31 липня, 2026
Шлях пацієнта з цукровим діабетом 2 типу: від діагностики до інтенсифікації лікування. За матеріалами Наради експертів
Маньковський Б.М.
Соколова Л.К.
15 червня 2026 року в Києві відбулася Нарада експертів, присвячена сучасним підходам до ведення пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу. У Нараді взяли участь провідні фахівці з проблем лікування ЦД – завідувач кафедри діабетології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика Борис Микитович Маньковський, керівниця відділу клінічної діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» Любов Костянтинівна Соколова, заступниця директора з наукових питань Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України Тетяна Юріївна Юзвенко, завідувачка кафедри ендокринології та клінічної фармакології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Аліна Мечиславівна Урбанович, завідувачка кафедри ендокринології з курсом післядипломної освіти ім. Б.О.Зелінського Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова Марина Володимирівна Власенко, керівниця відділу вивчення вік-асоційованих кардіометаболічних захворювань ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» Яніна Андріївна Саєнко, лікар-ендокринолог вищої категорії Костянтин Олександрович Зуєв, доцент кафедри ендокринології Полтавського державного медичного університету Віталій Іванович Катеренчук. У центрі уваги учасників були питання досягнення глікемічного контролю, своєчасної інтенсифікації лікування, причин клінічної інерції та бар'єрів, які перешкоджають оптимальному веденню пацієнтів в умовах сучасної системи охорони здоров'я України. У ході Наради експерти проаналізували чинні міжнародні рекомендації, українські клінічні реалії та окреслили практичні кроки, спрямовані на поліпшення якості медичної допомоги пацієнтам із ЦД 2 типу. Основні положення дискусії було узагальнено у фінальній резолюції експертної ради.
Цільові показники глікемічного контролю
Першу – програмну – доповідь представив директор ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф Чеботарьова НАМН України», завідувач кафедри терапії, вік-асоційованих захворювань та діабетологіі Національного університету охорони здоров’я України їм. П.Л.Шупика, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Борис Микитович Маньковський.
Попри суттєве розширення можливостей цукрознижувальної терапії (ЦЗТ) та появу препаратів із доведеними кардіо- та нефропротекторними властивостями, досягнення належного глікемічного контролю залишається основним питанням у лікуванні пацієнтів із ЦД 2 типу.
Хронічна гіперглікемія є ключовою ланкою розвитку мікро- та макросудинних ускладнень, тому її своєчасна компенсація безпосередньо визначає довгостроковий прогноз захворювання.
Сучасні класи препаратів здатні суттєво поліпшувати прогноз пацієнтів, однак не можуть повністю компенсувати негативний вплив тривалого неконтрольованого підвищення рівня глюкози крові.
Основним критерієм ефективності лікування залишається рівень глікованого гемоглобіну (HbA1c). Водночас сучасний підхід до ведення пацієнтів передбачає не універсальну ціль для всіх, а індивідуалізацію глікемічних цілей залежно від віку, функціонального статусу, очікуваної тривалості життя, супутніх захворювань, ризику гіпоглікемії та інших клінічних чинників. Для більшості дорослих пацієнтів рекомендованим залишається рівень HbA1c <7%, тоді як в окремих категорій пацієнтів цільові показники можуть бути як більш, так і менш суворими (табл.).
|
Таблиця. Індивідуалізація цільових показників HbA1c та показників безперервного моніторингу рівня глюкози (адаптовано з ADA Standards of Care in Diabetes, 2026) |
|||||
|
Показники |
Здорові (велика очікувана тривалість життя) |
Складні (проміжна очікувана тривалість життя) |
Дуже складні / кінцева стадія (обмежена очікувана тривалість життя) |
Літні люди з комплексними проміжними станами (з множинними хронічними захворюваннями) |
Особливі ситуації (безпека пацієнта та індивідуалізований підхід) |
|
HbA1c (ммоль/моль) |
<7,0% |
<8,0% |
<8,5% |
<8,08,5% |
Індивідуально |
|
TIR (час у цільовому діапазоні) 3,9 –10,0 ммоль/л |
>70% |
>50% |
>50% |
>50% |
Індивідуально |
|
TBR (час нижче цільового діапазону) <3,9 ммоль/л |
<4% (у т.ч. <1%–<3,0 ммоль/л) |
<4% (у т.ч. <1%–<3,0 ммоль/л) |
<410% |
<10% |
Мінімізувати ризик гіпоглікемії |
|
TAR (час вище цільового діапазону) >10,0 ммоль/л |
<25% (у т.ч. <5%–>13,9 ммоль/л) |
<50% (у т.ч. <5%–>13,9 ммоль/л) |
<50% |
<50% |
Індивідуально |
|
CV (коефіцієнт варіації) |
≤36% |
≤36% |
≤36% |
≤36% |
Індивідуально |
|
Примітка. Цільові показники треба визначати з урахуванням віку пацієнта, супутніх захворювань, ризику гіпоглікемії, когнітивного статусу, тривалості життя, вподобань пацієнта і ресурсів системи охорони здоров’я. Джерело: Standards of Care in Diabetes‑2026 (ADA). |
|||||
Значуще розширилися можливості оцінки глікемічного контролю завдяки впровадженню безперервного моніторингу глюкози (БМГ). Якщо раніше оцінка ефективності лікування ґрунтувалася переважно на рівні HbA1c, то нині вона доповнюється такими показниками, як час у цільовому діапазоні (Time in Range, TIR), час нижче цільового діапазону (Time Below Range, TBR) і час вище цільового діапазону (Time Above Range, TAR).
Комплексна оцінка цих параметрів дає можливість точніше характеризувати глікемічний контроль, своєчасно виявляти ризик гіпо- та гіперглікемії й приймати більш обґрунтовані клінічні рішення.
Оновлені Standards of Care in Diabetes 2026 суттєво розширюють сучасне бачення ведення пацієнтів із ЦД 2 типу. Поряд із досягненням цільових показників глікемії у рекомендаціях акцентують увагу на використанні технологій БМГ, персоналізації лікування ожиріння, ранньому виявленні психосоціальних проблем, комплексному веденні пацієнтів із хронічною хворобою нирок, модифікації способу життя та контролі серцево-судинних факторів ризику. Таким чином, сучасний підхід виходить далеко за межі виключно ЦЗТ та передбачає всебічне управління кардіометаболічним ризиком.
Глікемічний контроль в Україні в умовах війни
Повномасштабна війна суттєво погіршила показники глікемічного контролю серед пацієнтів із ЦД 2 типу в Україні. За даними багатоцентрового дослідження, проведеного в Україні, за два роки повномасштабної війни середній рівень HbA1c у пацієнтів із ЦД 2 типу зріс із 7,8 до 8,4%, а частка пацієнтів із HbA1c понад 10% збільшилася більш ніж удвічі – з 11,6 до 24,1%. Найбільш несприятлива ситуація спостерігалася у східних і північних регіонах країни (Sulaieva O. et al., 2024).
Погіршення глікемічного контролю зумовлене не лише прямими наслідками війни – пережитими бойовими діями, окупацією, пораненням або втратою членів сім’ї, – а й непрямими чинниками. Порушення регулярного моніторингу рівня глюкози, обмежений доступ до консультацій ендокринолога, зміни способу життя, недостатня фізична активність, труднощі з дотриманням дієтичних рекомендацій та хронічний психоемоційний стрес значуще ускладнюють досягнення цільових показників глікемії.
Водночас навіть за таких умов зберігаються можливості для поліпшення якості лікування. Подальший розвиток програм реімбурсації, розширення доступу до сучасних цукрознижувальних препаратів (ЦЗП) і технологій БМГ, а також забезпечення безперервності медичної допомоги залишаються важливими передумовами досягнення належного глікемічного контролю.
Клінічна інерція як бар’єр досягнення глікемічного контролю
Однією з головних перешкод на шляху до досягнення цільового глікемічного контролю залишається клінічна інерція – несвоєчасний перегляд або посилення терапії, попри недостатню ефективність попереднього лікування. За даними ретроспективного когортного дослідження, у пацієнтів може бути недостатній глікемічний контроль упродовж понад 7 років перш ніж їм призначать інтенсифікацію лікування пероральними ЦЗП (ПЦЗП) або інсуліном (Khunti K. et al., 2013). При цьому середній рівень HbA1c на момент зміни терапії нерідко сягає 8,7-9,7%.Ефективність лікування значною мірою визначається вихідним рівнем HbA1c. Що раніше досягнуто оптимального глікемічного контролю, то вищою є ймовірність досягнення цільових показників (рис. 1).
Рис. 1. Частка пацієнтів, які досягають цільового рівня HbA1c залежно від його вихідного рівня
Натомість тривале збереження високих рівнів HbA1c суттєво знижує ефективність подальшої терапії навіть за умови використання сучасних лікарських засобів. Саме тому своєчасна інтенсифікація лікування є одним із ключових чинників профілактики ускладнень ЦД 2 типу.
Таким чином, досягнення та підтримання цільового глікемічного контролю залишаються основною умовою профілактики ускладнень ЦД 2 типу. Індивідуалізація терапевтичних цілей, широке впровадження БМГ та своєчасна інтенсифікація лікування є ключовими складовими сучасного підходу до ведення пацієнтів, особливо в умовах викликів, зумовлених повномасштабною війною.
Шлях пацієнта з ЦД 2 типу: нові можливості лікування та бар’єри своєчасної інтенсифікації
Ще одну програмну доповідь представила керівниця відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова.
Сучасний арсенал лікарських засобів для лікування ЦД 2 типу охоплює кілька класів препаратів, які впливають на різні ланки патогенезу захворювання. Поряд із ПЦЗП дедалі ширше застосовують інгібітори натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу (НЗКТГ‑2), агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (арГПП‑1), сучасні базальні аналоги інсуліну та їх фіксовані комбінації, що значно розширює можливості індивідуалізації терапії.
Протягом останніх років відбувається поступовий перехід пацієнтів із людських інсулінів на базальні аналоги ІІ покоління та фіксовані комбінації. Однак темпи цих змін залишаються недостатніми, а інтенсифікація лікування часто відбувається із запізненням.
Саме клінічна інерція залишається сьогодні одним із головних бар’єрів на шляху до своєчасного досягнення цільового глікемічного контролю.
У реальній клінічній практиці шлях пацієнта до ефективного контролю ЦД 2 типу часто виявляється тривалим. На нього впливають особливості організації медичної допомоги, доступність сучасних лікарських засобів, маршрутизація пацієнтів і низка інших клінічних і соціальних чинників (рис. 2).
Рис. 2. Шлях пацієнта з ЦД 2 типу в Україні: від початку терапії до інтенсифікації лікування
Таким чином, сучасні можливості фармакотерапії дають змогу ефективно контролювати перебіг ЦД 2 типу, однак досягнення терапевтичних цілей значною мірою залежить від своєчасної інтенсифікації лікування. Скорочення клінічної інерції, індивідуалізація терапії, підвищення доступності сучасних лікарських засобів і технологій моніторингу рівня глюкози, а також безперервна взаємодія між лікарем і пацієнтом залишаються ключовими умовами покращення результатів лікування.
Підготувала Анна Кирпач
Резолюція Ради експертів, 15 червня 2026 року
За результатами роботи Ради експертів були ухвалені такі положення:
1. Контроль глікемії в пацієнтів із ЦД 2 типу в Україні залишається незадовільним. За наявними даними¹, середній рівень глікованого гемоглобіну становить приблизно 8,4%, а кількість пацієнтів із рівнем HbA1c >10% зросла вдвічі порівняно з довоєнним періодом. Погіршення глікемічного контролю зумовлене комплексом чинників, серед яких хронічний стрес, перебої з енергопостачанням, руйнування медичної інфраструктури, фінансові труднощі пацієнтів та обмежений доступ до спеціалізованої медичної допомоги.
2. Клінічна інерція залишається однією з ключових проблем лікування ЦД 2 типу в Україні. Інтенсифікація ЦЗТ, зокрема призначення інсуліну, нерідко відтерміновується значно довше, ніж передбачено клінічними настановами. Рішення щодо інтенсифікації терапії має прийматися своєчасно, індивідуалізовано та без невиправданих затримок.
3. Доступ до сучасної ЦЗТ в сільській місцевості та віддалених регіонах залишається критично обмеженим. Використання застарілих терапевтичних стратегій, зокрема нераціональної інтенсифікованої інсулінотерапії у вигляді чотирьох ін’єкцій інсуліну короткої дії на добу, унеможливлює досягнення стабільного глікемічного контролю, зумовлюючи високу частоту ургентних госпіталізацій.
4. Цільовий рівень HbA1c <7% залишається актуальним для більшості пацієнтів із ЦД 2 типу, оскільки саме він пов’язаний зі зниженням ризику розвитку мікросудинних ускладнень. Для пацієнтів похилого та старечого віку, осіб із тяжкими коморбідними станами або обмеженою очікуваною тривалістю життя допустимими є менш суворі глікемічні цілі (рівень HbA1c ≥8%). Рішення щодо індивідуальних глікемічних цілей приймається з урахуванням віку, ризику гіпоглікемії, наявності ускладнень і загального стану пацієнта2,3.
5. Постпрандіальна гіперглікемія є важливим незалежним чинником серцево-судинного ризику та суттєво впливає на рівень HbA1c, особливо при прогресуванні декомпенсації. Підвищення рівня постпрандіальної глікемії на 1 ммоль/л пов’язане зі збільшенням ризику смертності на 15%. Контроль постпрандіальної глікемії є обов’язковою складовою комплексного лікування та потребує застосування відповідних терапевтичних підходів, зокрема арГПП‑1.
6. В умовах воєнного часу ризик гіпоглікемії набуває особливого значення. Обмежений доступ до екстреної медичної допомоги, руйнування медичної інфраструктури та хронічний психологічний стрес значуще підвищують небезпеку гіпоглікемічних станів. Мінімізація ризику гіпоглікемії має бути одним із пріоритетів під час вибору схеми інсулінотерапії.
7. Фіксована комбінація аналога інсуліну тривалої дії та арГПП‑1 із переважним впливом на постпрандіальну глікемію є патогенетично обґрунтованим варіантом ін’єкційної цукрознижувальної терапії для пацієнтів із ЦД 2 типу, які потребують інтенсифікації лікування3. Застосування такої терапії дає можливість одночасно контролювати базальну та постпрандіальну глікемію, стримувати набір маси тіла, знижувати ризик гіпоглікемії та дозу інсуліну порівняно з базис-болюсним режимом.
8. Призначення фіксованої комбінації аналога інсуліну тривалої дії та арГПП‑1 в амбулаторних умовах є безпечним, ефективним і доцільним. Простота титрації дози (правило «однієї одиниці»), менша кількість ін’єкцій та нижча потреба в самоконтролі глікемії сприяють підвищенню прихильності пацієнтів до лікування і зменшенню навантаження на систему охорони здоров’я. Ініціація та корекція такої терапії не потребують госпіталізації. Саме такі особливості ін’єкційної терапії із застосуванням комбінації арГПП-1 і базального інсуліну є оптимальним рішенням в умовах війни, коли спостерігається обмежений доступ до стаціонарного лікування та підвищується потреба в безпеці терапії.
9. Зміни умов відшкодування препаратів інсуліну потребують фахового всебічного обговорення із залученням як експертів, так і пацієнтів. Порівняння вартості лікування лише людськими інсулінами без урахування вторинних витрат є методологічно некоректним і не відображає реальної економічної ефективності терапії.
10. Найбільш патогенетично обґрунтованою схемою лікування пацієнтів із ЦД 2 типу, які мають високий серцево-судинний ризик або хронічну хворобу нирок з підвищеними рівнями глікеміі та HbA1c, є поєднання пероральної фіксованої комбінації (інгібітор НЗКТГ‑2 + метформін) та ін’єкційної фіксованої комбінації (арГПП‑1 + аналог інсуліну тривалої дії). Такий підхід забезпечує одночасний контроль базальної та постпрандіальної глікемії, кардіо- та нефропротекцію, контроль маси тіла та мінімальний ризик гіпоглікемії при максимально простому режимі лікування.
11. Широке впровадження систем безперервного моніторингу глюкози є важливим інструментом досягнення глікемічного контролю. Перебування пацієнта у цільовому діапазоні глікемії (TIR) понад 70% часу відповідає досягненню рівня HbA1c <7% та має розглядатися як додатковий критерій ефективності лікування.
12. Чинний Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Цукровий діабет 2 типу у дорослих» від 24 липня 2024 року № 13004 передбачає застосування фіксованих комбінацій аналога інсуліну та арГПП‑1 і є підставою для їх реімбурсації. Експерти наголошують на необхідності дотримання положень чинного протоколу та підтримують його фокусне оновлення з метою чіткого закріплення можливості призначення фіксованих комбінацій на амбулаторному етапі як пріоритетного варіанта ін’єкційної терапії.
13. Необхідним є запровадження системи оцінки якості лікування пацієнтів із ЦД 2 типу на рівні первинної та спеціалізованої медичної допомоги. Ключовими індикаторами якості мають бути рівень HbA1c, частота гіпоглікемічних станів, наявність і прогресування ускладнень, а також кількість госпіталізацій. Відкриття і системний аналіз даних реєстру пацієнтів, які отримують інсулінотерапію, допоможе об’єктивно оцінити ефективність різних терапевтичних підходів та обґрунтувати рішення щодо реімбурсації.
Затверджено учасниками Ради експертів.
Примітки. 1 – Sulaieva et al. The impact of war on people with type 2 diabetes in Ukraine: a survey study. HYPERLINK «http://www.thelancet.com» www.thelancet.com; 2 – Standards of Care in Diabetes ADA Clinical Guidelines 2026 https://professional.diabetes.org/standards-of-care; 3 – A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). https://diabetesjournals.org/care/article/45/11/2753/147671/Management-of-Hyperglycemia-in-Type-2-Diabetes» Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) | Diabetes Care | American Diabetes Association; 4 – Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Цукровий діабет 2 типу у дорослих», затверджений наказом МОЗ України від 24.07.2024 № 1300 HYPERLINK «https://www.dec.gov.ua/wp-content/ uploads/2024/07/ 1300_24072024_ykpmd_diabet_2.pdf» 1300_24072024_ykpmd_diabet_2.pdf
Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 1-2 (73-74) 2026 р.
