29 жовтня, 2022
Артеріальна гіпертензія воєнного часу
Нова реальність – це нові виклики, зокрема і для лікарів. В умовах воєнного стану ми зустрілися не тільки з явними, але і з прихованими ворогами, які шкодять здоров’ю. Актуальність проблеми артеріальної гіпертензії (АГ) визначається її високою частотою у популяції, впливом на стан здоров’я, працездатність і тривалість життя. Особливо важливо за нинішніх умов застосовувати найефективніші терапевтичні стратегії. Своїм досвідом лікування пацієнтів з АГ воєнного часу ділиться професор Сергій Коваль, який, як і багато його колег, не покидав свого робочого місця навіть під час гострих фаз війни.
Артеріальна гіпертензія воєнного часу (АГВЧ) – це варіант стрес-індукованої артеріальної гіпертензії (СІАГ) [1, 3]. Вказані варіанти АГ за останні роки набули особливого соціального і медичного значення [1, 4, 5]. Ключовим етіологічним чинником СІАГ і АГВЧ є стрес, який згодом запускає цілу низку патогенетичних механізмів розвитку і прогресування захворювання [1, 3].
АГВЧ слід вважати гіпертензію у цивільних або військових осіб, яка дебютувала або змінила свій характер на тлі впливу специфічних чинників воєнного часу. Перші значні роботи з вивчення АГ у військових проводили в період Першої світової війни, коли з’явились описи так званого «серця солдата», або «військового серця» у молодих солдат [6, 7].
Багато робіт було присвячено АГВЧ у період Другої світової війни і в подальшому впродовж інших війн і військових конфліктів: у Північній Африці, Греції та Італії (1940‑1943), у в’єтнамській війні (1959‑1975), війні колишнього СРСР в Афганістані (1979‑1989), війнах у Перській Затоці (1990‑1991), між Сербією і Хорватією (1990‑1995), на Балканах (1991‑2001), у Боснії та Герцеговині (1992‑1996), між Ізраїлем та Ліваном (2006), у військових операціях США та Великої Британії в Іраку та Афганістані (2003‑2014), війні в Сирії (2011‑2021) [2, 3, 8, 9].
Особливо треба зазначити, що саме на підставі вивчення АГВЧ та СІАГ було сформульовано нейрогенну концепцію етіопатогенезу есенціальної АГ або гіпертонічної хвороби [3, 10].
До основних причини формування АГВЧ, крім потужного, тривалого стресу, належать надмірні фізичні навантаження, дефіцит сну, порушення харчування (із періодами голодування), значне переохолодження або перегрівання (із дегідратацією) організму, запальні процеси, а також генетична схильність до більш виразних реакцій на стресорні чинники [2, 3].
Найвагомішими патофізіологічними механізмами АГВЧ є:
- ініціальна активація симпатичної нервової системи (СНС), яка призводить до активації ренін-ангіотензинової системи (РАС) зі стабілізацією АТ на високих показниках;
- системна дисфункція ендотелію – порушення продукції вазодилататорів (оксид азоту, простациклін, брадикінін);
- швидка активація інших вазоконстрикторних нейро-гуморальних систем (ендотеліну‑1) із підвищенням затримки натрію і розвитком системної вазоконстрикції та підвищенням загального периферичного судинного опору (ЗПСО).
У більшості таких хворих спостерігається систоло-діастолічна АГ із високими показниками АТ (у межах 2‑3-го ступенів), часто кризового характеру, з патологічними типами добового профілю АТ (night peaker і non-dipper), раннім формуванням ураження органів-мішеней (серця, як-от гіпертрофія лівого шлуночка) і нирок (мікроальбумінурія) та швидким розвитком атеросклеротичних уражень коронарних та мозкових судин і метаболічних порушень, передусім інсулінорезистентності та цукрового діабету 2-го типу [1, 2, 3].
Зважаючи на вищезгадані особливості АГВЧ і, насамперед, швидкопрогресуючий характер її перебігу, дуже важливим є своєчасне та ефективне лікування пацієнтів із цією формою гіпертензії.
Однак треба зауважити, що, як і при інших варіантах гіпертензії, при АГВЧ передусім слід провести стратифікацію хворих за ступенем ризику ускладнень залежно від рівнів АТ, наявності та виразності чинників ризику та асимптомних уражень органів-мішеней, як це регламентовано європейськими рекомендаціями з лікування АГ (2018) [11]. Крім того, треба провести діагностику вже наявних серцево-судинних захворювань (ССЗ), хронічної хвороби нирок та супутніх захворювань. Також хворі на АГВЧ можуть потребувати корекції способу життя [11]. Але у цієї категорії пацієнтів такі зміни є дуже складними і здебільшого важко доступними через те, що хворі можуть продовжувати перебувати у зоні бойових дій. Серед засобів корекції способу життя у цій популяції особливу увагу треба приділяти зниженню вживання кухонної солі, профілактиці переохолодження та перегрівання, забезпеченню чистою питною водою та організації достатнього за часом сну [3].
Ключовим етапом лікування хворих на АГВЧ є раннє призначення адекватної медикаментозної терапії. За сучасними рекомендаціями і з урахуванням вищезгаданих патогенетичних особливостей АГВЧ, зокрема ранньої активації РАС, розвитку системної вазонстрикції з підвищенням ЗПСО, терапією вибору є комбінація блокаторів РАС, передусім інгібіторів ангіотензин-перетворювального ферменту (ІАПФ) із блокаторами кальцієвих каналів (БКК) дигідропіридинового ряду тривалої дії та подальшим додаванням (у разі потреби) діуретиків, переважно тіазидоподібних [11]. Водночас найефективнішим і найраціональнішим є використання вказаних препаратів у вигляді фіксованих комбінацій.
Безумовно, у цієї категорії хворих, у яких АГ дебютує після стресу, доцільним є і використання бета-блокаторів. Але треба зазначити, що активація СНС у цій популяції може спостерігатися тільки на початкових етапах розвитку згаданої гіпертензії та далі швидко призводити до стабільного підвищення активності РАС. Тому таким хворим слід призначати переважно високоселективні бета-блокатори у невеликих дозах, а також пильно слідкувати за розвитком небажаних побічних ефектів цих препаратів, перш за все, еректильної дисфункції [10, 11]. Необхідно також пам’ятати, що більшість таких хворих – молоді чоловіки, для яких виникнення згаданого побічного ефекту може бути додатковим психотравмувальним чинником, який тільки погіршить їх стан.
Отже, оптимальним підходом до ініціального і довготривалого лікування хворих на АГВЧ є застосування двокомпонентної фіксованої комбінації ІАПФ периндоприлу з БКК амлодипіном або, за недостатньої ефективності, трикомпонентної комбінації ІАПФ периндоприлу, БКК амлодипіну та тіазидоподібним діуретиком індапамідом.
При виборі ІАПФ слід брати до уваги переваги периндоприлу у вигляді терт-бутиламінової солі як найдослідженої молекули. Саме периндоприл терт- бутиламін у довгострокових дослідженнях довів позитивний вплив на прогноз навіть у нормотензивних пацієнтів із ССЗ. Це вказує на те, що ця молекула периндоприлу призводить до зниження серцево-судинного ризику не тільки завдяки зниженню АТ, а й більш виразній і тривалій (24-годинній) блокаді РАС в органах-мішенях (дослідження EUROPA, ASCOT, PEP-CHF, ADVANS, PROGRESS) та додатковим властивостям молекули.
Друга необхідна складова ефективного лікування АГВЧ – БКК амлодипін. Цей представник БКК потужно блокує надходження іонів Са2+ всередину гладком’язових клітин, що зумовлює розслаблюючу дію на гладкі м’язи судин та усуває вазоконстрикцію. Завдяки усуненню спазму артеріол при застосуванні амлодипіну покращується постачання кисню до органів і тканин, підвищується толерантність до фізичних навантажень. Амлодипін є однією з молекул, яка не лише чинить антигіпертензивний вплив, а й має антиатеросклеротичні та антиішемічні властивості (дослідження PREVENT, CAMELOT, ASCOT BPLA/CAFE).
Не менш важливим також є і оптимальний вибір діуретика для тривалого лікування хворих на АГВЧ, яка часто асоціюється з недіагностованими метаболічними порушеннями та атерогенними ураженнями. Суттєва перевага індапаміду над іншими діуретиками — це його метаболічна нейтральність. Індапамід не чинить негативного впливу ані на параметри вуглеводного обміну, ані ліпідного профілю. Ба більше, індапамід, на відміну від гідрохлортіазиду, у багатьох дослідженнях продемонстрував кардіо-васкулярну протекцію та позитивний вплив на прогноз (дослідження HYVET, ADVANCE, PROGRESS, PATS, LIVE, NESTOR).
Дуже важливою умовою ефективного лікування хворих на АГВЧ є підвищення їх прихильності до лікування. Хворі на АГВЧ переважно перебувають у складних умовах воєнних дій та на значній віддалі від аптечної мережі, що ускладнює можливість регулярного дво- та триразового приймання препаратів впродовж доби і значно знижує їх прихильність до терапії. Тому при виборі антигіпертензивних препаратів насамперед доцільно використовувати їх фіксовані комбінації саме в одній таблетці, що сприяє підвищенню прихильності таких пацієнтів до призначеної терапії.
Достовірне та асоційоване підвищення і прихильності до терапії, і ефективності останньої при застосуванні фіксованої двокомпонентної комбінації периндоприлу терт-бутиламіну і амлодипіну (препарат Амлесса) і трикомпонентної комбінації периндоприлу терт-бутиламіну, індапаміду і амлодипіну (препарат Ко-Амлесса) порівняно з нефіксованими комбінаціями вказаних засобів ми підтвердили у проведеному однорічному дослідженні серед хворих на АГ. Було встановлено, що використання комбінацій препаратів в одній таблетці (на відміну від комбінацій в окремих лікарських формах) підвищувало комплаєнс (прихильність до лікування) хворих на 26% і частоту досягнення цільових рівнів АТ у них на 32% через рік лікування.
Отримані результати дають аргументоване підґрунтя для такого висновку: ефективно – тому що зручно.
Зручним є також те, що доступна широка лінійка фіксованих комбінацій (Ко-Пренеса, Амлесса, Ко-Амлесса) не лише антигіпертензивних препаратів, а й їх комбінацій зі статином (трикомпонентна комбінація периндоприлу терт-бутиламіну, індапаміду і розувастатину (препарат Роксипер) виробництва компанії КРКА.
Підсумовуючи, слід ще раз наголосити на патогенетичній і клінічній обґрунтованості ширшого використання серії препаратів, які містять периндоприл у вигляді терт-бутиламінової солі, що переконливо довела позитивний вплив на прогноз хворих у довгострокових дослідженнях. Дуже важливо також пам’ятати про сучасні настанови, у яких рекомендовано надавати перевагу генеричним препаратам через доступнішу ціну та надійну якість, підтверджену багатьма дослідженнями у європейських країнах.
На жаль, зараз в Україні є багато пацієнтів з АГ ВЧ, тож сподіваємося, що наш власний досвід з їх лікування буде корисним та допоможе лікарям із вибором оптимальних комбінацій препаратів залежно від клінічної ситуації та наявності коморбідних станів у цій популяції.
Література
- Стрес і серцево-судинні захворювання і умовах воєнного стану ; за ред. В.М. Коваленко. Київ, 2022. 267 с.
- Стрес і хвороби системи кровообігу : посібник ; за ред. В.М. Коваленко та В.М. Корнацького Київ, 2015. 254 с.
- Коваль С.М., Снігурська І.О. Стрес-індукована артеріальна гіпертензія і артеріальна гіпертензія військового часу – грізні виклики сучасній Україні. Артериальная гипертензия. 2015. Вип. 5. С. 13‑18.
- Assari S. Veterans and risk of heart disease in the United States: a cohort with 20 years of follow up. Int J Prev Med. 2014. Vol. 5, № 6. Р. 703‑9.
- Howard J.T., Stewart I.J., Kolaja C.A. et al. Hypertension in military veterans is associated with combat exposure and combat injury. J Hypertens. 2020. Vol. 38, № 7. Р. 1293‑1301.
- Ewart W. The soldier’s heart and the strained heart. Br. Med. J. 1916. Vol. 1. Р. 218‑225.
- Howell A. War heart. Lancet. 1917. Vol. 63. Р. 135‑144.
- Jawad M., Vamos E.P., Najim M. et al. Impact of armed conflict on cardiovascular disease risk: a systematic review. Heart. 2019. Vol. 105, № 18. Р. 1388‑1394.
- Boos C.J., Schofield S., Cullinan P. et al.Association between combat-related traumatic injury and cardiovascular risk. Heart. 2022. Vol. 108. P. 367‑374.
- Сиренко Ю.Н. Гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии. Киев, 2011. 352 с.
- Williams B. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018. Vol. 39. Р. 3021‑3104.
Коротка інструкція з Роксиперу
Склад: розувастатин (у вигляді кальцію розувастатину), периндоприлу терт-бутиламін та індапамід; 1 таблетка містить 10 мг розувастатину (у вигляді кальцію розувастатину), 4 мг периндоприлу терт-бутиламіну та 1,25 мг індапаміду або 20 мг розувастатину (у вигляді кальцію розувастатину), 4 мг периндоприлу терт-бутиламіну та 1,25 мг індапаміду, або 10 мг розувастатину (у вигляді кальцію розувастатину), 8 мг периндоприлу терт-бутиламіну та 2,5 мг індапаміду, або 20 мг розувастатину (у вигляді кальцію розувастатину), 8 мг периндоприлу терт-бутиламіну та 2,5 мг індапаміду; Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою. Фармакотерапевтична група. Гіполіпідемічні комбіновані засоби. Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази, інші комбінації. Код АТХ C10BX13. Фармакологічні властивості. Роксипер є комбінацією терт-бутиламінової солі периндоприлу – інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), індапаміду – хлорсульфонового діуретика та розувастатину – селективного та конкуруючого інгібітора ГМГ-КоА-редуктази. Фармакологічні властивості обумовлюються властивостями кожного з компонентів, застосованих окремо, на додаток до тих, які пов’язані з адитивною синергічною дією комбінації периндоприлу та індапаміду. Протипоказання. Пов’язані з розувастатином Підвищена чутливість до розувастатину. Захворювання печінки в активній фазі, у тому числі невідомої етіології, стійке підвищення рівня трансаміназ у сироватці крові та підвищення рівня будь-якої трансамінази в сироватці більше ніж у 3 рази понад верхню межу норми. Міопатія. Вагітність та період годування грудьми. Також протипоказано жінкам репродуктивного віку, які не використовують відповідні засоби контрацепції. Пов’язані з периндоприлом: Гіперчутливість до периндоприлу або будь-якого іншого інгібітора АПФ. Наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку, пов’язаного з попереднім лікуванням інгібіторами АПФ. Спадковий або ідіопатичний ангіоневротичний набряк. ІІ або ІІІ триместр вагітності. Одночасне призначення з препаратами, що містять діючу речовину аліскірен, пацієнтам, хворим на цукровий діабет або пацієнтам з нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації < 60 мл/хв/1,73 м2). Значний двобічний стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної функціонуючої нирки. Пов’язані з індапамідом: Гіперчутливість до індапаміду або будь-якого іншого сульфонаміду. Печінкова енцефалопатія. Тяжка печінкова недостатність. Період годування грудьми. Протипоказання для застосування лікарського засобу: усі протипоказання, що пов’язані з кожним із компонентів, та підвищена чутливість до будь-якої допоміжної речовини лікарського засобу. Категорія відпуску. За рецептом. Виробник. КРКА, д.д., Ново место/ KRKA, d.d., Novo mesto. Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності. Шмар’єшка цеста 6, 8501 Ново место, Словенія/ Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia. За додатковою інформацією на території України звертатися: ТОВ «КРКА Україна» м. Київ, Україна, 01015, вул. Старонаводницька,13, оф.127, ПС42 Телефон +38(044)3542668.
Повну інформацію про лікарський засіб наведено в інструкції для медичного застосування препарату.
