23 грудня, 2020
Артеріальна гіпертензія та цукровий діабет: що первинне, наскільки тісний взаємозв’язок і яка оптимальна лікувальна тактика?
Клініцисту іноді буває важко знайти однозначні відповіді на запитання, що виникають під час лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) та цукровим діабетом (ЦД). Адже поєднання цих двох нозологій в одного хворого нерідко супроводжується іншими супутніми станами, що значно ускладнює вибір оптимальної терапії з максимальним ефектом і мінімальною кількістю побічних проявів. Із проханням розібратися в особливостях коморбідності АГ та ЦД, а також тонкощах антигіпертензивного лікування таких пацієнтів редакція звернулася до завідувачки консультативно-діагностичного відділення ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренко НАМН України» (м. Київ), лікарки-кардіологині, к. мед. н. Марії Сергіївни Черської.
? Маріє Сергіївно, наскільки актуальними і взаємопов’язаними є проблеми АГ та ЦД у сучасному світі?
Протягом останніх років ці захворювання стрімко набирають обертів своєрідної епідемії. Так, за статистичними даними, до 2030 р. у світі хворих на ЦД буде 552 млн. ЦД є фактором ризику багатьох серцево-судинних (СС) патологій – ішемічної хвороби серця (ІХС), інсульту, серцевої недостатності (СН). Проте лише 2015 р. були опубліковані результати масштабного клінічного дослідження, які підтвердили, що ЦД асоційований з АГ (Connor et al., 2015). Тому АГ і ЦД – це своєрідні хвороби-близнюки, які зустрічаються в одного пацієнта одночасно або ж розвиваються одне за одним.
Слід зазначити, що АГ також може зумовити розвиток ЦД. Зростання систолічного артеріального тиску (САТ) на кожні 20 мм рт. ст. підвищує ризик появи нових випадків ЦД на 58%, діастолічного АТ (ДАТ) на кожні 10 мм рт. ст. – на 52% (Edmin et al., 2015). Порушення вуглеводного обміну виявляють у 20‑30% хворих на АГ, а підвищений АТ – у 50‑80% осіб із ЦД (Мамедов та співавт., 2004).
Крім того, пацієнти із ЦД та АГ часто мають підвищений індекс маси тіла. З метою своєчасного виявлення ЦД або виключення ризику предіабету в осіб з АГ та надлишковою вагою чи ожирінням слід обов’язково перевіряти рівень глюкози крові натще, глікованого гемоглобіну, С-пептиду та індекс НОМА.
? На чому слід більше акцентувати увагу на початковому етапі лікування пацієнтів з АГ та ЦД: зниженні АТ чи досягненні нормоглікемії?
Безумовно, однаково важливим є контроль як рівня АТ, так і глюкози. При цьому пацієнт має вести щоденник АТ, пульсу і глюкози натще. Важливою характеристикою АТ є варіабельність САТ і ДАТ, яку розраховують як стандартне відхилення від середніх значень за добу, день і ніч. Цей показник становить 11‑15 мм рт. ст. (Рогоза, 2003).
? Яких цільових рівнів АТ рекомендовано досягати в пацієнтів з АГ та ЦД відповідно до сучасних стандартів лікування?
Слід зазначити, що національні рекомендації з лікування АГ орієнтовані саме на настанови Європейського товариства кардіологів (ESC) та Європейського товариства з гіпертензії (ESH) 2018 р. щодо ведення хворих на АГ, в яких зазначено, що бажаний рівень АТ при АГ і ЦД повинен бути <130/80 мм рт. ст. У рекомендаціях з діагностики й терапії АГ Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE, 2019) цільовий показник АТ при АГ та ЦД становить <140/90 мм рт. ст. Загалом цільові значення САТ і ДАТ у хворих на АГ дещо відрізняються між собою залежно від віку пацієнтів, якщо порівнювати останні європейські та британські настанови. Так, цільовий рівень САТ в осіб віком від 65 років має бути 130‑139 мм рт. ст., до 65 років – 120‑129 мм рт. ст.
У британських рекомендаціях критерії менш жорсткі. Так, у пацієнтів після 80 років бажаний цільових рівень САТ становить <150 мм рт. ст., до 80 років – менш ніж 140 мм рт. ст. Цільові значення ДАТ також відрізняються: <80 мм рт. ст. у європейській та <90 мм рт. ст. в англійській настановах.
? У чому ж полягає різниця між гіпертензивним кризом та неконтрольованою АГ?
Гіпертензивний криз – це стан, коли дуже високий АТ супроводжується гострим ураженням органів-мішеней. Якщо є значне симптомне підвищення АТ, треба завжди диференціювати дві ситуації: гостре гіпертензивне ураження органів-мішеней або неконтрольовану АГ (неправильно ліковану АГ, коли не відбувається досягнення цільового рівня АТ).
При гіпертензивному кризі ураження органів-мішеней може бути достатньо тяжким і проявлятися у вигляді інсульту, гіпертензивної енцефалопатії, кардіогенного набряку легень тощо. Важливо розуміти, що гіпертензивний криз у пацієнтів із ЦД є екстреним станом і потребує негайного зниження АТ. Так, наявність частих гіпертонічних кризів (2‑3 рази протягом 10‑14 днів) є підставою для зміни антигіпертензивної терапії.
? Розкажіть, будь ласка, яка роль добового моніторування АТ у забезпеченні ефективного лікування АГ?
Використання методу добового моніторування АТ рекомендоване всім пацієнтам із ЦД та АГ під час першого відвідування кардіолога, а також наступних планових візитів принаймні двічі на рік. Отримані результати допомагають зробити адекватний вибір та оцінити ефективність гіпотензивної терапії, а в деяких випадках – поставити діагноз АГ, яка може бути маскованою при ЦД.
Дуже важливо саме при ЦД оцінити добову варіабельність АТ, оскільки для даного захворювання притаманна так звана автономна діабетична нейропатія, для якої характерна гіперсимпатикотонія. При цьому досить часто зустрічаються такі несприятливі типи добового профілю АТ, як non-dipper (недостатнє зниження АТ вночі) або night-picker (підвищення АТ вночі).
Ще одним проявом автономної діабетичної нейропатії може бути ортостатична гіпотензія – зниження САТ на 20 мм рт. ст., а ДАТ – на 10 мм рт. ст. у вертикальному положенні. Також відомо, що ортостатична гіпотензія асоційована з підвищеним ризиком виникнення хронічної СН та СС-смертності. Тому як при первинному, так і повторному оглядах у кожного пацієнта із ЦД бажано вимірювати АТ у положенні стоячи, особливо якщо ортостатичну гіпотензію вже було діагностовано раніше (de Boer et al., 2017).
Цікавими є результати нещодавно опублікованого дослідження добової варіабельності АТ у 19 084 пацієнтів, які приймали один і більше гіпотензивний препарат. Було підтверджено, що приймання антигіпертензивного засобу на ніч супроводжувалося покращенням циркадного ритму АТ за рахунок достовірного зниження профілю non-dipper. Також спостерігалося зменшення кількості СС-подій у групі хворих, які отримували ≥1 антигіпертензивний препарат перед сном (Hermida et al., 2019).
? Яким є оптимальне стартове лікування АГ при ЦД, і чи доцільна при цьому монотерапія?
За останніми європейськими рекомендаціями з діагностики й лікування АГ, стартову антигіпертензивну терапію слід розпочинати з фіксованої комбінації двох препаратів – інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокатора рецепторів ангіотензину (БРА) та блокатора кальцієвих каналів (БКК) чи діуретика. Проте є певні складнощі, пов’язані з використанням діуретиків у осіб з ЦД та АГ. По-перше, метаболічно нейтральних діуретиків не існує. По-друге, тіазидні та тіазидоподібні діуретики мають обмеження у призначенні пацієнтам зі зниженою швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ), що часто спостерігається на тлі діабетичної нефропатії.
Зазвичай пацієнти із ЦД мають високий ризик СС-подій, тому антигіпертензивну терапію в них треба починати з фіксованих комбінацій. Це дасть змогу ефективно контролювати АТ і мінімізувати ураження органів-мішеней. Найчастіше в осіб із ЦД 2-го типу використовують поєднання двох антигіпертензивних препаратів – іАПФ або сартану з БКК. У випадках справжньої резистентної АГ рекомендоване додаткове призначення гіпотензивних засобів центрального механізму дії, спіронолактону або β-блокаторів.
Слід підкреслити, що призначення потрійної фіксованої комбінації ліків – другий крок антигіпертензивної терапії. Крім того, у кожного пацієнта наявні індивідуальна чутливість до різних препаратів та генетична схильність щодо відповіді на той чи інший медикамент. Тому швидкий перехід із подвійної на потрійну фіксовану комбінацію гіпотензивних засобів не завжди є обґрунтованим.
Однією з найбільш ефективних подвійних фіксованих комбінацій антигіпертензивних препаратів, зокрема у пацієнтів із ЦД, є олмесартан/амлодипін (препарат Аттенто). Важлива перевага цього лікарського засобу – можливість застосування при значно зниженій ШКФ (до 20 мл/хв), тоді як деякі комбінації мають обмеження при ШКФ <60 мл/хв/1,73 м².
Так, доступні результати дослідження ренопротекторних властивостей різних антигіпертензивних препаратів (як-то ніфедипін, амлодипін, еналаприл, лозартан, кандесартан, телмісартан, валсартан і олмесартан) у пацієнтів з АГ. На тлі тривалого приймання (понад одного року) вказаних лікарських засобів проводили оцінку кількості АПФ 2-го типу (ферменту, який може сприяти ренопротекції) в сечі. Було продемонстровано, що тільки олмесартан підвищував рівень АПФ2 у сечі, що забезпечувало потенційно більший ренопротекторний ефект (Furuhashi et al., 2014).
Відомо, що олмесартан знижує рівень мікроальбумінурії у хворих на ЦД та АГ. У клінічному дослідженні було показано, що застосування олмесартану корелювало зі зменшенням співвідношення альбуміну/креатиніну в сечі у пацієнтів з АГ, ЦД та ранньою нефропатією на 28,4% більше, ніж за приймання інших сартанів (Ikeda et al., 2009). Ще в одному клінічному випробуванні олмесартан краще знижував рівень протеїнурії в осіб з АГ та недіабетичною нефропатією порівняно з іншими сартанами (як-то лозартан, валсартан, кандесартан), що своєю чергою сприяло ренопротекції (Ono et al., 2013).
Значну антигіпертензивну дію препарату Аттенто доведено в численних клінічних дослідженнях. Зокрема, у трьох плацебо-контрольованих подвійних сліпих дослідженнях порівнювали антигіпертензивний ефект Аттенто в дозі 40/10 мг та комбінації валсартану/амлодипіну по 320/10 мг. Було продемонстровано виразніший гіпотензивний вплив Аттенто – препарат знижував САТ на 10 мм рт. ст. і ДАТ на 6 мм рт. ст. краще, ніж комбінація валсартану/амлодипіну (Ram et al., 2009).
Також за результатами клінічного дослідження SEVITENSION, терапія сартаном (олмесартаном) у поєднанні з амлодипіном перевершувала периндоприл/амлодипін щодо впливу на центральний САТ у пацієнтів з АГ та високим СС-ризиком. При цьому Аттенто асоціювався з більшою кількістю випадків досягнення цільового АТ (<130/80 мм рт. ст.) порівняно з тими хворими, яким призначали комбінацію периндоприлу/амлодипіну (Ruilope et al., 2013).
Крім того, олмесартан навіть у режимі монотерапії в клінічній практиці ефективніше знижує АТ порівняно з іншими сартанами (Venkata et al., 2011). На додачу, збільшення дози цього препарату асоційоване з достовірним дозозалежним зменшенням набряків, пов’язаних із прийманням амлодипіну (Chrysant et al., 2008).
? Наскільки обґрунтованим є застосування Аттенто у пацієнтів з АГ та метаболічними порушеннями або вже діагностованим ЦД?
Потужний гіпотензивний ефект цього препарату в осіб із ЦД та ожирінням був доведений у масштабному клінічному дослідженні SERVE. У ньому взяли участь 15 тис. пацієнтів з АГ та коморбідними станами, які не досягли цільового АТ на первинному етапі медичної допомоги. При цьому застосування олмесартану з амлодипіном у таких хворих супроводжувалося цікавою закономірністю: чим вищим був вихідний ступінь АГ, тим більше знижувався АТ. Але в пацієнтів з ізольованою систолічною АГ або АГ 1-го ступеня не було випадків надмірного зниження АТ (Bramlage et al., 2010).
Також у дослідженні G. Derosa et al. (2013) спостерігалося достовірне досягнення цільового рівня АТ під час добового моніторингу в осіб з АГ, ЦД або ожирінням (Punzi et al., 2011). Крім того, було доведено, що тривале застосування Аттенто (протягом року) корелювало з нормалізацією рівня глюкози крові та індексу НОМА.
? І наостанок, який максимальний часовий проміжок необхідний для адекватної оцінки ефективності комбінованої антигіпертензивної терапії?
Зазвичай сартани за умови регулярного застосування поступово збільшують концентрацію в організмі протягом 7‑10 днів, а максимальний ефект розвивається в середньому через чотири тижні від початку використання лікарського засобу. З усіх представників групи сартанів найшвидше максимальна антигіпертензивна дія розвивається саме в олмесартану – через 1‑2 тижні від початку застосування (Munger et al., 2011).
Відомо, що максимальна концентрація амлодипіну в крові досягається через 6‑12 год після перорального приймання, а стабільна збалансована концентрація, що забезпечує стійкий гіпотензивний ефект, – через 7‑8 днів регулярного застосування. Для амлодипіну властивий тривалий гіпотензивний вплив за рахунок широкого діапазону періоду напіввиведення (35‑50 год).
У цьому аспекті цікавими є результати дослідження, де порівнювали ефективність утримання АТ після пропуску чергової дози фіксованих комбінацій 20‑40 мг олмесартану з 5‑10 мг амлодипіном та 4‑8 мг периндоприлу з 5‑10 мг амлодипіну. Було показано, що поєднане використання олмесартану з амлодипіном швидше знижувало АТ протягом 24 тижнів спостереження та забезпечувало його стійке утримання у разі пропуску чергової дози (Redon et al., 2016).
Таким чином, застосування подвійних фіксованих комбінацій гіпотензивних препаратів є достатньо ефективним і обґрунтованим кроком антигіпертензивної терапії у пацієнтів з АГ та ЦД. Завдяки цій лікувальній стратегії вдається забезпечувати оптимальний контроль АТ і, відповідно, запобігати розвитку фатальних СС-подій.
Підготувала Людмила Онищук
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (72) 2020 р.
