13 жовтня, 2020
Основные проблемы онкодерматологии в Украине и пути их решения
Заболеваемость меланомой, эпителиальным раком кожи и редкими опухолями нейроэндокринного и лимфоидного происхождения продолжает расти, а затраты на диагностику и лечение этих болезней ложатся тяжелым бременем на общество. Причиной роста кожных заболеваний во всем мире является избыточное ультрафиолетовое облучение и старение населения. Немалую роль играют профессиональные факторы и генетическая предрасположенность, которые, по некоторым оценкам, обусловливают около 20% всех случаев опухолей кожи.
В Центральной Европе заболеваемость меланомой выросла с 1-3 случаев на 100 000 населения в 1950 г. до 40 случаев на 100 000 населения в 2019 г. Аналогичный рост заболеваемости и отсутствие тенденции к обратному развитию происходит среди «белого» населения во всех странах мира (рис. 1).
В отличие от повышения заболеваемости, смертность от меланомы постепенно выходит на плато (рис. 2), что обусловлено появлением новых эффективных методов лечения, которые резко увеличили расходы на здравоохранение. Уже сегодня затраты на лечение одного пациента при меланоме I и II стадии составляют 1200 долларов США, а при III и IV стадии превышают 80 000 долларов США. Общие расходы на лечение базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи в 2010 г. в США составили 4,8 млрд долларов. Очевидно, что большинство стран с развивающейся экономикой и дефицитом ресурсов здравоохранения позволить себе такие расходы не могут.
Важной проблемой в онкологии стала кожная токсичность, частота которой резко повысилась после начала широкого применения химиотерапии, таргетных и иммунных препаратов. Нередко дерматологические осложнения во время терапии рака являются не только причиной ухудшения качества жизни больных, но могут привести к отмене противоопухолевого лечения и повлиять на долгосрочную выживаемость пациентов.
В последнее десятилетие продолжают усложняться методы локорегионарного и хирургического лечения рака кожи, изменяются стандарты адъювантной и системной терапии меланомы, которые зависят от новых молекулярных классификаций, прогностических и предиктивных маркеров.
В настоящее время в странах Евросоюза существуют три модели оказания дерматоонкологической помощи больным раком кожи:
- диагностику и лечение проводят квалифицированные дерматологи, имеющие дополнительную онкологическую специализацию и соответствующий медицинский сертификат (Германия, Франция, Чехия, Сербия);
- диагностику и лечение опухолей кожи осуществляют и онкологи, и дерматологи (страны Средиземноморья);
- диагностику кожных заболеваний проводят дерматологи, хирургическое лечение – хирурги и пластические хирурги, системную терапию – клинические онкологи (Великобритания, Скандинавия и большинство стран Восточной Европы, включая Украину).
Особенностью лечения онкодерматологических больных в Украине является фрагментированный характер помощи, отсутствие коммуникации и обмена информацией между разными специалистами, использование различных протоколов и руководств, нарушение регистрации пациентов, что ведет к искажению государственной статистики в Национальном канцер-регистре. В целом следует признать, что медицинские учреждения, занимающиеся лечением рака кожи в Украине, сегодня не сотрудничают, а конкурируют между собой, увеличивая объем не свойственных им услуг. Это приводит к нарушению стандартов и снижению качества оказания помощи пациентам.
Мы видим главные проблемы и направления развития онкодерматологии, которым в нашей стране необходимо уделять наибольшее внимание:
- первичная профилактика меланомы и рака кожи (контроль факторов риска);
- вторичная профилактика рака кожи (скрининг и ранняя диагностика);
- третичная профилактика опухолей кожи (профилактика рецидива, в том числе за счет проведения адъювантной терапии);
- соблюдение стандартов хирургического лечения меланомы и немеланомных опухолей кожи;
- доступность современной паллиативной терапии;
- организация и эффективное функционирование мультидисциплинарной команды на базе специализированных центров лечения больных с опухолями кожи;
- обучение и дополнительная специализация;
- развитие теледерматологии во время пандемии COVID‑19.
Первичная профилактика рака кожи (снижение заболеваемости путем контроля факторов риска)
Поскольку основным фактором риска развития меланомы является избыточное облучение ультрафиолетом, основные меры первичной профилактики должны быть направлены на уменьшение воздействия солнечных лучей. Следует различать преднамеренное и непреднамеренное ультрафиолетовое облучение. К первому типу воздействия относится «загар для загара» под открытыми лучами солнца как в летнее, так и в зимнее время, а также посещение соляриев. К непреднамеренным ожогам кожи ультрафиолетом относится профессиональное облучение при длительной работе на открытом солнце, а также случайные ожоги, связанные с образом жизни (отдых в жарких странах в зимнее время, путешествия по миру, занятия спортом на открытом воздухе).
Дополнительными факторами риска при избыточном ультрафиолетовом облучении являются тип кожи по Фитцпатрику (светлая кожа и склонность к солнечным ожогам), фенотипические особенности кожи (более 50 родинок на всем теле), семейная история меланомы, иммунодефицит, обусловленный иммуносупрессией после трансплантации костного мозга или солидных органов, а также ВИЧ-инфекция.
К коканцерогенам относятся антибиотики, блокаторы β-адренорецепторов, бензодиазепины и некоторые психотропные лекарственные средства, которые имеют сродство к меланину и повышают чувствительность кожи к солнечному свету. Коканцерогенами являются также никотин и алкоголь, которые повышают продукцию меланоцитстимулирующего гормона гипофиза, а также экзогенные и эндогенные гормоны у женщин, вызывающие гиперпигментацию кожи на фоне приема пероральных контрацептивов и повышающие риск развития меланомы.
Аутосомно-рецессивное кожное заболевание, обусловленное мутациями в TMC6/EVER1 или TMC8/EVER2, делает пациентов чрезвычайно восприимчивыми к инфицированию вирусом папилломы человека (ВПЧ), в связи с чем на участках тела, подверженных воздействию солнца, развиваются предраковые кожные поражения и плоскоклеточная карцинома. Приблизительно 90% всех случаев плоскоклеточного рака кожи ассоциированы с ВПЧ 5 и 8 типа, однако эти пациенты пока еще не входят в программу профилактической вакцинации против ВПЧ.
Главной инициативой служб общественного здоровья должны стать мероприятия по ограничению воздействия ультрафиолета, особенно в детском и подростковом возрасте. Это может быть образовательная программа, направленная на родителей и взрослое население, которым следует донести необходимость разумных комбинаций методов защиты, включая пребывание в тени, ношение солнцезащитной одежды и солнцезащитных очков с фильтром от ультрафиолетовых лучей, а также регулярное использование солнцезащитных кремов широкого спектра действия с высоким SPV, обеспечивающих защиту от A- и B-лучей.
Современные солнцезащитные кремы должны отвечать определенным требованиям: поглощать лучи в широком диапазоне, быть устойчивыми к свету, нагреванию, действию воды, не проникать через роговой слой кожи, не вызывать раздражение, не быть генотоксичными, канцерогенными и не влиять на репродуктивную систему человека. Однако солнцезащитные кремы следует уметь правильно использовать и знать, что они являются лишь вспомогательными средствами защиты ограниченных непокрытых участков тела в течение короткого времени. Необходимо рассеять ложные иллюзии, что одно только использование солнцезащитных кремов во время принятия солнечных ванн способно надежно защитить от развития меланомы и немеланомных типов рака кожи.
Задачами служб общественного здравоохранения должен быть контроль за обеспечением защиты детей от солнца в школах, на игровых площадках, в спортивных сооружениях, а также взрослого населения на открытых рабочих местах в некоторых видах производства.
Проводя профилактическую защиту от избыточного воздействия ультрафиолетового излучения, важно учитывать, что ультрафиолет оказывает также положительное влияние на человека, улучшая настроение, нормализуя сон, снимая стресс и сезонную депрессию, а также поддерживая синтез витамина D, который участвует во многих биохимических процессах, в том числе предотвращает развитие рака прямой и ободочной кишки.
Вторичная профилактика рака кожи (выявление рака на ранней стадии)
Несмотря на то что меланома и немеланомные опухоли кожи относятся к легко доступным для осмотра формам рака, в Украине более чем в половине случаев они выявляются на поздних стадиях, что ухудшает долгосрочные результаты и увеличивает затраты на лечение.
Существуют две стратегии вторичной профилактики – скрининг и ранняя диагностика. Лучшей стратегией раннего выявления меланомы и других опухолей кожи является осмотр пациента опытным дерматологом, использующим обычные (дерматоскопия) и инновационные методы диагностики. Однако следует учесть, что ни в одной из стран Евросоюза специалисты-дерматологи не занимаются скринингом, поскольку не могут осмотреть два раза в год не только всю популяцию, но даже пациентов группы риска.
Наиболее оправдавшей себя оказалась двухступенчатая модель скрининга рака кожи, которая успешно реализована в Германии и в виде пилотного проекта по инициативе кафедры онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования МОЗ Украины сегодня внедряется в г. Запорожье.
Важным шагом при реализации региональной программы скрининга является повышение мотивации населения и осведомленность участников об особенностях онкологических заболеваний кожи. Для этого необходимо регулярно проводить обучение населения в «школах дерматолога» с демонстрацией фотографий доброкачественных, пограничных и злокачественных поражений кожи. Важным элементом скрининга является адаптированная анкета, которую потенциальный участник программы может получить в медицинском центре, у семейного врача или по почте.
Анкета включает следующие вопросы:
- тип кожи у данного человека;
- наличие солнечных ожогов в анамнезе;
- наличие/отсутствие родинок;
- наличие/отсутствие веснушек;
- анамнез семейной меланомы.
Анкета, которая предлагается для заполнения участнику скрининга.
Раздел 1. Какой у вас тип кожи?
Раздел 2. Какой у вас натуральный цвет волос?
Раздел 3. Есть ли у вас веснушки и какие?
Раздел 4. Сколько родинок диаметром 2 мм или больше у вас на коже?
Раздел 5. В целом, как вы думаете, много ли у вас родинок?
Раздел 6. Были ли у вас родственники с меланомой?
Раздел 7. Если да – у кого из ваших родственников была меланома?
Раздел 8. У вас ранее была меланома?
После заполнения анкеты участника относят к группе низкого, среднего или высокого риска заболевания.
Опыт показывает, что проведение самообследования не является оптимальным, поскольку осмотреть самостоятельно кожу можно только на передней поверхности туловища. К тому же, обычный человек может не знать клинических признаков ранней меланомы.
Если пациент попадает в группу риска после заполнения анкеты или при наличии подозрительного участка на коже, начальное обследование проводит врач общей практики (семейный врач), не являющийся дерматологом. Все врачи семейной практики перед началом программы скрининга должны пройти обязательный 8-часовой курс обучения, который состоит из теоретической части (2 ч) и практических занятий по дерматоскопии (6 ч), посвященных дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолевых поражений кожи. Если прошедший обучение семейный врач обнаруживает подозрительное поражение кожи или классифицирует его как имеющийся повышенный риск развития рака кожи, он направляет пациента к специалисту-дерматологу для повторного обследования всего тела. В дальнейшем пациенты получают специализированное лечение в онкодерматологической клинике в зависимости от поставленного диагноза.
Двухэтапная модель скрининга меланомы кожи, которая используется в Германии и начала применяться в г. Запорожье на базе медицинского центра «Юлис», позволяет освободить от профилактических осмотров ценный ресурс специалистов-дерматологов и вовлечь в программу наиболее заинтересованных в ней лиц – пациентов и семейных врачей, повысив при этом онкологическую настороженность и улучшив образование населения и медицинских работников.
Хирургическое лечение меланомы и немеланомных опухолей кожи
При подозрении на злокачественное поражение кожи, требующее хирургического вмешательства, необходимо не только записать в медицинской документации клинические характеристики опухоли, ее локализацию и диаметр поражения, но и выполнить макроскопические и дерматоскопические фотографические изображения выявленного образования. Эти данные должны быть доступны хирургу или пластическому хирургу для разработки плана дальнейшей операции.
Стандартной операцией при раке кожи является хирургическое иссечение с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата. Деструктивные (слепые) абляционные процедуры, такие как кюретаж, криотерапия, лазерная абляция или фотодинамическая терапия без предварительной гистологической оценки опухоли применяться не должны. Частичная инцизионная, панч-биопсия или «сбритая» биопсия опухоли (incisional, punch or shave biopsy) может быть использована для подтверждения диагноза или планирования последующей радикальной операции при больших опухолях либо новообразованиях, расположенных на анатомически сложных участках тела (например, на лице), а также при рецидивирующих или трудно поддающихся лечению опухолях.
Имеются многочисленные статистические данные из разных стран, свидетельствующие, что качество и отдаленные результаты лечения рака кожи существенно отличаются в специализированных онкологических и в общесоматических лечебных учреждениях.
Отдельной проблемой при хирургическом лечении злокачественной меланомы кожи в Украине является недоступность методов выявления сигнального лимфатического узла, что приводит к нарушению стадирования и ухудшению результатов лечения. Быстрое прогрессирование после, казалось бы, радикального удаления меланомы является скорее правилом, чем исключением. Хотя обнаружение скрытой диссеминации с поражением одного или нескольких лимфатических узлов микрометастазами меланомы все еще недоступно для многих клиник Украины, есть основания полагать, что подобная технология, основанная на использовании красителя индоцианина зеленого и наночастиц ферромагнетиков, в нашей стране скоро появится. Соблюдая общепринятые мировые стандарты хирургического лечения, мы сможем существенно улучшить результаты долгосрочной выживаемости больных меланомой.
Адъювантное и паллиативное лечение злокачественной меланомы
Вопросы адъювантного лечения меланомы кожи с помощью анти-BRAF и анти-MEC таргетных препаратов или ингибиторов иммунных контрольных точек, являющихся сегодня золотым стандартом терапии больных группы высокого риска (III клиническая стадия), требуют привлечения клинических онкологов, имеющих опыт системной терапии рака, поскольку потенциальный риск тяжелых осложнений во время этого вида лечения может быть очень высок.
Паллиативное персонифицированное лечение больных с диссеминированной меланомой, основанное на использовании современных молекулярных классификаций, в нашей стране также должны проводить клинические онкологи на базах специализированных лечебных учреждений, имеющих соответствующий опыт и аккредитацию. Доступность этих видов дорогостоящего лечения является компетенцией МЗ и Национальной службы здоровья Украины.
При наличии олигометастазов в мягких тканях или печени, а также при метастазах в центральной нервной системе к лечению больных с прогрессирующей меланомой могут привлекаться хирурги, нейрохирурги, интервенционные радиологи и радиотерапевты.
Мультидисциплинарные центры терапии кожных опухолей
Лечение меланомы и эпителиального рака кожи, как и других злокачественных опухолей, требует междисциплинарного подхода и должно осуществляться в специализированных учреждениях, где доступна помощь разных специалистов, имеющих опыт проведения комплексного противоопухолевого лечения.
Современные мультидисциплинарные дерматоонкологические центры должны не только выполнять диагностическую дерматоскопию и элементарные хирургические иссечения кожи, но и заниматься научными исследованиями, образованием и подготовкой кадров, активно участвовать в работе национальных и международных дерматоонкологических обществ (Европейский дерматологический форум, Европейская ассоциация дерматоонкологов – EADO, Европейское общество по изучению и лечению рака, Европейское общество медицинской онкологии, Американское общество клинической онкологии). Основу междисциплинарной комиссии в таких центрах должны составлять сертифицированные дерматологи, прошедшие специализацию по онкологии, или медицинские онкологи, специализирующиеся на раке кожи. В состав комиссии должны входить дерматохирурги, пластические хирурги, морфологи, молекулярные патологи, интервенционные радиологи, радиотерапевты, психологи и специалисты по паллиативной помощи. Важно, чтобы центр обладал всеми возможностями диагностики, адекватного стадирования опухолевого процесса и комбинированного лечения злокачественных новообразований кожи, включая выполнение радикальной операции и проведение системной терапии.
Условием сертификации дерматоонкологического центра должно стать не только наличие команды специалистов, но и достаточный опыт лечения трудных пациентов. Например, для Нидерландов пороговым значением для признания центра таковым является лечение 20 больных меланомой в год, для Германии – 40 пациентов. Центры также должны иметь опыт лечения редких кожных заболеваний – карциномы из клеток Меркеля, саркомы Капоши, опухолей придатков кожи.
Обучение и дополнительная специализация
Дерматологический диагноз насчитывает более 3000 нозологических форм и является одним из самых трудных в практической медицине. Не менее сложной является проблема выявления и ведения пациентов с кожной токсичностью, которая возникает у большинства онкологических пациентов, получающих противоопухолевую терапию цитостатиками, таргетными препаратами и ингибиторами иммунных контрольных точек. Знание основных симптомов меланомы, эпителиального рака кожи и редких злокачественных кожных опухолей является обязательным для врачей всех медицинских специальностей и требует их дополнительного периодического обучения.
Обучение семейных врачей в рамках реализации региональной программы скрининга меланомы кожи является перспективным методом практического тренинга, позволяющего на первичном медицинском уровне улучшить дифференциальную диагностику злокачественных и неопухолевых кожных заболеваний. Проведение однодневных мастер-классов один раз в году будет достаточным в качестве обучающей программы.
Врачи-дерматологи общего профиля являются основным звеном в структуре специализированной помощи больным с опухолями кожи. Ведущая роль этих специалистов в ранней диагностике меланомы и эпителиального рака кожи, распознавании кожной токсичности и наблюдении за больными после завершения лечения требует периодических супервизий и усиления базовой подготовки по специальности «онкодерматология». Важным элементом образования для врачей этой категории могут быть модули электронного обучения, которые разработаны Европейской академией дерматологии и венерологии и EADO и в настоящее время активно применяются в странах Евросоюза. Первое европейское руководство по меланоме появилось в 2010 г. и было обновлено в 2013, 2016 и 2019 гг. В 2019 г. были опубликованы рекомендации по лечению больных базальноклеточной и плоскоклеточной карциномой, протуберантной дерматофибросаркомой, карциномой из клеток Меркеля и саркомой Капоши.
Улучшение образования в области онкологии должно быть направлено на отдельную категорию дерматологов, которые будут активно заниматься ведением пациентов с меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи. Подобные модели одногодичной дополнительной специализации (сверхкомпетентности) используются в Германии, Австрии, Франции, Швейцарии, Сербии, Хорватии и других странах, в которых введена совместная сертификация EADO-UEMS.
Роль теледерматологии во время пандемии COVID‑19
Возможности теледерматологии в Украине недооценены, хотя актуальность этой проблемы резко обострилась в условиях пандемии COVID‑19.
Благодаря телемедицине в странах Евросоюза до 40% больных с поражениями кожи направляются на биопсию без предварительной личной встречи с врачом-дерматологом, что сокращает время до начала специального лечения. При больших поражениях пациенты могут быть сразу направлены к пластическим хирургам для операций.
Сегодня пациенты имеют возможность использовать адаптированное программное обеспечение, позволяющее сделать фотографии дома и отправлять их через Интернет с последующей дистанционной видеоконсультацией или без нее. Подобная тактика позволила исключить необходимость более 80% обращений больных в клинику для личной встречи с врачом, что имело неоценимое значение во время пандемии COVID‑19.
Цифровые технологии, в том числе приложения для смартфонов и другие электронные ресурсы, являются эффективными для санитарного просвещения, самообследования и мониторинга кожных повреждений, однако их следует использовать с осторожностью, поскольку алгоритмы имеют не только преимущества, но и ограничения при оценке изображений опухолей кожи.
Сложность и эффективность лечения рака кожи в течение последнего десятилетия стремительно растет, однако в странах Восточной Европы, в том числе в Украине, результаты лечения далеки от желаемых. Неблагоприятные исходы обусловлены отсутствием первичной профилактики и скрининга, поздней диагностикой заболевания, низкой доступностью инновационных методов лечения.
Обсуждению этих вопросов будет посвящен междисциплинарный Украинский конгресс онкодерматологов, в работе которого 16-17 октября сего года примут участие специалисты из семи стран с разными моделями здравоохранения и разным опытом организации помощи больным с меланомой, эпителиальным раком и лимфомой кожи.
На конгрессе будет принят консенсус с изложением консолидированной позиции онкологов и дерматологов по наиболее актуальным вопросам развития онкодерматологии в Украине. Пришло время официально выделить онкодерматологию в отдельную медицинскую специальность, что предполагает дополнительное обучение и сертификацию новых компетенций под эгидой двух национальных ассоциаций.
В условиях кризиса и переходного этапа медицинской реформы важно скоординировать совместные усилия и не допустить снижения качества оказания помощи пациентам со злокачественными заболеваниями кожи.