30 листопада, 2023
Антидепресанти в лікуванні пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями
19-22 жовтня в онлайн-форматі відбувся XXIV Національний конгрес кардіологів, який став важливою подією для медичної спільноти України. Під час заходу обговорювалися найактуальніші кардіологічні нозології сьогодення, а саме ішемічна хвороба серця, гострий коронарний синдром, дисліпідемія, серцева недостатність та інші важливі теми. Окрему увагу було зосереджено на суміжних спеціальностях, пов’язаних із кардіологією. Кандидат медичних наук, лікар-невролог поліклінічного відділення ДУ «ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ) Іванна Леонідівна Ревенько представила доповідь «Антидепресанти в лікуванні пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями: призначати не можна відмінити. Де поставити кому?».
На початку своєї доповіді Іванна Леонідівна зазначила, що в практиці лікаря, який займається лікуванням серцево-судинних захворювань, ≈70% пацієнтів мають супутній тривожно-депресивний розлад різного ступеня. Депресивні стани та серцево-судинні захворювання невід’ємно пов’язані між собою, оскільки депресія – це фактор ризику появи серцево-судинних катастроф. У хворих із депресією на 60% вищий ризик виникнення серцево-судинних захворювань. Лікування депресії є важливим фактором, адже депресія втричі підвищує ризик смертності протягом 3-12 міс після госпіталізації з приводу серцево-судинної недостатності. Після гострого інфаркту міокарда депресія пов’язана з утричі вищим ризиком смерті протягом 1 року та 4-кратним ризиком розвитку серцево-судинних подій.
Постінсультна депресія
Частота постінсультної депресії становить ≈33,3%, найбільша частота – в 1-й рік після інсульту, що зумовлює вищу смертність, погіршення відновлення стану пацієнта, вираженіший когнітивний дефіцит, нижчу якість життя порівняно із хворими після інсульту без депресії. Фактори ризику виникнення постінсультної депресії – жіноча стать, психіатричні захворювання в анамнезі, великі або численні інсульти, ураження лобних відділів чи базальних гангліїв, інсульт протягом останнього року, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, погана соціальна підтримка, виражена інвалідизація.
Існують певні біологічні маркери: зниження церебральної перфузії, підвищений рівень кортизолу, низький рівень нейротрофічних факторів, множинні лакунарні інфаркти, ураження білої речовини та зменшення об’єму мигдалини.
Клінічна характеристика пацієнта з постінсультною депресією:
- Астенічна депресія із дратівливістю, загальною слабкістю, підвищеною виснажливістю.
- Порушення сну, апетиту та сексуального потягу, шум і дзвін у вухах, головний біль, запаморочення.
- Депресія корелює із соматичним станом пацієнта та ступенем інвалідизації.
- Має тенденцію до рекурентного перебігу.
- Змінює особистість пацієнта – стан, що характеризується тривожністю та депресивним сприйняттям навколишнього світу та своєї особистості.
Важливо пам’ятати, що депресія, згідно з даними досліджень, – це не поганий настрій, а декілька факторів впливу на здоров’я пацієнта. Це соціальні аспекти (вживання алкоголю, наркотичні препарати, вплив хронічного чи гострого стресу, соціальна ізоляція, безробіття), поведінкові медіатори (ожиріння, куріння, низька фізична активність, нездорове харчування, низька прихильність до терапії), біологічні зв’язки (запальні цитокіни, ендотеліальна дисфункція, інсулінорезистентність, нейроендокринний дисбаланс, підвищена реактивність тромбоцитів).
Діагностика
Хворих із депресією необхідно обов’язково виявляти, тобто для всіх дорослих пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями потрібно проводити скринінг із використанням затверджених опитувальників, оскільки всі хворі цієї групи належать до групи високого ризику виникнення депресії.
Для швидкого скринінгу рекомендується використовувати запитання з опитувальника PHQ‑2: «Чи часто у Вас був знижений настрій, туга або відчуття безнадійності упродовж останнього місяця?», «Чи часто Ви помічали відсутність інтересу чи задоволення від речей, які зазвичай Вас цікавили або приносили Вам задоволення, упродовж останнього місяця?». Якщо пацієнт хоча б на одне запитання відповість «Так», перейдіть до детальнішої діагностики для виявлення депресії, а саме застосуйте опитувальник PHQ‑9. Окрім того, доцільно використовувати для оцінки тривоги опитувальник GAD‑7, оскільки зазвичай депресія поєднується із тривожним розладом. Ще однією корисною шкалою в практиці лікаря є госпітальна шкала тривоги та депресії HADS, за допомогою якої визначається відразу рівень тривоги та депресії.
Лікування
Існує багато міжнародних протоколів і рекомендацій щодо лікування депресії. Проте в Україні наявний Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної та третинної медичної допомоги, який рекомендується для використання. Згідно із цим протоколом лікарі, які надають первинну медичну допомогу, встановлюють синдромальний діагноз з урахуванням особливостей клінічних проявів: депресивний синдром або тривожно-депресивний синдром.
Пацієнти з депресією за потреби проведення додаткових обстежень та для встановлення нозологічного діагнозу скеровуються до лікаря-психіатра до закладу охорони здоров’я, що надає вторинну медичну допомогу. Але антидепресанти мають право призначати не лише лікарі-психіатри, а й лікарі будь-якої спеціальності. Пацієнтам із депресією помірного ступеня (або легкого за наявності обтяжувальних обставин чи в разі неефективності заходів немедикаментозної корекції) упродовж 2-4 тиж рекомендовано призначення антидепресантів. Препарати групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну мають найвищу доказову базу. Не рекомендовано на первинній ланці призначати трициклічні антидепресанти та інгібітори моноаміноксидази через виражену взаємодією з іншими препаратами та токсичний ефект, включаючи кардіотоксичність. На сьогодні існує багато представників класу антидепресантів, які мають певні показання та протипоказання.
До основних класів антидепресантів належать:
- селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) – флуоксетин, сертралін, пароксетин, флувоксамін, есциталопрам;
- інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСН) – венлафаксин, десвенлафаксин, дулоксетин;
- трициклічні антидепресанти (амітриптилін, доксепін, нортриптилін);
- інгібітори моноаміноксидази (МАО) – селегілін, моклобемід, фенелзин;
- інші антидепресанти – бупропіон, міртазепін, агомелатин.
Безумовно, антидепресанти мають багато позитивних ефектів. Це ефективний засіб лікування тривожних та депресивних розладів у пацієнтів із серцево-судинною патологією. Застосування антидепресантів асоціюється зі зниженням ризику серцевої смертності після гострого інфаркту міокарда, інсульту. Докази рандомізованих контрольованих клінічних випробувань свідчать про те, що антидепресанти (особливо селективні інгібітори захоплення серотоніну) є абсолютно безпечними та ефективними в лікуванні депресії у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.
Але є й темна сторона застосування антидепресантів. Як й інші медикаментозні препарати, антидепресанти мають побічні ефекти та певні протипоказання до застосування. Найчастіші побічні ефекти від прийому трициклічних антидепресантів, СІЗЗС і ІЗЗСН – гастроінтестинальні ефекти та нудота. Ці симптоми можна регулювати дотриманням дієти. Для зменшення проявів розладів шлунково-кишкового тракту рекомендується приймати пігулки під час прийому їжі. І важливо нагадати пацієнту, що прояви нудоти – поширений побічний ефект під час прийому СІЗЗС, але вони минають протягом 2 тиж.
Якщо хворий має надмірну масу тіла, слід уникати прийому амітриптиліну, есциталопраму, пароксетину, сертраліну, венлафаксину, міртазепіну. Оскільки самі це препарати мають найбільший вплив на збільшення апетиту та маси тіла. До 1,5-3 кг протягом 3 міс може збільшитися маса тіла пацієнта внаслідок прийому вищезазначених антидепресантів. Це важливо пам’ятати, оскільки набір маси тіла є ризиком виникнення метаболічного синдрому, тому в разі вибору антидепресантів, які впливають на масу тіла, необхідно контролювати харчування, а також дотримуватися регулярного фізичного навантаження.
Ще один поширений побічний ефект – сексуальна дисфункція. Найчастіше проявляється внаслідок вживання пароксетину, сертраліну, циталопраму, есциталопраму.
До серцево-судинних ускладнень належать ортостатична гіпотензія, порушення провідності та ритму. Такі ускладнення може спричинити використання трициклічних антидепресантів, інгібіторів МАО, циталопраму. Ускладнення у вигляді шлуночкової аритмії може відбутися під час вживання тразодону.
Існує також чимало досліджень, під час проведення яких намагалися виявити взаємозв’язок антидепресантів та артеріальної гіпертензії. Отже, було зроблено висновки, що використання антидепресантів, які здатні підвищувати артеріальний тиск (трициклічні антидепресанти, СІЗЗС, бупропіон), не корелюють зі значним ризиком розвитку артеріальної гіпертензії. Прийом антидепресантів покращив контроль артеріального тиску в пацієнтів із резистентною артеріальною гіпертензією на 6%. Нейтральний вплив на артеріальний тиск – ознака СІЗЗС; цей клас є безпечним варіантом для хворих із наявними захворюваннями серця. Згідно з даними дослідження, не встановлено, що СІЗЗС впливають на коливання артеріального тиску в пацієнтів із депресією. ІЗЗСН мали здатність спричинити підвищення систолічного та діастолічного артеріального тиску (порівняно із СІЗЗС), проте жоден із них не зумовлював раптового значного підвищення артеріального тиску.
Крім взаємозв’язку з артеріальним тиском, потрібно пам’ятати про поєднання антидепресантів та антитромботичної терапії. Використання СІЗЗС серед пацієнтів, що отримують антитромботичну терапію (особливо антикоагулянти), ймовірно, збільшує ризик геморагічних ускладнень. Доказів збільшення ризику внутрішньочерепного крововиливу для хворих, котрі приймали СІЗЗС разом з антитромбоцитарною терапією, не виявлено.
Також окремо обговорюється серед дослідників ризик кровотеч у пацієнтів із фібриляцією передсердь, які приймають антидепресанти в комбінації з пероральними антикоагулянтами. Виявлено, що бупропіон підвищує ризик великої кровотечі та шлунково-кишкової кровотечі в пацієнтів, які приймають пероральні антикоагулянти. СІЗЗС (особливо пароксетин) можуть посилити ефект пероральних антикоагулянтів, підвищити ризик внутрішньомозкового крововиливу. Дабігатран у поєднанні з СІЗЗС підвищує ризик інтракраніальних кровотеч. Комбінація апіксабану із ІЗЗСН підвищує ризик великих кровотеч, однак трициклічні антидепресанти не були пов’язані з будь-якими кровотечами в хворих, котрі приймають пероральні антикоагулянти.
У підсумку І.Л. Ревенько наголосила на важливості лікування тривожних розладів і депресії. Зі знанням того, які побічні ефекти можуть зумовити ті чи інші класи антидепресантів, а також використовуючи ці знання на практиці, можна з безпечністю лікувати депресію в пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Використання антидепресантів – важлива складова у веденні таких хворих.
Підготувала Олександра Гуменюк
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19/1 (556), 2023 р
