25 березня, 2025

Синдром обструктивного апное сну в кардіологічній практиці

Автори:

Істинно знати що-небудь – значить знати його причини
Френсіс Бекон

Серед різноманітних проблем сучасної кардіології вельми актуальною є профілактика патологій серцево-судинної (СС) системи. Важливість проблеми визначається тенденцією до зростання частоти СС-подій, їх провідним значенням для інвалідизації та смертності населення. Незважаючи на певні успіхи у лікуванні, серцево-судинні захворювання (ССЗ) щорічно забирають близько 17 млн життів у світі. В Україні у структурі загальної інвалідизації та смертності населення понад 50% припадає саме на частку ССЗ. Оцінка ризику СС-смерті багатогранна і складна, особливо серед осіб без встановленого ССЗ. У зв’язку із цим особливо актуальною видається розробка методів ранньої персоніфікованої діагностики ризиків розвитку ССЗ та їх ускладнень.

Визначення та поширеність СОАС

Останніми роками увага вчених як у нашій країні, так і за кордоном спрямована на вивчення проблеми синдрому обструктивного апное сну (СОАС). З одного боку, це зумовлено високою поширеністю СОАС, що у загальній популяції становить до 9% серед жінок та до 24% серед чоловіків віком 30‑60 років [3]. До того ж він має тенденцію до зростання із віком – до 56% з-поміж жінок та 70% у чоловіків віком від 65 років [4].

З іншого боку, СОАС розглядають як значущий, потенційно модифікований чинник ризику виникнення ССЗ, зокрема ішемічної хвороби серця (ІХС), артеріальної гіпертензії (АГ), зокрема рефрактерної до терапії, порушень серцевого ритму та провідності, хронічної серцевої недостатності (ХСН), раптової серцевої смерті, гострих і хронічних форм судинної патології головного мозку [5]. Розвиток СОАС асоційований із підвищеною летальністю: найчіткіше цей зв’язок простежується щодо смертності від ІХС, особливо серед чоловіків від 40 до 70 років із тяжким ступенем СОАС [6].

У країнах зі збільшенням кількості населення СОАС загрожує перерости у масштабну соціально-економічну проблему. За даними Американської асоціації з вивчення апное сну (ASAA), на лікування середньотяжких і тяжких форм СОАС щорічно витрачається від 65 до 165 млрд доларів – більше, ніж на терапію бронхіальної астми, серцевої недостатності, інсультів та АГ. Щорічні витрати на осіб із СОАС є удвічі більшими, ніж на пацієнтів без СОАС, оскільки в перших часто спостерігаються АГ, інсульти, депресія та сексуальна дисфункція [7].

СОАС – стан, за якого мають місце рецидивні епізоди припинення легеневої вентиляції (апное/гіпопное) під час сну, зумовлені періодичним спадінням верхніх дихальних шляхів (ВДШ) на рівні глотки та припиненням легеневої вентиляції за збережених дихальних зусиль, тривалістю щонайменше 10 с. Також для СОАС характерні короткочасні епізоди гіпоксемії та несвідомі пробудження, що реєструються на електроенцефалограмі (ЕЕГ), які виникають після цього. Як критерій СОАС розглядають кількість обструктивних подій (апное, гіпопное, пробудження, пов’язані з диханням) понад 5 на годину в пацієнтів, які мають хоча б один із таких симптомів, як ненавмисні епізоди засинання, денна сонливість, неосвіжаючий сон, втома, задишка, гучне хропіння, зупинки дихання. За відсутності скарг діагностичним критерієм є індекс апное/гіпопное (ІАГ) ≥15 епізодів на годину сну [8].

Чинники ризику СОАС

Окрім добре вивчених чинників ризику СОАС, як-от вік, стать, період після менопаузи, окружність шиї та ожиріння, також виділяють:

Тютюнокуріння та вживання алкоголю.
Застосування низки препаратів (снодійних, транквілізаторів, опіоїдів, міорелаксантів, чоловічих гормонів).
Вроджені особливості будови носоглотки (низько розташоване м’яке піднебіння, подовжений піднебінний язичок), нижньої щелепи (ретро- і мікрогнатія).
Набута патологія (аденоїди, поліпи, викривлення носової перетинки).
Хвооби центральної та периферичної нервової системи (інсульти, міодистрофії, міопатії).
Патології органів дихання (хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма).
Спадкові дефекти хромосом 2р, 8р, 19р.

Встановлено, що акромегалія, гіпотиреоз і цукровий діабет також є факторами ризику розвитку СОАС [9].

Таким чином, різні варіанти причинних чинників у пацієнтів із СОАС формують вузькість ВДШ і малий просвіт повітряпровідного глоткового простору. Це є причиною обструкції ВДШ, гіпоксії життєво важливих органів, формування патологічної системи гомеостазу сну, порушення в роботі серцево-судинної та інших систем організму.

Патогенез і патофізіологія СОАС

Патогенез і патофізіологія СОАС вивчені досить глибоко. Хропіння виникає внаслідок зміни конфігурації та властивостей ВДШ під час сну [10]. Нестабільність дихальних шляхів може призвести до їх звуження або закриття. Місця обструкції визначаються фоновим нервово-м’язовим тонусом і стадією сну (переважно REM-сном зі швидкими рухами очних яблук та гіпотонією м’язів ВДШ) [11‑13]. Хропінню сприяють також анатомічні особливості, генетичні чинники та вплив навколишнього середовища [11, 12, 14, 15].

Хропіння зумовлює вібрація м’яких тканин глотки, піднебіння та язичка під час вдиху та видиху, і воно може виникати за чисто носового дихання. Нестабільність стінок дихальних шляхів, її транзиторний або постійний характер визначаються об’ємною швидкістю повітряного потоку, геометрією та резистентністю дихальних шляхів [16]. За даними літератури, прохідність ВДШ визначається діаметром їх просвіту, тонусом гладких м’язів і величиною від’ємного тиску в трахеї та бронхах під час вдиху (рис. 1).

Рис. 1. Механізм обструкції дихальних шляхів під час сну

На всі ці показники впливають чинники, що ускладнюють носове дихання та зменшують об’ємну швидкість або збільшують турбулентність повітряного потоку (рис. 2), зокрема, гіпертрофія та рихлість тканин носоглотки, викривлення носової перегородки тощо. Ці ж чинники призводять до появи хропіння, а згодом – до колапсу стінок глотки, що сприяє подальшій обструкції дихальних шляхів.

Рис. 2. Патогенегичний зв’язок між порушеням носового дихання, хропінням та апное під час сну

Клінічна картина СОАС

Клінічно СОАС проявляється гучним хропінням із зупинками дихання уві сні на тлі часткової або повної обструкції ВДШ зі збереженням дихальних зусиль. Далі, коли відбувається мікроактивація головного мозку, людина захропує, робить кілька глибоких вдихів, після чого дихання на деякий час відновлюється. Сон у пацієнтів із СОАС неспокійний, неосвіжаючий, внаслідок чого вони часто відчувають тяжку непереборну денну сонливість.

Представлено дві групи клінічних симптомів у пацієнтів із СОАС [17]:

нічні: хропіння, зупинка дихання, пробудження, іноді з відчуттям нестачі повітря, прискорене нічне сечовипускання, гастроезофагеальний рефлюкс, пітливість, сухість у роті, підвищена рухова активність та гіпнагогічні галюцинації;
денні: ранковий біль голови, надмірна денна сонливість, відчуття втоми та розбитості після пробудження та протягом дня, зниження концентрації уваги, погіршення пам’яті, депресія, дратівливість, зниження лібідо та потенції.

На особливу увагу заслуговує порушення когнітивних функцій при CОАС. У пацієнтів із CОАС страждають довготривала вербальна і зорова пам’ять, виконавчі функції (як-то перемикання з одного завдання на інше, гальмівний контроль, залучення оперативної робочої пам’яті, гнучкість мислення) та увага. У проспективних дослідженнях було доведено, що CОАС підвищує ризик помірних когнітивних розладів та деменції [18].

У пацієнтів молодого й середнього віку із СОАС та ожирінням визначено незалежні предиктори раннього старіння серця: розвиток гіпертрофії міокарда лівого шлуночка (ЛШ) та формування діастолічної дисфункції. Розуміння віку серця допоможе визначити швидкість його біологічного старіння і дасть змогу оцінити ризик розвитку СС-ускладнень в осіб із СОАС [19].

Клінічна картина СОАС тісно пов’язана з асоційованими клінічними станами, які можуть виникати та/або посилюватися на тлі розвитку захворювання. Пацієнтів із СОАС відносять до групи високого ризику ендокринологічних та метаболічних захворювань, доведено вплив СОАС на розвиток і несприятливий перебіг ССЗ [20].

Зв’язок СОАС із ССЗ

Атеросклероз та його ускладнення

Порушення дихання уві сні підвищують ризик патологій СС-системи, більшість з яких патогенетично пов’язані з розвитком атеросклерозу, як-то АГ, ІХС, цереброваскулярні захворювання, порушення серцевого ритму і провідності, ХСН. Одним із чинників, що зумовлюють виникнення ССЗ при СОАС, є підвищений ризик атеросклерозу.

На сьогодні весь каскад патогенетичних подій, що відбуваються в організмі пацієнта, який страждає на СОАС, розглядають крізь призму хронічної інтермітувальної гіпоксемії (ХІГ) (рис. 3) [21].

Рис 3. Патогенез розвитку та прогресування ССЗ при СОАС

ХІГ змінює функцію хеморецепторів сонних артерій та індукує секрецію катехоламінів мозковою речовиною наднирників. Своєю чергою це призводить до підвищення тонусу симпатичної нервової системи й активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) зі зниженням чутливості нирок до передсердного натрійуретичного пептиду. Все це зрештою здатне спричинити виникнення стабільної АГ та інших уражень СС-системи [22‑24]. У відповідь на ХІГ в організмі значно підвищується рівень вільних радикалів кисню із розвитком оксидативного стресу. При СОАС він є причиною органних ушкоджень із боку СС-системи [25].

Також оксидативний стрес асоційований із порушенням регуляції секреції ендотеліальною синтазою оксиду азоту та інгібуванням репарації ендотелію. У пацієнтів із СОАС за нормальної маси тіла збільшення товщини комплексу «інтима-медіа» корелює із появою маркерів оксидативного стресу [26].

Окрім того, даними численних досліджень підтверджено зв’язок ХІГ із розвитком системного запалення. За допомогою активації чинників транскрипції, індукованих гіпоксією (HIF‑1, сімейний прозапальний фактор), у крові підвищується рівень прозапальних цитокінів і маркерів запалення, як-от фактор некрозу пухлини α, інтерлейкіни (IЛ‑6, IЛ‑8), С-реактивний білок, що сприяє генерації запальних змін [27, 28]. Всі перелічені ланки патогенезу СОАС незалежно або опосередковано через ендотеліальну дисфункцію є провідними чинниками атерогенезу [29].

Артеріальна гіпертензія

Велику роль СОАС відіграє у розвитку АГ. За даними VII доповіді Об’єднаного національного комітету США із профілактики, діагностики, оцінки та лікування високого АТ, більш ніж половина всіх пацієнтів із СОАС страждають на АГ. СОАС посідає перше місце серед усіх причин вторинних АГ [30]. Для СОАС характерна ранкова АГ, проте на практиці вона зустрічається рідко, а частішою знахідкою є систоло-діастолічна або переважно діастолічна АГ із високими рівнями АТ у ранкові та вечірні години [31]. Нині прийнято розглядати СОАС як причину формування не тільки нічної, але й денної АГ.

У нічні години АТ фізіологічно знижується, що поглиблюється на тлі епізоду апное. Потім, унаслідок мікропробудження мозку, вентиляція відновлюється, спостерігається різке підвищення АТ, після чого АТ поступово приходить до норми. В осіб з апное середній нічний АТ може бути таким самим, як середній денний АТ або перевищувати його. Тобто добовий профіль АТ відповідає типу non-dipper або night-peaker, зокрема у тих пацієнтів, у котрих не реєструється АГ у денні години [31]. Серед хворих на СОАС спостерігається висока поширеність резистентної АГ.

До механізмів, що відповідають за розвиток АГ при СОАС, належать:

ожиріння;
підвищена активність симпатичної нервової системи;
пошкодження судинного ендотелію;
судинне ремоделювання;
ендотеліальна дисфункція;
ендотелін-опосередкована вазоконстрикція;
гіперальдостеронізм;
атеросклероз.

Зрозуміло, що само по собі ожиріння відіграє суттєву роль у формуванні АГ. Проте виявлено, що апное, незалежно від супутнього ожиріння, може бути чинником ризику АГ. Одним із механізмів підтримки стійкого високого АТ у пацієнтів з СОАС є підвищена симпатична активність. ХІГ і гіперкапнія пов’язані з постійною стимуляцією хеморецепторів синокаротидної та аортальної зон, що призводить до активації симпатичної нервової системи. Підвищена симпатична активність зумовлює периферичну вазоконстрикцію, що сприяє різкому підвищенню АТ у період відновлення дихання після апное, а також активації РААС [32]. Є дані про те, що підвищена симпатична активність зберігається і під час неспання, що може бути причиною підвищеного денного АТ [33]. Проте остаточно механізми підвищення АТ у денні години невідомі. До можливих чинників належать ендотеліальна дисфункція та інсулінорезистентність.

Іншим механізмом формування резистентної АГ при СОАС може бути гіперальдостеронізм. Виявлено достовірну кореляцію між тяжкістю СОАС і концентрацією альдостерону в крові у ранкові години. Формуванню резистентної до терапії АГ при СОАС також може сприяти ушкодження нирок, на що вказує, наприклад, вищий рівень альбумінурії в осіб із СОАС та АГ порівняно з пацієнтами без СОАС [32]. Імовірно, СОАС діє на ниркову гемодинаміку внаслідок того, що коливання внутрішньогрудного тиску у нічні години впливають на системний і нирковий венозний тиск [34].

Розвиток ендотеліальної дисфункції при СОАС також відіграє роль у формуванні стійкої АГ. Один із можливих механізмів – вазоконстрикція, що виникає в результаті підвищеної продукції ендотеліну‑1 внаслідок гіпоксії. Ендотелін‑1 являє собою потужний вазоконстриктор, що виробляється ендотелієм артерій і відповідає за місцеву авторегуляцію судинного тонусу. Після відновлення оксигенації продукція ендотеліну‑1 приходить до норми, і стимул до вазоконстрикції послаблюється. Циклічні зміни у рівні ендотеліну в нічні години призводять до виникнення рефрактерної АГ [35].

Є припущення, що рівень вазодилататорів (простацикліну, тромбоксанів) у цієї категорії пацієнтів знижений, проте це підтверджується не всіма дослідниками. Так, наприклад, наявні дані, що ХІГ призводить до зростання концентрації транскрипційного фактора HIF‑1, який сприяє підвищеному вивільненню передсердного натрійуретичного пептиду типу А (ANP) і мозкового натрійуретичного пептиду типу В (BNP). Під час епізодів апное формується від’ємний внутрішньогрудний тиск, що збільшує венозне повернення до серця й легень, зумовлює розтягнення правого передсердя та провокує вироблення ANP і BNP [34]. Передсердний натрійуретичний пептид є антагоністом більшості вазоконстрикторів, блокує РААС та чинить вазодилатувальну, натрійуретичну та діуретичну дію, тим самим сприяючи короткочасному контролю АТ.

Таким чином, СОАС є незалежним чинником ризику підвищення АТ, зокрема розвитку тяжкої, рефрактерної АГ.

Порушення серцевого ритму і провідності

Для осіб із СОАС характерні порушення ритму і провідності під час сну, а отже, у цих пацієнтів вищий ризик раптової серцевої смерті [36]. Доведено, що СОАС асоційований із розвитком фібриляції (ФП) та тріпотіння передсердь, тяжких шлуночкових порушень ритму.

Тяжкість апное достовірно корелює із підвищеною ймовірністю виникнення ФП та ектопічних шлуночкових ритмів. Слід зазначити, що ризик розвитку ектопічних шлуночкових ритмів більшою мірою корелює із СОАС і гіпоксією, тоді як ФП переважно асоційована із синдромом центрального апное. Відносний ризик виникнення порушень ритму (нестійкої шлуночкової тахікардії) у перші 90 с після епізоду апное у 18 разів вищий, ніж за нормального дихання [5].

Наявність СОАС в анамнезі потенційно підвищує ризик рецидиву ФП після абляції: імовірність прожити один рік без аритмії у групі низького ризику СОАС або із СОАС легкого ступеня тяжкості становить 48,5%, а у разі тяжкого СОАС – 14,3% [5].

В основі виникнення порушень ритму та провідності лежить декілька механізмів:

1. Інтермітувальна гіпоксія, пов’язана з активацією вегетативної нервової системи й розвитком ОС, призводить до пошкодження кардіоміоцитів, зміни збудливості та скоротливості міокарда. Гіпоксія, підтверджена при полісомнографії, асоційована із достовірними гемодинамічними порушеннями функції обох шлуночків. Індуковане гіпоксією порушення наповнення ЛШ корелює із гострими змінами геометрії лівого передсердя (ЛП). На тваринних моделях показано, що підвищення кінцевого діастолічного тиску в ЛШ під час епізоду апное корелює із достовірним збільшенням ЛП [37].

1. Деякі вчені вважають, що гостра дилатація ЛП може спровокувати ФП. Дійсно, гостре розтягнення передсердя традиційно пов’язане із підвищеною схильністю до розвитку ФП. Хоча механізми, що лежать в основі цього, є доволі складними і не до кінця вивченими, можна припустити, що шляхом корекції гострих гемодинамічних змін у ЛП є імовірність запобігти виникненню ФП.

Високий ступінь гіперкапнії також впливає на електрофізіологію передсердь шляхом сповільнення проведення по передсердях і підвищення рефрактерності. Після повернення до стану нормокапнії рефрактерність швидко набуває нормального рівня, тоді як уповільнення проведення зберігається. В експериментах на тваринах електрофізіологічні зміни внаслідок гіперкапнії були асоційовані з розвитком ФП [5].

2. Зростаючий негативний внутрішньогрудний тиск механічно розтягує міокард, тим самим провокуючи гострі порушення його збудливості та структурне ремоделювання [38]. Свою роль у цьому відіграє активація блукаючого нерва, що спричиняє вкорочення рефрактерного періоду міокарда передсердь і тривалості потенціалу дії та, зрештою, підвищення сприйнятливості ЛП до виникнення ФП.

3. Постійні мікропробудження головного мозку призводять до підвищеної симпатичної активності та коронарної вазоконстрикції. Окрім того, можливим механізмом запуску ФП при СОАС є запалення (шляхом прямого впливу маркерів запалення на іонні канали та сигнальні шляхи, залучені до розвитку фіброзу передсердь, впливу прозапальних цитокінів) [5].

СОАС має чіткий взаємозв’язок із розвитком брадиаритмій у нічні години. Епізоди апное можуть супроводжуватися асистолією тривалістю до десятків секунд за рахунок синоатріальної та атріовентрикулярної блокади високих ступенів. Ризик виникнення паузи та її тривалість залежать від ступеня гіпоксемії та тривалості епізоду апное (найбільш виражено під час REM-фази сну). Основною причиною брадиаритмій у таких пацієнтів є підвищена активність блукаючого нерва [36].

Хронічна серцева недостатність

Порушення дихання уві сні є незалежним чинником ризику розвитку дисфункції ЛШ та, як наслідок, серцевої недостатності. Тривалі неефективні спроби вдиху в момент обструкції створюють від’ємний внутрішньогрудний тиск, що призводить до підвищення постнавантаження на ЛШ за рахунок збільшення різниці між внутрішньошлуночковим і внутрішньогрудним тиском (трансмуральний тиск ЛШ). У результаті підвищується потреба міокарда в кисні. Окрім того, зростаючий від’ємний внутрішньогрудний тиск збільшує венозне повернення до правого шлуночка (ПШ), тоді як легенева вазоконстрикція (через гіпоксію) спричиняє підвищення тиску в легеневій артерії та збільшення постнавантаження на ПШ. Перерозтягнення ПШ сприяє вибуханню міжшлуночкової перетинки у порожнину ЛШ, що порушує діастолічне наповнення ЛШ. Як наслідок, спостерігається зниження ударного об’єму і серцевого викиду. На скоротливу функцію міокарда також впливають гіпоксія і підвищена симпатична активність, що супроводжують СОАС [7].

СОАС може призводити до порушення систолічної функції ЛШ незалежно від наявності у хворого ожиріння. Виявлення субклінічної систолічної дисфункції ЛШ у таких пацієнтів можливе при оцінці глобальної поздовжньої деформації ЛШ. Після проведення хірургічного лікування СОАС зниження ІАГ достовірно позитивно корелює з поліпшенням показників поздовжньої деформації ЛШ [15].

Окрім зниження глобальної систолічної функції ЛШ, СОАС може стати причиною порушення діастолічної функції ЛШ, що спричиняє перерозтягнення волокон міокарда ЛП і його дилатацію. Це підтверджується даними клінічних досліджень. Так, за допомогою 3D-ехокардіографії було виявлено збільшення об’єму ЛП і порушення діастолічної функції ЛШ у хворих залежно від ступеня тяжкості СОАС [39].

Розвиток порушень дихання уві сні (як обструктивного, так і центрального генезу) в осіб із наявною ХСН обтяжує перебіг останньої та підвищує ризик розвитку несприятливих наслідків. Ефективне лікування апное сприяє збільшенню фракції викиду ЛШ, покращує нейрогуморальну активність і якість життя пацієнтів [39].

Цікаво, що у хворих на СОАС та супутню ХСН спостерігається менша сонливість, ніж у пацієнтів без ХСН. На відміну від випадків СОАС без ХСН, за поєднаної патології ступінь денної сонливості не корелює з ІАГ. Існує припущення, що ступінь денної сонливості має зворотний зв’язок з активністю симпатичної нервової системи [15].

Порушення мозкового кровообігу

Порушення мозкового кровообігу в пацієнтів із СОАС спостерігаються у 3‑6 разів частіше, ніж у здорових людей [40]. Із використанням доплерографії було відзначене виразне зниження кровотоку по середній мозковій артерії у періоди нічного апное і гіпопное в осіб із СОАС. Науковці висловили припущення, що воно відіграє достовірну патогенетичну роль у зниженні мозкового кровообігу в таких пацієнтів. Визнаючи відсутність ясності у розумінні взаємозв’язку між СОАС і порушеннями мозкового кровообігу, дослідники вивчали панорамні рентгенограми зовнішніх екстракраніальних сонних артерій і клінічні дані 54 хворих на СОАС, зіставивши отримані результати із даними у контрольній групі [41]. Атеросклеротичні зміни артерій було виявлено у 22% пацієнтів і 3,7% учасників контрольної групи (р=0,0079). Автори дійшли висновку, що кальциновані атеросклеротичні бляшки значно частіше трапляються в осіб із СОАС, ніж у відповідних за статтю і віком представників контрольної групи.

З огляду на це, науковці спробували підійти до проблеми з іншого боку [41]. Вони провели перехресне дослідження пацієнтів, які перенесли перше в житті порушення мозкового кровообігу і перебувають у реабілітаційних центрах. У цій когорті хворих було виявлено дуже високу частоту порушень дихання уві сні. Так, при індексі порушень дихання, що дорівнює 5, частота порушень мозкового кровообігу уві сні становила 61%. Антропометричні дані та постійне нічне хропіння дозволили припустити, що обструктивні порушення дихання передували інсульту. Автори вважають, що в усіх пацієнтів із порушенням мозкового кровообігу необхідно проводити скринінг, спрямований на виявлення синдромів порушення дихання під час сну [42].

У спеціальному дослідженні науковці спробували розшифрувати патогенетичні механізми порушень мозкового кровообігу в пацієнтів із СОАС, які перебували у стані бадьорості, використавши для цього транскраніальну доплерографію і визначення газів крові тричі на день [43]. Зокрема, було вивчено судинну реакцію на гіперкапнію за допомогою індексу затримки дихання. Отримані дані засвідчили статистично достовірне зниження адаптивних можливостей судинної реакції вазодилатації на стрес, пов’язаний із гіперкапнією, у пацієнтів із СОАС.

Легенева гіпертензія

СОАС здатний викликати легеневу гіпертензію (ЛГ). Встановлено, що у пацієнтів із СОАС під час REM-сну підвищується тиск у легеневій артерії незалежно від ступеня гіпоксії [44]. Тиск у системі легеневої артерії під час неREM-сну також прогресувально підвищується від моменту виникнення нападу апное до часу його припинення. На основі даних ЕЕГ і моніторингу тиску в легеневій артерії вчені дійшли висновку, що при СОАС він підвищується у період REM-сну більшою мірою, ніж під час неREM-сну. При цьому після пробудження тиск у системі легеневої артерії не завжди залишається підвищеним. Загалом є дані, що нічна гіпоксія призводить тільки до піків підвищення у легеневій артерії, але не до стабільної ЛГ [45].

Більшість авторів вважають, що СОАС сприяє розвитку ЛГ переважно або виключно в осіб з обструктивними захворюваннями легень. Водночас вони припускають, що ЛГ може розвиватися у пацієнтів із СОАС без первинної легеневої патології [7].

Загалом доцільно вважати, що у хворих на СОАС підвищується тиск у легеневій артерії в період і REM-, і неREM-сну. Можливо, особи із СОАС схильні до високого ризику розвитку і прогресування ЛГ, якщо вони страждають на обструктивні захворювання легень. Ймовірність розвитку ЛГ у пацієнтів із СОАС без супутніх патологій легень потребує уточнення.

Діагностика СОАС

Для скринінгового виявлення СОАС створено різні інструменти, як-то берлінський анкетний опитувальник та епвортська шкала денної сонливості. Вони слугують лише для попередньої діагностики та не можуть бути підставою для встановлення остаточного діагнозу і визначення тактики лікування.

Для ранньої діагностики СОАС розглядають використання цефалометричного аналізу, що включає проведення рентгенографії черепа й оцінку стану дихальних шляхів. Проте чіткого розуміння цефалометричних змін при СОАС досі немає [46].

Запропоновано схему скануючого обстеження, що включає сім ознак:

Вказівки на зупинки дихання уві сні.
Гучне або переривчасте нічне хропіння.
Прискорене нічне сечовипускання.
Тривале (>6 місяців) порушення нічного сну.
Денна сонливість.
Ожиріння.
АГ, особливо нічна або ранкова.

Наявність щонайменше трьох із цих ознак потребує проведення детальнішого, зокрема ринологічного, обстеження.

Місцеві структурні зміни та функціональні порушення ВДШ виявляє лікар-оториноларинголог. До них належать: викривлення перегородки носа, гіпертрофія носових раковин, хронічний поліпозний синусит, гіпертрофія піднебінних, трубних, глоткових і язичкових мигдаликів, вроджена вузькість просвіту глотки, кісти, гіперплазія тканин м’якого піднебіння, вади розвитку кісток лицьового скелета, набряклий ларингіт, параліч голосових з’язок, папіломатоз гортані, добро- і злоякісні новоутворення. Увагу інтерніста мають привертати міодистрофія, міастенія, церебральний параліч, гіпотиреоїдизм, які також можуть бути етіологічними чинниками СОАС [46].

Оториноларингологічне дослідження зазвичай доповнюється ендоскопією порожнини носа, глотки і гортані. Щоб виявити тенденцію до колапсу дихальних шляхів уві сні, проводять пробу Мюллера. Для цього хворому під час ендоскопічного дослідження пропонують зробити форсований вдих, закривши при цьому ніс і рот. Пробу проводять за різних положень пацієнта й різної глибини введення ендоскопа.

Інші два критерії відображають дані інструментальних досліджень: полісомнографії (ПСГ), яка є золотим стандартом діагностики ОАС, або респіраторної поліграфії [47]. ПСГ являє собою тривалу (протягом усієї ночі) реєстрацію низки електрофізіологічних показників: ЕЕГ, електроміограми, електроокулограми, об’ємної швидкості потоку повітря через ніс і рот, рухів грудної клітки й черевної стінки, сатурації кисню (SaO₂), електрокардіограми й рухової активності ніг. Аналіз ЕЕГ, електроміограми й електроокулограми дає змогу вивчити структуру сну. Зазвичай у пацієнтів із СОАС реєструються значне скорочення тривалості стадій глибокого сну і часті циклічні пробудження, зумовлені нападами апное. Моніторування об’ємної швидкості повітряного потоку через ніс і рот у поєднанні з реєстрацією рухів грудної клітки та черевної стінки дає змогу диференціювати нормальну дихальну активність, апное центрального генезу (для якого характерна відсутність повітряного потоку та рухів дихальної мускулатури) та СОАС (відсутність повітряного потоку при збереженні рухів дихальної мускулатури). Один із показників тяжкості апное – ступінь зниження SaO₂. Електрокардіограма дає змогу виявити епізоди ішемії міокарда і порушень ритму серця та їх зв’язок з апное.

Для оцінки ступеня тяжкості СОАС запропоновано використовувати ІАГ – середню сумарну кількість зупинок дихання повних чи часткових за годину, або на підставі індексу дихальних розладів – середню сумарну кількість всіх дихальних подій (апное, гіпопное та мікропробуджень, пов’язаних із дихальними зусилями) за годину сну.

Класифікація включає три ступеня тяжкості СОАС [48]:

1-й ступінь (легкий) – ІАГ від 5 до 15 за годину;
2-й ступінь (помірний) – ІАГ від 15 до 30 за годину;
3-й ступінь (тяжкий) – ІАГ понад 30 за годину.

На ступінь тяжкості СОАС впливають виразність і тривалість зниження насичення крові киснем, а також тривалість самих нападів та ступінь виразності порушень структури сну. Слід зазначити, що у діагностичному алгоритмі СОАС необхідно враховувати тривалість існування інтермітувальної нічної гіпоксемії, що призводить до обтяження клінічних проявів СОАС [48].

У стаціонарі терапевтичного профілю найбільш виправданим є застосування портативних кардіореспіраторних моніторингових систем. Ці системи дають змогу проводити моніторування насичення крові киснем, визначення частоти серцевих скорочень, реєстрацію дихального потоку та хропіння за допомогою мікрофона або датчика тиску, визначення положення пацієнта, реєстрацію рухів грудної клітки й черевної стінки, а також здійснювати моніторинг апаратної терапії.

Для діагностики повторюваних десатурацій, пов’язаних із СОАС, використовують портативну пульсоксиметрію.

Для виявлення СОАС можна опиратися на дослідження гематологічних показників, як-от лейкоцити, лімфоцити, нейтрофільно-лімфоцитарне співвідношення, середній об’єм тромбоцитів, ширина розподілу тромбоцитів і еритроцитів, тромбоцитарно-лімфоцитарне співвідношення, гематокрит. Виявлено позитивну кореляцію між рівнем гематологічних показників і тяжкістю CОАС: чим вищий ІАГ, тим більші відхилення гематологічних параметрів. CОАС негативно впливає на ліпідний обмін і вміст креатиніну в крові [49].

Таким чином, загальнодоступні для лікарів методи обстеження, як-то спеціалізовані анкети, кардіореспіраторний моніторинг або респіраторна поліграфія, клінічний аналіз крові, наразі можуть і мають використовуватися у рутинній практиці. Для підвищення ефективності роботи лікарів із пацієнтами, які страждають на СОАС, доцільно включити ці методи обстеження до стандартів діагностики захворювань, які є чинниками ризику розвитку СОАС.

Лікування СОАС

Терапія СОАС потребує від клініцистів мультидисциплінарного підходу. Основними завданнями лікування СОАС є нормалізація ІАГ, усунення хропіння, надмірної денної сонливості, гіпоксемії уві сні та відновлення нормальної структури сну.

Запропоновано такі рекомендації щодо способу життя:

Забезпечення оптимального положення голови й тіла під час сну. Порушення дихання різко посилюються, якщо пацієнт спить, лежачи на спині, оскільки при цьому м’яке піднебіння, корінь язика і язичок зміщуються дозаду, наближаючись або прилягаючи до задньої стінки глотки. Простий і ефективний спосіб примусити пацієнта позбутися звички спати на спині – пришити до спинки нічної натільної білизни спеціальну кишеню і вкласти у неї тенісний м’ячик. Щоправда, в перші тижні хворий, лягаючи на спину, прокидається, зате приблизно за місяць у нього виробляється стійка звичка спати, лежачи на боці. Западінню язика перешкоджає і підняте положення голови, а ще краще – всього тіла. Щоб створити таке положення, якщо немає можливості використовувати функціональне ліжко, під ніжки головного кінця звичайного ліжка підкладають дерев’яні бруски завтовшки 10‑15 мм.
Боротьба з ожирінням. Встановлено, що у пацієнтів з ожирінням і СОАС зменшення маси тіла на 10% приводить до 50% поліпшення основних параметрів дихання під час сну. Нешкідливих лікарських засобів для боротьби з ожирінням досі не існує. Далеко не завжди вдається знизити вагу за допомогою фізичних вправ, які зазвичай викликають підвищення апетиту. Тому єдиний надійний засіб боротьби з ожирінням – дотримання низькокалорійної, збагаченої на вітаміни дієти зі значним обмеженням вмісту жирів і вуглеводів. Простий і надійний спосіб схуднути – повна відмова від хліба та борошняних продуктів.
Відмова від приймання речовин, здатних викликати міорелаксацію. До таких речовин належать насамперед снодійні засоби, транквілізатори та алкоголь. Якщо пацієнт не може відмовитися від вживання алкоголю, він у всякому разі не повинен вживати його протягом кількох годин до нічного сну.
Відмова від тютюнокуріння. Майже у всіх осіб, які курять, спостерігається розвиток хронічного фарингіту та ларинготрахеїту, для яких характерна набряклість слизових оболонок, що сприяє звуженню дихальних шляхів.
Забезпечення вільного носового дихання. Постійне закапування в ніс засобів, що містять судинозвужувальні компоненти, не рекомендоване насамперед у зв’язку з тим, що до всіх подібних препаратів швидко розвивається рефрактерність. Тому для забезпечення вільного носового дихання зазвичай використовують механічні засоби. Найбільш добре перевірений і ефективний із таких пристроїв – нозовент – еластична пластинка, яку закріплюють на внутрішніх поверхнях ніздрів, розширюючи їх. У разі використання нозовента ІАГ зменшувався в середньому на 47%, а SaO₂ збільшувалася орієнтовно на 10%. Застосування подібних засобів у пацієнтів з органічними захворюваннями порожнини носа неефективне, і в таких випадках показане хірургічне лікування.

Із цією ж метою протягом багатьох десятиліть застосовувалися механічні засоби, що перешкоджають колапсу дихальних шляхів (як-то назофарінгеальна повітропровідна трубка, внутрішньоротові язикотримачі тощо), але всі вони малоефективні.

Спроби лікування СОАС низкою медикаментозних методів (трициклічними антидепресантами, гестагенами, киснем) не забезпечували стабільного та надійного ефекту. Оксигенотерапія іноді чинить задовільний вплив, але її застосування за наявності у пацієнтів гіперкапнії може дати протилежний результат.

Для зменшення денної сонливості пропонується використовувати препарати мелатоніну, фітотерапію та регулярні фізичні вправи [7]. Одночасно із лікуванням СОАС проводять патогенетичне і симптоматичне лікування пов’язаних із ним захворювань.

Лікування постійним позитивним тиском у дихальних шляхах являє собою найпоширеніший метод терапії пацієнтів із СОАС. У літературі англійською мовою сам метод позначають скороченим терміном CPAP (Continuous Positive Airways Pressure, тобто постійний позитивний тиск у дихальних шляхах). CPAP-терапія ефективна в осіб із СОАС будь-якого ступеня тяжкості. Підбір режиму роботи апарата повинен проводити кваліфікований фахівець (за можливості – у галузі патології сну). Ефективність лікування контролюють повторною реєстрацією ПСГ. Частота розвитку СС-ускладнень і летальність у пацієнтів із СОАС при проведенні цього виду лікування значно знижується [50].

Апарат для CPAP-терапії складається із безшумного компресора, що подає в маску, щільно надіту на обличчя пацієнта, через гнучку трубку потік повітря під тиском 4,5‑20 мм в. ст. Пристрої останніх моделей компактні, забезпечують фільтрацію і кондиціонування повітря і точну установку його тиску. Адаптація пацієнта до підвищеного тиску повітря у більшості апаратів досягається поступовим, протягом 10‑45 хв, підвищенням тиску, що дає змогу хворому заснути із маскою на обличчі. Також є пристрої, що дозволяють встановлювати різні рівні тиску на вдиху та видиху (BiPAP), причому деякі з них створюють оптимальний рівень тиску автоматично (APAP). Проте суттєвих переваг цих модифікацій у плані профілактики розвитку різних ускладнень із боку СС-системи перед стандартними апаратами виявити не вдалося [51].

Основна перешкода для максимально широкого застосування CPAP-терапії – незручності, яких вона завдає хворим. Така терапія не спричиняє серйозних ускладнень, які обмежуються окремими випадками закладеності носа й виділень із нього вранці, подразненням шкіри і дуже рідко – аерофагією. Описано окремі випадки пневмоцефалії, масивної носової кровотечі [50].

Відносні протипоказання до застосування методу: бульозна емфізема легень, а також анамнестичні вказівки на пневмоторакс, пневмомедіастинум, лікворею, аномалії будови ситовидної пластинки, хронічні синусити. Абсолютні протипоказання невідомі. CPAP-терапію не слід призначати пацієнтам із грубими аномаліями порожнини носа і глотки, які потребують хірургічного лікування. Проте якщо операція не дає очікуваного ефекту, необхідно випробувати цей метод лікування.

У 2019 р. Американська академія медицини сну сформулювала практичні рекомендації щодо лікування пацієнтів із СОАС [52]. Призначення СРАР-терапії є доцільним особам із підтвердженими СОАС і надмірною сонливістю, зниженою якістю життя, АГ. За відсутності значущих супутніх захворювань у пацієнтів із СОАС можливо розпочинати терапію як із використання АРАР, так і з ручною титрацією параметрів вентиляції у сомнологічній лабораторії. Для подальшого лікування можуть застосовуватися пристрої із постійним, фіксованим протягом усієї ночі тиском повітряного потоку (CPAP) або АРАР-апарати. За ініціації лікування СРАР-терапією всім хворим слід проходити відповідне навчання. Для усунення проблем, що виникають на початковому етапі СРАР-терапії, необхідно підтримувати контакт із пацієнтом.

СPAP-терапія більш комфортна та ефективна при застосуванні АРАР-апаратів, особливо за виразної позиційної залежності, тоді як у разі наявності значної кількості центральних дихальних подій перевагу варто віддавати CPAP-апаратам [50]. За своєчасної адекватної терапії СОАС можна досягти усунення або зменшення проявів багатьох захворювань, таких як симптоматична АГ, блокади серця, асистолії, нічні брадиаритмії [53].

Отримано критерії прихильності до СPAP-терапії [54]:

рівень середньої SaO₂≤91,5%;
мінімальна SaO₂ на тлі апное ≤76,5%;
максимальна тривалість апное ≥60,5 с;
загальна тривалість апное ≥67 хв.

Запропоновані критерії дозволять збільшити можливість використання даного методу лікування.

Є рекомендації щодо проведення пробної СPAP-терапії протягом 3‑7 ночей до призначення постійного лікування, що може покращити комплаєнтність пацієнтів до даного методу. Показано, що застосування носових масок є кращим, ніж носоротових у зв’язку із більшою комфортністю. Проте за значних порушень носового дихання рекомендовано використовувати носоротові маски. Як стандартні підходи підвищення ефективності й переносимості СРАР-терапії застосовують зволожувач, що підігрівається, і хірургічне втручання для нормалізації носового дихання [50].

У рекомендаціях наведено мінімальну тривалість СPAP-терапії для забезпечення її ефективності: в середньому 4 год на добу і не менш як 5 ночей на тиждень. За тяжкого ступеня СОАС терапія має включати весь час сну для більшого ефекту від лікування [50]. При зниженні ІАГ менш ніж 5 за годину СPAP-терапія вважається ефективною [55].

Таким чином, CPAP-терапія є ефективним методом лікування осіб із СОАС. У низці випадків вдається досягти успіху шляхом зниження ваги пацієнта. Проте з огляду на патогенетичний зв’язок СОАС та ожиріння, зменшення маси тіла у таких хворих часто пов’язане із великими труднощами. Крім того, якщо ефект CPAP-терапії щодо розладів дихання може виявлятися вже після першого сеансу її проведення, зниження ІМТ потребує місяців, а іноді й років.

Препарати на даний час успішно застосовуються для лікування денної сонливості як ускладнення СОАС. Використання медикаментозної терапії при СОАС є завчасно неефективним з урахуванням патогенетичних та патофізіологічних механізмів його виникнення. Оскільки у переважної більшості пацієнтів CОАС пов’язаний з ожирінням, а не з аномаліями верхніх дихальних шляхів, хірургічне лікування застосовується виключно після консультації оториноларингологом та за наявності показань.

Хірургічне лікування хропіння та СОАС показане пацієнтам, у яких звичне хропіння або СОАС зумовлені анатомічними дефектами порожнини носа та глотки, гіперплазією м’яких тканин (заднього піднебіння, язичка, мигдалин), викривленням носової перегородки тощо. Пацієнт, якому передбачається проведення коригувальних операцій, має бути ретельно та всебічно обстежений; за наявності сумнівів у точності анатомічного діагнозу вдаються до додаткових методів обстеження – магнітно-резонансної та комп’ютерної томографії. Критерієм безпосередньої ефективності хірургічного лікування вважають зниження ІАГ щонайменше на 50%. За даними різних досліджень, після найпоширенішої операції – увулопалатофарингопластики – ІАГ знижується на 36‑85% (у середньому – на 49%). Проте ефект далеко не завжди виявляється стійким. Тому багато хірургів вважають за краще проводити менш травматичні операції з використанням лазерних або радіохірургічних методів.

До найчастіших ранніх ускладнень хірургічного лікування належить набряк гортані, що пов’язано із чинниками, які ускладнюють інтубацію, зокрема, з характерною для пацієнтів із СОАС короткою і товстою шиєю. За набряку гортані необхідна екстрена трахеостомія. Можливі й такі «стандартні» ускладнення, як кровотеча та інфекція. Найбільш небезпечне пізнє ускладнення – розвиток спайкового стенозу носоглотки, якому сприяють хірургічні помилки: надмірна резекція задніх піднебінних дужок, значна травма слизових оболонок, використання склеротизуючих речовин тощо. Усунути стеноз вкрай складно і не завжди можливо. Тому всі пацієнти, які перенесли операції з приводу звичного хропіння та СОАС, мають перебувати під постійним наглядом оториноларинголога.

Встановлено, що імплантація кардіостимулятора сприятливо впливає на перебіг СОАС. Механізм цього впливу не з’ясований, але передбачається, що імплантований стимулятор протидіє «сповільнюючій» складовій ЦНС. Можливо, що подальше вивчення проблеми дозволить розв’язати питання щодо доцільності застосування кардіостимуляції в тяжких випадках СОАС у поєднанні з брадикардією [56].

Таким чином, для лікування пацієнтів із СОАС потрібно використовувати комплексний підхід, починаючи з корекції способу життя, дієти, а за наявності середньотяжких форм захворювання – СРАР-терапію, що не тільки усуває або зменшує прояви ССЗ, але й запобігає їх негативним наслідкам. Для підвищення прихильності до СРАР-терапії необхідне тривале спостереження за хворими, проведення пробного лікування від 3 до 7 днів, використання носових масок і підігрітого зволожувача.

На прикладі клінічного випадку розглянемо актуальність СОАС у практиці кардіолога.

Клінічний випадок

Військовослужбовець, 47 років, госпіталізований до кардіологічної клініки Військово-медичного клінічного центру Західного регіону м. Львів зі скаргами на частий біль голови протягом останніх 6 місяців. У поліклініці за місцем проживання у пацієнта виявлене підвищення рівня АТ до 160/100 мм рт. ст. Після обстеження встановлено діагноз: АГ I стадії, 2-го ступеня. Віднесено до групи помірного додаткового ризику (ризик 2). Рекомендовано приймати 160 мг/добу валсартану та 5 мг/добу небівололу. Через тиждень на тлі АГ до планової терапії додано амлодипін у дозі 5 мг/добу. Протягом місяця на тлі гіпотензивного лікування показники АТ під час самоконтролю зберігалися на рівні 150‑160/90‑100 мм рт. ст.

Стан на момент госпіталізації. АТ – 150/100 мм рт. ст., пульс – 80 уд./хв. При ретельному зборі анамнезу встановлено, що протягом п’яти років на тлі зниження фізичної активності (штабна робота) пацієнт помітив поступове збільшення маси тіла. Протягом останніх восьми місяців турбують хропіння і порушення сну (4‑5 пробуджень за ніч), сонливість у денний час після адекватного нічного відпочинку (7‑8 год), підвищена втомлюваність.

Обстеження. З урахуванням скарг і даних анамнезу пацієнтові призначене кардіореспіраторне моніторування, в результаті якого виявлено СОАС помірного ступеня (ІАГ – 17,9 епізода за годину сну). Також проведене добове моніторування АТ: середні показники систолічного і діастолічного АТ удень і вночі характерні для помірного АГ (2-го ст.). Серед особливостей добового профілю АТ – парадоксальне підвищення систолічного АТ уночі, характерне для СОАС.

Терапія. З огляду на дані обстежень, проведено пробний курс СРАР-терапії (5 днів). Вже на 2-й день використання СРАР пацієнт відзначив поліпшення сну, появу бадьорості, підвищення працездатності. АТ, не коригований до цього прийманням комбінованого гіпотензивного лікування, стабілізувався на рівні 140/90 мм рт. ст. на тлі застосування одного антигіпертензивного препарату (периндоприлу по 5 мг/добу). Ще через один місяць за тривалої СРАР-терапії відзначено нормалізацію АТ.

Таким чином, СОАС часто приховується під масками різних кардіологічних захворювань. У наведеному клінічному випадку представлено пацієнта із резистентною АГ на тлі трикомпонентної гіпотензивної терапії. В результаті після діагностики й усунення СОАС у чоловіка спостерігалася нормалізація АТ і його добового профілю під час лікування тільки одним антигіпертензивним препаратом.

Висновки

СОАС – поширена патологія, що призводить не тільки до серйозних цереброваскулярних ускладнень, захворювань інших органів і систем, але й до раннього старіння серця. Пацієнти із СОАС і супутніми коморбідними розладами можуть тривалий час спостерігатися у лікарів різних спеціальностей. Симптоматичне лікування, яке призначають клініцисти, не усуває СОАС, і у хворих з’являться тяжкі ускладнення, які можуть призвести до скорочення тривалості життя. Слід вважати, що впровадження комплексного міждисциплінарного підходу в стандарти діагностики дозволить поліпшити виявлення й лікування СОАС та підвищити якість життя пацієнтів.

Модифікація способу життя і використання СPAP-терапії в осіб із СОАС наразі є найадекватнішим напрямом у лікуванні цієї патології. Довгострокове спостереження за пацієнтами із СPAP-терапією дасть змогу підвищити прихильність до цього методу лікування і надалі допоможе сформувати чіткі рекомендації щодо частоти й методики ведення цієї категорії хворих.

Зв’язок між порушеннями дихання під час сну і захворюваннями СС-системи досить складний, але поглиблення його розуміння має велике значення для лікування великої кількості пацієнтів, у яких поєднуються ці патологічні стани. Висока поширеність СОАС, серйозні наслідки для здоров’я нації та економіки диктують необхідність подальшого вивчення маркерів цієї хвороби для раннього прогнозування та первинної профілактики ССЗ, асоційованих із CОАС.

Література

Chahal A.A. Ion Channel Remodeling – A Potential Mechanism Linking Sleep Apnea and Sudden Cardiac Death / A.A. Chahal, V.K. Somers // Journal of the American Heart Association. – 2016. – Vol. 5 (8). – Р. 38‑45.
Mansukhani M.P. Sleep, death, and the heart / M.P. Mansukhani, S. Wang, V.K. Somers // Am J Physiol Heart Circ Physiol. – 2015. – Vol. 309. – P. 739‑749.
Young T. The Occurrence of Sleep-Disordered Breathing among Middle-Aged Adults / T. Young, M. Palta, J. Dempsey, J. Skatrud, S. Weber // N Engl J Med. – 1993. – Vol. 328 (17). – P. 1230‑1235.
Ancoli-Israel S. Sleep and its disorders in aging populations / S. Ancoli-Israel // Sleep Medicine. – 2009. – Vol. 10 (1). – P. 7‑11.
Gami A.S. Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation / A.S. Gami, D.O. Hodge, R.M. Herges, E.J. Olson, J. Nykodym, T. Kara, V.K. Somers // J Am Coll Cardiol. – 2007. – Vol. 49. Р. 565‑571.
Marshall N.S. Sleep Apnea as an Independent Risk Factor for All-Cause Mortality: The Busselton Health Study / N.S. Marshall, K.K.H. Wong, P.Y. Liu, S.R.J. Cullen, M.W. Knuiman, R.R. Grunstein // Sleep. – 2008. – Vol. 31, № 8. – P. 1079‑1085.
Houvelingen K.G. Sleep apnea syndrome / K.G. Houvelingen, R. Uffeln, A.C.M. Villet // Eur Heart J. – 1999. – Vol. 20. – P. 858‑866.
Epstein L. Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults / L. Epstein, D. Kristo, P. Strollo, N. Friedman, A. Malhotra, S. Patil // Clin Sleep Med. – 2009. – Vol. 5 (3). – P. 263‑276.
Floras J.S. Sleep Apnea and Cardiovascular Disease an Enigmatic Risk Factor / J.S. Floras // Circulation Research. – 2018. – Vol. 122. – P. 1741‑1764.
Hoffstein V. Blood pressure, snoring, obesity, and nocturnal hypoxaemia / V. Hoffstein // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – P. 64‑65.
Deegan P.C. Pathophysiology of obstructive sleep apnoea / P.C. Deegan, W.T. McNicholas // Eur Respir  J. – 1995. – Vol. 8. – P. 1161‑1178.
White D.P. Pathophysiology of obstructive sleep apnea / D.P. White // Thorax. – 1995. – Vol. 50. – P. 797‑804.
Guilleminault C. Familial aggregates in obstructive sleep apnea syndrome / C. Guilleminault, M. Partinen, K. Hollman // Chest. – 1995. – Vol. 107. – P. 1545‑1551.
Redline S. The familial aggregation of obstructive sleep apnea / S. Redline, P.V. Tishler, T.D. Tosteson // Am J Respir Crit Care Med. – 1995. – Vol. 151. – P. 682‑687.
Bonsignore N.R. The cardiovascular effects of obstructive sleep apneas: analysis of pathogenic mechansms / N.R. Bonsignore, O. Marrone, G. Insalaco, G. Bonsignore // Eur Respir J. – 1994. – Vol. 7. – P. 786‑805.
Strohl K.P. State of the art: recognition of obstructive sleep apnea / K.P. Strohl, S. Redline // Am J Respir Crit Care Med. – 1996. – Vol. 154. – P. 279‑289.
Baker F.C. Sleep problems during the menopausal transition: prevalence, impact, and management challenges / F.C. Baker, de Zambotti M., Colrain I.M., Bei B. // NatSciSleep. – 2018. – Vol. 10. – P. 73‑95.
Wennberg A.M.V. SleepDisturbance, Cognitive Decline and Dementia: AReview / A.M.V. Wennberg, M.N. Wu, P.B. Rosenberg, A.P. Spira // Semin Neurol. – 2017. – Vol. 37 (4). – P. 395‑406.
Somers V. Sleep apnea and cardiovascular disease: American Heart Association Scientific Statement / V. Somers, D. White, R. Amin, T. William, F. Costa, A. Culebras // J Am Coll Cardiol. – 2008; Vol. 8 (52). – Р. 686‑617.
Peppard P.E. Longitudinal study of moderate weight change and sleepdisordered breathing / P.E. Peppard, T. Young, M. Palta, J. Dempsey, J. Skatrud // J Am Med Assoc. – 2000. – Vol. 284 (23). – Р. 3015‑3021.
Drager L.F. Early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea / L.F. Drager, L.A. Bortolotto, M.C. Lorenzi, A.C. Figueiredo, E.M. Krieger, G. Lorenzi-Filho // Am J Respir Crit Care Med. – 2005. – Vol. 172 (5). – P. 613‑618.
Peng Y.J. Induction of sensory long-term facilitation in the carotid body by intermittent hypoxia: implications for recurrent apneas / Y.J. Peng, J.L. Overholt, D. Kline, G.K. Kumar, N.R. Prabhakar // Proc Natl Acad Sci USA. – 2003. – Vol. 100 (17). – Р. 10073‑10078.
Kumar G.K. Chronic intermittent hypoxia induces hypoxiaevoked catecholamine efflux in adult rat adrenal medulla via oxidative stress / G.K. Kumar, V. Rai, S.D. Sharma, D.P. Ramakrishnan, Y.J. Peng, D. Souvannakitti // J Physiol. – 2006. – Vol. 575 (3). – Р. 229‑239.
Peng Y.J. 5-HT evokes sensory long-term facilitation of rodent carotid body via activation of NADPH oxidase / Y.J. Peng, Yuan G, Jacono FJ, Kumar GK, Prabhakar NR. // J Physiol. – 2006. – Vol. 576 (1). – Р. 289‑295.
Lavie L. Molecular mechanisms of cardiovascular disease in OSAHS: the oxidative stress link / L. Lavie, P. Lavie // Eur Respir J. – 2009. – Vol. 33 (6). – Р. 1467‑1484.
Jelic S. Inflammation, oxidative stress, and repair capacity of the vascular endothelium in obstructive sleep apnea / S. Jelic, M. Padeletti, S.M. Kawut, C. Higgins, S.M. Canfield, D. Onat // Circulation. 2008. – Vol. 117 (17). – Р. 2270‑2278.
Semenza G.L. Regulation of oxygen homeostasis by hypoxiainducible factor 1 / G.L. Semenza // Physiology (Bethesda). – 2009. – Vol. 24. – Р. 97‑106.
Belaidi E. Major role for hypoxia inducible factor‑1 and the endothelin system in promoting myocardial infarction and hypertension in an animal model of obstructive sleep apnea / E. Belaidi, M. Joyeux-Faure, C. Ribuot, S.H. Launois, P. Levy, D. Godin-Ribuot // J Am Coll Cardiol. – 2009. – Vol. 53 (15). – Р. 1309‑1317.
Kent B.D. Overview of basic mechanisms of cardiovascular disease in OSA. In: Sleep Apnea / B.D. Kent, W.T. McNicholas // European Respiratory Society Monograph. – 2010. – P. 340‑359.
Weber M.A. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the American society of hypertension and the international of hypertension / M.A. Weber, E.L. Shiffrin, W.B. White, S. Mann // J Clin Hypertens. – 2014. – Vol. 32 (1). – Р. 3‑15.
Tun Y. Nocturnal blood pressure during apnoeic and ventilator periods in patients with obstructive sleep apnoea / Y. Tun, S. Okabe, W. Hida, H. Kurosawa, M. Tabata, Y. Kikuchi, K. Shirato // Eur Respir J. – 1999. – Vol. 14 (6). – Р. 1271‑1277.
Fletcher E.C. The relationship between systemic hypertension and obstructive sleep apnea: facts and theory / E.C. Fletcher // Am J Med. – 1995. – Vol. 98. – Р.C.118‑128.
Resta O. Autonomic dysfunction in normotensive awake subjects with obstructive sleep apnoea syndrome / O. Resta, L. Rana, V. Procacci, P. Guido, V. Picca, F. Scarpelli // Monaldi Arch Chest Dis. – 1998. – Vol. 53. – Р. 23‑29.
Kales A. Sleep apnoea in hypertensive population / A. Kales, E.O. Bixler, R.J. Cadieu // Lancet. – 1984. – Vol. 2. – Р. 1005‑1008.
Williams A.J. Sleep apnea syndrome and essential hypertension / A.J. Williams, D. Houston, S. Finberg // Am J Cardiol. – 1985. – Vol. 55. – Р. 1019‑1022.

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 1 (98) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 1 (98) 2025 р.