera et al., 2021).

Пацієнтам після інсульту з обмеженнями тильного згинання стопи або нестабільністю гомілковостопного суглоба, що спричиняє порушення рівноваги, слід розглянути можливість використання ортезів гомілково­стопного суглоба та/або функціональної електростимуляції (Scrivener et al., 2020). Хворим після інсульту, які скаржаться на проблеми з рівновагою у положенні стоячи, слід запропонувати допоміжні засоби під час ходи. Для осіб із порушенням рівноваги у положенні сидячи доцільно розглянути застосування спеціального обладнання (Johnston et al., 2021).

Ризик падінь

Пацієнти, які перенесли інсульт, схильні до висо­кого ризику падінь на всіх етапах відновлення, що асоційовано із серйозними психологічними та фізичними ­наслідками (Verheyden et al., 2013).

Падіння переважно асоційовані з порушенням рівно­ваги та рухливості, застосуванням самодопомоги, седа­тивними або психо­тропними препаратами, когнітивними розладами, депресією, падіннями в анамнезі (Xu et al., 2018).

Хворим після інсульту рекомендовано оцінити ­ризики падінь, зокрема фізичні, сенсорні, психологічні, фармакологічні та екологічні чинники, і в разі потреби призначити відповідне лікування. Особи з інсультом мають пройти обстеження щодо страху падінь та в разі його виявлення отримати психологічну підтримку (Working Party Сonsensus, 2016).

Пацієнтам із високим ризиком падінь після інсульту слід запропонувати стандартизоване оцінювання ризику переломів як частину реабілітації після інсульту. Хворим після інсульту із симптомами дефіциту вітаміну D варто призначити препарати з кальцієм та вітаміном D (NICE, 2017; SIGN, 2021).

Крім того, особам після інсульту з високою імовірністю падінь слід рекомендувати фізичну активність, що передбачає тренування балансу і координації, принаймні двічі на тиждень (Department of Health UK, 2019).

Порушення ходьби

Приблизно половина осіб, які перенесли інсульт, не можуть ходити або мають обмежену здатність до ходіння. Основою лікування є інтенсивна практика ходи, а також вправи з використанням допоміжних засобів та обладнання, необхідних для безпечної ­практики й мобільності хворих за повсякденної діяльності. ­Практика ходьби поліпшує роботу серцево-судинної системи, розвиває моторні навички, силу та витривалість (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Пацієнтів з обмеженою рухливістю після інсульту слід забезпечити відповідними засобами пересування (зокрема, колісним кріслом) і навчити користуватися ними. ­Також таким хворим рекомендовано виконувати регулярні фізичні вправи для поліпшення аеробної витривалості та м’язової сили, якщо немає протипоказань. Практика повторюваних завдань має бути основним підходом до реабілітації таких хворих (Scrivener et al., 2020).

Біль

Нейропатичний біль

Інсульт є однією з причин виникнення болю після ушко­дження нервових тканин. Частота виникнення нейропатичного болю (НБ) в осіб з інсультом коливається від 5 до 20%, і його часто можна сплутати зі спастичністю чи втратою чутливості.

Початкова медикаментозна терапія для пацієнтів із НБ після інсульту передбачає застосування одного з таких препаратів:

амітриптилін, починаючи з 10 мг/добу із поступо­вим титруванням залежно від переносимості, але не більше 75 мг/добу;

габапентин, починаючи з 300 мг двічі на день із титруванням залежно від переносимості до максимальної дози 3,6 г на добу;

прегабалін, починаючи зі 150 мг/добу (розподілених на дві дози; для деяких хворих може бути доцільною нижча початкова доза) із титруванням залежно від пере­носимості, але не більше 600 мг/добу (розподілених на дві дози).

Якщо особи з НБ після інсульту не досягають задовільного зменшення болю за допомогою лікування препаратом у максимально переносимій дозі, слід розглянути можливість призначення іншого медикаменту або його комбінації з початковим препаратом. Так, якщо на першому етапі терапії пацієнт приймав амітриптилін, слід перейти на прегабалін або їх комбінацію. У разі якщо спочатку був призначений габапентин, необхідно змінити на прегабалін. Якщо ж хворий спершу застосовував прегабалін, доцільно перейти на амітриптилін чи їхню комбінацію.

Пацієнти із НБ мають проходити регулярне оцінювання, зокрема, фізичної та психологічної сфер, побічних ефектів, впливу на спосіб життя, сон та активність, а також подальшої потреби у медикаментозному лікуванні. У разі досягнення зменшення болю терапію слід продовжувати та розглядати поступове зниження дози препарату з часом, якщо поліпшення стану хворого є стійким (NICE, 2020; Wiffen et al., 2013).

Скелетно-м’язовий біль

Скелетно-м’язовий біль є дуже поширеним явищем у пацієнтів, які перенесли інсульт. Тривала нерухомість може спричинити виникнення болю і загострити наявні раніше захворювання опорно-рухового апарату, як-от остеоартрит.

Для осіб після інсульту зі скелетно-м’язовим болем рекомендоване фармакологічне лікування знеболювальними препаратами. Доцільно розглянути застосування парацетамолу, місцевих нестероїдних проти­запальних препаратів або черезшкірної електростимуляції нервів, перш ніж додавати опіоїдні аналгетики (NICE, 2022; Working Party Сonsensus, 2016).

Геміплегічний біль у плечі

Підвивих плеча за геміплегії розвивається у 30‑65% осіб з інсультом і часто пов’язаний зі слабкістю верхніх кінцівок, підвивихом плечового суглоба та обмеженим діапазоном рухів плеча (Kumar et al., 2022). Лікування підвивиху плеча є пріоритетом для оптимізації відновлення моторних функцій верхньої кінцівки, зменшення спастичності та болю (Adey-Wakeling et al., 2016).

У пацієнтів після інсульту, яких турбує біль у плечі, слід:

• оцінити причини (зокрема проблеми з опорно-­руховим апаратом, підвивих і спастичність) та призначити відповідне лікування;
• регулярно контролювати ступінь болю за допомогою валідованого інструменту його оцінювання;
• застосовувати профілактичні заходи;
• призначати знеболювальні засоби (Working Party consensus, 2016).
• Для осіб із болем у плечі після інсульту використання внутрішньосуглобових ін’єкцій стероїдів доцільне лише за наявності запального артриту (Rah et al., 2012).

Спастичність і контрактури

На спастичність страждають до 40% пацієнтів зі значною м’язовою слабкістю після інсульту, яка у 15% випадків призводить до інвалідності. Спастичність пов’язана з виникненням болю, контрактур та інших рухових порушень (Glaess-Leistner et al., 2021).

Контрактури часто виникають у кінцівках пацієнтів після інсульту, у яких є спастичність, та можуть перешко­джати таким діям, як миття чи одягання, обмежувати здатність сидіти в колісному кріслі чи рухатися.

Пацієнтів із м’язовою слабкістю після інсульту необхідно обстежити щодо наявності спастичності як причини болю, чинника, що обмежує рухову активність, а також як чинника ризику розвитку контрактур. Хворі зі спастичністю після інсульту мають перебувати під наглядом для визначення ступеня тяжкості й ефективності доступних заходів для зменшення спастичності, як-от позиціонування, пасивні / активні рухи (із моні­торингом діапазону рухів і зміною функції) та/або контроль болю (Royal College of Physicians et al., 2018; Working Party Сonsensus, 2016).

Для осіб після інсульту, які страждають на стійку або прогресувальну фокальну спастичність із 1‑2 зонами ураження, слід розглянути внутрішньом’язове введення ботулотоксину. Лікування має супрово­джуватися реабілітаційною терапією та/або шинуванням або гіпсуванням протягом 12 тиж. після ін’єкцій. Досягнення мети щодо зменшення спастичності слід оцінювати через 3‑4 міс. після введення ботулотоксину і плану­вати ­подальше лікування залежно від відповіді пацієнта.

Хворим із генералізованою або дифузною спастичністю після інсульту слід запропонувати застосування міорелаксантів (як-от баклофен, тизанідин) і контролювати побічні реакції, зокрема седативний ефект і посилення слабкості. Комбінації антиспастичних препаратів мають призначати лише фахівці з досвідом лікування спастичності (Gracies et al., 2015).

У пацієнтів після інсульту з підвищеним тонусом, що зменшує пасивні або активні рухи в суглобі, необхідно спершу оцінити діапазон пасивних рухів суглоба. Застосування шинування або гіпсування доцільно розглянути лише після індивідуального оцінювання та під наглядом відповідного кваліфікованого персоналу. Для осіб зі спастичністю верхніх або нижніх кінцівок після інсульту використання електричної стимуляції не рекомендовано (Johnston et al., 2021).

Хворі, які перенесли інсульт та мають високий ­ризик формування контрактури, мають перебувати під наглядом для виявлення проблемної спастичності та запрова­дження відповідних втручань, щоб запобігти виникненню ураження шкіри, болю, значних проблем із гігієною, одяганням тощо (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Постінсультна втомлюваність

За оцінками, на постінсультну втомлюваність страждають від 35 до 92% пацієнтів з інсультом (Duncan et al., 2012). Постінсультна втомлюваність вирізняється непропорційним відчуттям постійної втоми, браком енергії та більшою, ніж зазвичай, потребою у відпочинку (Lanctot et al., 2020).

Вона може мати серйозний вплив на життя осіб після інсульту, зокрема їх повернення до роботи, мобільність, фізичну активність, настрій, когнітивні функції та соці­альну поведінку (Worthington et al., 2017).

Пацієнтів з інсультом слід обстежити щодо наявності постінсультної втомлюваності, зокрема чинників, що можуть прискорити або посилити її (як-от депресія, тривога, розлади сну, біль). Час для проведення огляду – ​при виписці з лікарні, через 6 міс. і надалі щорічно. Крім того, таким хворим слід якомога раніше надати відповідну інформацію про постінсультну втомлюваність і пояснити, як їй запобігти та як контролювати (Lanctot et al., 2020). Особи з постінсультною втомлюваністю мають бути залучені до прийняття рішень щодо стратегій лікування залежно від їхніх індивідуальних потреб, особливостей і цілей (Ablewhite et al., 2022).

Дисфагія

Дисфагія є досить поширеним станом після гострого інсульту із частотою від 40 до 78%. Більшість пацієнтів із дисфагією після інсульту одужують, але у певної ­частки через 6 міс. зберігаються стійке порушення ковтання та аспірація, а деякі хворі, особливо з ураженням стовбура головного мозку, мають хронічні серйозні труднощі з ковтанням (Mann et al., 1999).

Затримка скринінгу та оцінювання порушення ков­тання в осіб після інсульту пов’язана з підвищеним ризи­ком розвитку пневмонії. Тому хворі, які перенесли гострий інсульт, мають бути обстежені щодо можливості ковтати протягом 4 год після прибуття до лікарні та ­перед прийманням їжі, рідини або ліків (Bray et al., 2017).

Для пацієнтів з утрудненим ковтанням після гострого інсульту слід:

• розглянути альтернативні варіанти вживання рідини;
• виконати повне спеціалізоване оцінювання функції ковтання протягом 24 год після госпіталізації;
• розглянути можливість годування через назогаст­ральний зонд упродовж 24 год;
• забезпечити достатню гідратацію, харчування та приймання ліків альтернативними способами (NICE, 2022).

У хворих після інсульту з підозрою на аспірацію або тих, хто потребує зондового годування чи модифікації харчування, необхідно розглянути виконання інструментального дослі­дження (як-от відеофлюоро­скопія або фіброоптичне ендоскопічне оцінювання ковтання) (Kertscher et al., 2014). Крім того, для осіб із після­інсультною дисфагією може бути доцільною нервово-м’язова електростимуляція як доповнення до пове­дінкової реабілітації (Zhao et al., 2022).

Годування через гастростому в пацієнтів з інсультом слід розглянути за неможливості приймання їжі через назогастральний зонд. Також годування через гастростому вважається необхідним у довгостроковій перспективі, якщо хворі нездатні ковтати їжу та рідину протягом 4 тиж. від початку інсульту (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Психологічні наслідки інсульту

Загальні аспекти

Діагностування та лікування когнітивних порушень і розладів настрою у хворих, які перенесли інсульт, слід розглядати на всіх етапах мультидисциплінарної допо­моги. А­дже вони пов’язані з негативними після­інсультними наслідками, серед яких тривале ­перебування у лікарні та зниження самостійності пацієнтів, а також із підвищеною смертністю (Gillham, Clark, 2011).

У хворих після інсульту можуть спостерігатися розлади різного ступеня, як-от:

• легкі порушення;
• помірні розлади, що чинять вплив на повсякденну діяльність або участь у реабілітації;
• серйозні або стійкі психологічні проблеми, що ­мають значний вплив на безпеку чи прийняття рішень.

Після прохо­дження скринінгу особи з когнітивними порушеннями після інсульту та члени їхніх родин / опікуни мають отримати відповідну допоміжну інформацію щодо наявних проблем, наслідків і рекомендованого терапевтичного підходу. До того ж слід розглянути необхідність залучення таких хворих до програм кардіореспіраторних тренувань середньої інтенсивності для поліпшення когнітивних функцій як частини загального підходу до лікування, що передбачає також нейропсихологічне оцінювання та втручання (Lin et al., 2022).

Апраксія

Апраксія являє собою труднощі з виконанням цілеспрямованих завдань через порушення концептуальної здатності до організації дій. Особи з апраксією часто ­мають проблеми з правильним використанням предметів у щоденному житті, одяганням або приготуванням їжі, попри достатню чутливість та адекватні рухи кінцівок (Working Party Сonsensus, 2016).

У пацієнтів із труднощами виконання ­повсякденних дій після інсульту слід оцінити наявність апраксії за допомогою стандартизованих інструментів. Хворим з апраксією після інсульту та членам їхніх родин / опікунам слід пояснити особливості цього порушення та його впливу на функціонування, а також запропонувати відповідну терапію (Vanbellingen et al., 2011).

Порушення концентрації та уваги

Порушення концентрації та уваги є поширеним явищем після інсульту, особливо впродовж перших кількох днів і тижнів, але також може зберігатися тривалий час. Ці проблеми призводять до розвитку підвищеної втомлюваності, порушень настрою та труднощів із самостійним життям (Working Party Сonsensus, 2016).

У пацієнтів, які після інсульту не можуть зосередитися або легко відволікаються, слід оцінити наявність порушення концентрації та уваги за допомогою стандартизованих методик.

Особам із розладами уваги після інсульту та членам їхніх сімей / доглядальникам необхідно надати роз’яснення щодо наявних проблем та запропонувати відповідні втручання (Loetscher, Lincoln, 2013).

Порушення пам’яті

Суб’єктивні проблеми з пам’яттю є дуже поширеними після інсульту. Дефіцит пам’яті може призвести до довшого перебування хворого у лікарні, негативних наслідків, підвищення ризику для особистої безпеки тощо (Working Party Сonsensus, 2016).

У разі виявлення порушень пам’яті в осіб після ­інсульту, що ускладнює реабілітацію, необхідно:

• надати інформацію про порушення пацієнтам і членам родини / опікунам;
• оцінити наявність чинників, що піддаються лікуванню, або супутніх чинників, як-от делірій, гіпотиреоз;
• визначити профіль порушеної та збереженої пам’яті, зокрема з впливом інших когнітивних проблем, наприклад розладу уваги;
• скорегувати відповідний догляд і терапію;
• навчити компенсаторних технік, щоб зменшити можливі проблеми з пам’яттю (наприклад, використання електронних нагадувань або письмових контрольних списків) (Das Nair, Lincoln, 2012).

Порушення виконавчої функції

Синдром порушення виконавчої функції призводить до труднощів із розв’язанням проблем, плануванням, організацією і контролем поведінки тощо. Осіб після інсульту, які здатні адекватно виконувати складні дії, але мають певні проблеми з контролем поведінки, слід обстежити щодо наявності порушень виконавчої функції. Пацієнтів із виявленими порушенням виконавчої функції та обмеженням активності після інсульту слід навчити компенсаторних методикам, зокрема із внутрішніми / зовнішніми стратегіями та структурованим зворотним зв’язком щодо виконання функціональних завдань (Chung et al., 2013; Working Party Сonsensus, 2016).

Інтелектуальні порушення

У пацієнтів після інсульту важливо оцінити наявність інтелектуальних порушень, що можуть мати вплив на здатність розуміти, зберігати та обробляти інформацію, а також висловлювати власну думку і бажання під час прийняття конкретних рішень. У разі виявлення інтелектуальних порушень в осіб після інсульту спеціалізована мультидисциплінарна команда має надавати відповідну інформацію та рекомендації хворим і членам родини / опікунам (Working Party Сonsensus, 2016).

Розлади сприйняття

Розлади сприйняття, що досить часто виникають у пацієнтів після інсульту, охоплюють порушення усвідомлення, розпізнавання, розрізнення та орієнтації. Вони можуть чинити вплив на будь-яку сенсорну модальність, але найбільш широко вивченим є зорове сприйняття, зокрема зорова агнозія (порушення розпізнавання предметів).

Осіб, які перенесли інсульт і мають труднощі сприйняття, необхідно обстежити за допомогою стандартизованих заходів. У хворих з агнозією після інсульту слід оцінити стан та адаптувати навколишнє середовище для зниження потенційних ризиків і поліпшення їхньої самостійності. Пацієнтам доцільно запропонувати перцептивні втручання, як-от функціональні тренування, сенсорна стимуляція, практика повторення завдань тощо (Bowen et al., 2011; Working Party Сonsensus, 2016).

Синдром ігнорування

Синдром неглекту, або ігнорування, – ​нейропсихологічний стан, який інколи розвивається у хворих після інсульту, при цьому вони зазвичай не підозрюють про наявне порушення. Воно виражається в ігноруванні половини тіла та/чи простору з боку, протилежного ураженій півкулі головного мозку, а також у зниженій здатності обробляти інформацію.

Для поведінкових симптомів характерне зіткнення з предметами або читання лише одного боку сторінок у газетах чи книгах. Сенсорне ігнорування може виникати в осіб після інсульту зі зниженням відчуття дотику, пропріоцепції або рухів у кінцівці, попри наявність відчуття (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Особи з інсультом, який уражає недомінувальну півкулю головного мозку, входять до групи ризику порушення сприйняття простору на контралатеральному боці й мають пройти стандартизоване оцінювання клінічного стану.

Пацієнтам із синдромом ігнорування після інсульту необхідно:

• навчити компенсаторних стратегій, щоб зменшити вплив розладу на щоденну діяльність;
• запропонувати втручання, спрямовані на зменшення функціонального впливу порушення сприйняття простору (серед яких тренування зорового сканування, активація кінцівок, сенсорна стимуляція, дзеркальна терапія, гальванічна вестибулярна стимуляція, транскраніальна магнітна стимуляція тощо) (Bowen et al., 2013).

Тривога, депресія та психологічний дистрес

Афективні розлади дуже часто виникають у пацієнтів, які перенесли інсульт. За даними опитування у Великій Британії, три чверті осіб після інсульту мали принаймні одну проблему психічного характеру, серед яких 44% – ​тривогу або депресію, 42% – ​перепади настрою, 47% – ​зниження впевненості у собі та 16% – ​суїцидальні наміри (Stroke Association, 2020).

Важливо своєчасно виконати всебічне оцінювання хворих після інсульту, щоб визначити, що лежить в основі їхніх психологічних розладів, і скорегувати відповідні реабілітаційні заходи (Taylor-Rowan et al., 2019).

Осіб з інсультом необхідно регулярно обстежувати на наявність тривоги та депресії за допомогою стандартизованих інструментів, а результати слід враховувати під час вибудовування тактики підтримки та лікування. Під час діагностування й терапії пацієнтів із розладами настрою після інсульту клініцисти мають зважати на такі важливі чинники, як тип інсульту, психологічний анамнез, когнітивний чи мовний дефіцит, швидка втомлюваність тощо.

Хворих після інсульту із суїцидальними ідеями (або з їх наявністю в анамнезі) слід скерувати до фахівця у галузі психіатрії для оцінювання та контролю ризиків і негайного надання відповідної терапії. Особам після інсульту зі значним ризиком тривожних розладів чи депресії рекомендовано психотерапію, яка може охоплювати мотиваційне інтерв’ю, когнітивно-поведінкову терапію, практику розв’язання проблем або терапію прийняття та відповідальності, за наявності достатніх когнітивних і мовних навичок (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Для пацієнтів після інсульту з метою профілактики депресії призначення селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну можна розглянути тоді, коли інші профілактичні заходи не підходять (наприклад, в осіб із серйозними когнітивними або мовленнєвими порушеннями), або ймовірність розвитку депресії є високою. Зважаючи баланс ризику та користі згаданих препаратів, слід враховувати можливість посилення побічних ефектів (як-от судоми, перелом стегна) (Allida et al., 2020). У хворих з афазією та зниженням настрою після інсульту доцільно розглянути проведення індивідуальної поведінкової терапії (Thomas et al., 2013).

Для пацієнтів, які страждають на тривожні розлади після інсульту, можна розглянути призначення медикаментозного лікування після спільного обговорення з клініцистом і хворим несприятливих явищ та альтернативних підходів до терапії, зокрема з психологічними втручаннями. В осіб з депресивними або тривожними розладами після інсульту, що лікуються антидепресантами, важливо спостерігати за ефективністю та побічними реакціями протягом перших 6 тиж.

У разі підтвер­дженої користі лікування має тривати щонайменше 4 міс. після початкових результатів. Якщо через 6 тиж. стан пацієнта не поліпшився, слід перевірити прихильність до тера­пії, перш ніж розглядати питання про збільшення дози, пере­хід на інший антидепресант або альтернативні нефармакологічні втручання (Guideline Development Group Сonsensus, 2023; NICE, 2022).

Апатія

Апатія виникає приблизно у третини осіб з інсультом і має негативний вплив на функціональні результати (Tay et al., 2021). У пацієнтів з інсультом, у яких спостерігається стійке зниження мотивації, цілеспрямованої поведінки або емоційної чутливості, що позначається на участі у реабілітації чи функціональному відновленні, апатію слід розглядати разом з іншими когнітивними порушеннями та розладами настрою.

У хворих з апатією після інсульту доцільно переглянути цілі реабілітації, щоб переконатися, що вони відображають їхні пріоритети, уподобання та цілі.

Під час ведення пацієнтів з апатією після інсульту варто використовувати мультидисциплінарний підхід із залученням клінічного психолога / ­нейропсихолога, особливо якщо симптоми є тяжкими чи стійкими, для ефективної реабілітації та терапії (Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Вплив інсульту на комунікацію та мовлення

Афазія

Афазія вражає приблизно третину осіб з інсультом і може чинити значний вплив на життя пацієнтів та членів їхніх родин / доглядальників.

Мовні втручання передбачають два основні підходи:

1) заходи щодо багатьох аспектів використання мови, які застосовують кваліфіковані фахівці (наприклад, логопеди);

2) цифрова терапія, що здійснюється за допомогою комп’ютерів, мобільних пристроїв, зокрема застосунків, що зазвичай націлені на певний аспект мовної функції (наприклад, здатність вимовляти конкретні слова).

Пацієнтів після інсульту має обстежити логопед на наявність афазії, щоб діагностувати проблему, розробити та реалізувати відповідну програму лікування.

Особам із підтвер­дженою афазією слід надати доступ до комунікаційних засобів відповідно до їхніх потреб, цілей та вподобань, а також оцінити здатність користуватися допоміжними технологіями і призначити відповідну терапію. Також таким хворим доцільно запропонувати доступ до соціальних заходів і груп підтримки (Braley et al., 2021; Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Дизартрія

Дизартрія є неврологічним руховим порушенням, що пов’язане з проблемою контролю м’язів, які відповідають за мовлення. Дизартрія поширена на ранніх стадіях інсульту та часто поєднується з дисфагією.

Осіб із нечіткою або нерозбірливою мовою після інсульту має обстежити логопед. Для пацієнтів із підтвер­дженою дизартрією після інсульту, яка обмежує спілкування, слід навчити прийомів поліпшення чіткості мовлення, а також розглянути можливість застосування компенсаторних і допоміжних комунікаційних методів (Working Party Сonsensus, 2016).

Апраксія мовлення

У деяких пацієнтів після інсульту розвивається апраксія мовлення – ​специфічне порушення здатності планувати та виконувати орально-рухові завдання. Осіб, які мають значні труднощі з артикуляцією слів після інсульту, слід перевірити щодо апраксії мовлення та призначити відповідну терапію, щоб максимізувати вимову ключових слів для поліпшення розбірливості мовлення. У хворих після інсульту із серйозними труднощами спілкування, але хорошими когнітивними та мовними функціями необхідно розглянути застосування альтернативних чи допоміжних комунікаційних методів для компенсації обмеженого мовлення (Connell et al., 2008; Working Party Сonsensus, 2016).

Сенсорні розлади після інсульту

Порушення чутливості

За деякими оцінками, у ≤80% осіб відбувається ­втрата чутливості або зниження різних соматичних відчуттів – ​дотику, пропріорецепції чи болю (Doyle et al., 2010). Осіб, які перенесли інсульт, слід обстежити щодо змін чутливості та, якщо вони є, оцінити сенсорні порушення за допомогою стандартизованих інструментів. Хворим із втратою чутливості після інсульту варто пояснити, як уникати травмувань уражених частин тіла. Методи щодо поліпшення сенсорної чутливості можуть бути пасивними (із використанням електричної стимуляції) або активними, що передбачають повторюваний вплив різних стимулів, як-от текстура, температура тощо (Connell et al., 2008; Working Party Сonsensus, 2016).

Порушення зору

Проблеми із зором після інсульту є дуже поширеними у пацієнтів після інсульту. За даними Rowe et al. (2020), 58% осіб з інсультом мають порушення зору, при цьому до половини з них є безсимптомними. Серед розладів органів зору – ​зміна гостроти чи зменшення поля зору, як-от геміанопія, обмеження рухів очей, що спричиняє диплопію, ністагм, розмитість зору та погане ­сприйняття глибини (NICE, 2013; Hepworth et al., 2015).

Пацієнти з інсультом мають пройти скринінг щодо візуальних змін із використанням стандартизованого підходу. Особам із дефектами поля зору або обмеженням рухів очей після інсульту слід надати корисну інформацію, підтримку та рекомендації від ортоптиста та/або офтальмолога. Хворих із виявленим порушенням зору після інсульту має обстежити ерготерапевт, щоб оцінити здатність пацієнта самостійно виконувати функціональні завдання, його впевненість і безпеку (Working Party Сonsensus, 2016).

Мультидисциплінарні програми лікування слід розробляти разом з ортоптистом, вони мають уміщувати відновлювальні та компенсаторні підходи для максимальної безпеки й самостійності пацієнтів відповідно до їхнього клінічного стану, цілей і вподобань (Pollock et al., 2019; Guideline Development Group Сonsensus, 2023).

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.strokeguideline.org

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (67) 2023 р.