26 лютого, 2021
Метаболічний синдром у міждисциплінарному аспекті: нові погляди на стару проблему
Наприкінці минулого року відбулася науково-практична онлайн-конференція з міжнародною участю «Метаболічний синдром у міждисциплінарному аспекті: нові погляди на стару проблему». Свою думку щодо проблем метаболічного синдрому (МС) та ожиріння представили провідні фахівці різних спеціальностей, яким доводиться мати справу з такими пацієнтами.
Директор ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Іван Михайлович Тодуров розповів про ускладнення МС і підходи до їх профілактики.
На початку доповіді професор зазначив, що в міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10) діагноз МС відсутній, тому в історії хвороби лікарі відзначають окремі складові цього симптомокомплексу. Вважається, що МС є сукупністю патологічних змін, які включають ожиріння, артеріальну гіпертензію, цукровий діабет (ЦД) 2 типу, гіперхолестеринемію й інші порушення обміну. Добре відомо, що наявність МС збільшує ризик серцево-судинних захворювань, ЦД 2 типу, неалкогольного стеатогепатозу, порушення репродуктивної функції (як у жінок, так і в чоловіків), псоріазу та низки онкологічних захворювань, але це ще не весь перелік. Ключову роль у патогенезі цих змін відводять саме надлишковій вазі й ожирінню.
Коли йдеться про ожиріння, слід згадати, що люди з надлишковою масою тіла ведуть малорухливий спосіб життя, що зумовлює розвиток лімфостазу в нижніх кінцівках, венозного застою, а отже, підвищення ризику тромбоутворення. Тромботичні зміни при цьому ще більше посилюють лімфостаз – утворюється хибне коло.
Ще одним з ускладнень ожиріння є розвиток і прогресування дихальної недостатності. У результаті накопичення в черевній порожнині надлишкового вісцерального жиру відбувається зміщення її органів у бік діафрагми, що спричиняє значне зменшення екскурсії діафрагми та легень (особливо їхніх нижніх відділів), розвиток венозного застою в легенях і збільшення їхньої сприйнятливості до ураження інфекційними агентами.
У хворих на ожиріння часто спостерігається нічне апное (тимчасова зупинка дихання під час сну), в результаті чого вони піддаються тривалій кисневій недостатності. Це погіршує функціонування головного мозку, а інколи зумовлює випадки раптової смерті уві сні.
У світі майже 2 млрд людей страждають на ожиріння, з яких близько третини мають ЦД 2 типу. Ступінь ризику ЦД 2 типу є прямо пропорційним ступеню ожиріння. Відомо, що гормон інсулін сприяє накопиченню жирової тканини в організмі та її збереженню, а її надлишок спричиняє подальше зростання інсулінорезистентності. Це хибне коло ендокринологи намагаються розірвати медикаментозними засобами, що здатні відновлювати чутливість клітин до інсуліну. Зробити це досить складно, а інколи неможливо.
Порушення ліпідного обміну у хворих на ожиріння зумовлює розвиток атерогенної дисліпідемії та підвищення в крові концентрації вільних жирних кислот і холестерину ліпопротеїнів низької щільності. Ці зміни спричиняють прогресування атеросклерозу й підвищують ризик розвитку таких ускладнень, як інфаркт та інсульт.
В умовах пандемії коронавірусної хвороби (COVID‑19) проблема МС набула особливого значення. ЦД як один з основних факторів ризику респіраторного дистрес-синдрому у хворих на COVID‑19 підвищує ймовірність летального наслідку втричі. ЦД пов’язаний зі зниженням експресії ангіотензинперетворювального ферменту‑2 (АПФ‑2) насамперед у клітинах легень, жирової тканини, β-клітинах підшлункової залози, тому прояви цитокінового шторму з вираженими запальними ознаками мають найбільшу вираженість саме в цих тканинах. Також доведено, що в пацієнтів із ЦД COVID‑19 частіше зумовлює фатальні тромбоемболії.
Пацієнти з ожирінням мають значно знижені дихальні резерви, тому вірусна пневмонія в них нерідко супроводжується розвитком тяжкої дихальної недостатності.
Перелічені факти переконливо свідчать, що лікування ожиріння та пов’язаного з ним МС і ЦД 2 типу є дієвим способом збільшення тривалості життя й покращення його якості, тому нормалізація маси тіла наразі розглядається як першочергове завдання охорони здоров’я. Свідченням цього є збільшення попиту на баріатричні операції в країнах Європи та США, котрий за останні роки зріс майже на 20%.
COVID‑19 стала каталізатором розвитку критичних станів у хворих на МС, тому нормалізацію маси тіла розглядають як реальний спосіб зниження летальності від коронавірусної інфекції.
Проте МС і без COVID‑19 продовжує залишатися серйозною проблемою, що досить складно піддається корекції. Можливим способом поліпшення лікування таких пацієнтів є створення мультидисциплінарної команди фахівців із різних галузей медицини, котрі спільно займатимуться цією проблемою. Найближчим часом планується розробити програму державної підтримки та надання медичної допомоги таким пацієнтам. Іван Михайлович висловив сподівання, що створена Українська асоціація метаболічної медицини зможе відпрацювати оптимальний алгоритм ведення таких хворих.
Погляд ендокринолога на проблему МС представив член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Борис Микитович Маньковський.
Доповідач звернув увагу, що основними причинами сучасної неінфекційної епідемії (ЦД 2 типу) є МС та ожиріння. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, у 2019 р. кількість хворих на ЦД 2 типу перевищила 460 млн. Про тісний зв’язок ЦД 2 типу й ожиріння відомо досить давно, тому цілком закономірно, що зростання поширеності ожиріння в усьому світі досить швидко спричиняє збільшення захворюваності на діабет. У 2015 р. зареєстровано близько 260 млн чоловіків і понад 350 млн жінок з індексом маси тіла (ІМТ) ≥30 кг/м2, тобто з ожирінням різного ступеня вираженості. Показник ІМТ тісно пов’язаний із тривалістю життя. За ІМТ у межах нормальних значень шанс дожити до 70 років становить близько 0,8; за ІМТ 35-40 кг/м2 – 0,6; за ІМТ >40 кг/м2 – 0,5 (Berrington de Gonzalez A. et al., 2010).
Ожиріння є незалежним прогностичним фактором ускладненого перебігу COVID‑19. Згідно з результатами британського метааналізу, що включив понад 400 тис. пацієнтів, госпіталізованих у зв’язку з тяжким перебігом COVID‑19, 44% з них мали ожиріння та 34% – надлишкову масу тіла (Celis-Morales C.A. et al., 2020). Після аналізу всіх факторів ризику (включаючи супутні захворювання) ризик смерті від COVID‑19 був на 27% вищим за ІМТ 30-35 кг/м2 і більш ніж удвічі вищим за ІМТ >40 кг/м2.
Наразі загальноприйнятими є кілька теорій, які пояснюють тяжкий перебіг COVID‑19 в осіб з ожирінням. Відомо, що жирова тканина містить значно більшу кількість рецепторів АПФ, через які відбувається інвазія вірусу до клітини. Отже, зі збільшенням умісту жирової тканини зростає здатність вірусу до проникнення в клітини організму, що дає змогу більшій кількості вірусних часток потрапити до організму одночасно; це збільшує вірусне навантаження й обтяжує перебіг інфекції.
Крім того, адипоцити здатні продукувати прозапальні медіатори – цитокіни. За тяжкого перебігу COVID‑19 спостерігається масивний викид значної кількості цитокінів (т. зв. цитокіновий шторм). Оскільки жирова тканина є місцем синтезу цитокінів, ризик розвитку цитокінового шторму в осіб з ожирінням значно зростає.
Не слід забувати, що ожиріння (особливо абдомінальне) суттєво обмежує екскурсію діафрагми. Це погіршує вентиляцію легень і спричиняє розвиток дихальної недостатності. Отже, особи з ожирінням мають не тільки вищий ризик госпіталізації до відділення реанімації й інтенсивної терапії, а й вищий ризик інтубації.
.jpg)
Про зв’язок неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) із МС і підходи до її лікування розповів президент Української гастроентерологічної асоціації, доктор медичних наук, професор Ігор Миколайович Скрипник.
НАЖХП мають близько 20-30% загальної популяції, проте лише в деяких пацієнтів вона прогресує до серйозніших захворювань печінки. Приблизно у 20% пацієнтів із НАЖХП розвивається неалкогольний стеатогепатит (НАСГ). За даними деяких дослідників, кількість випадків НАСГ до 2030 р. прогнозовано зросте на 43% (Castera L., 2019). НАСГ супроводжується розвитком фіброзу печінки різного ступеня. Виражений фіброз спричиняє зростання ризику смерті, гепатоцелюлярної карциноми, варикозного розширення вен стравоходу, трансплантацій печінки.
Типовими супутніми патологіями, асоційованими з НАЖХП, є гіперліпідемія (82%), гіпертензія (70%), МС (76%), ожиріння (82%), ЦД 2 типу (48%). Поширеність НАЖХП зростає з ожирінням і ЦД 2 типу, перевищуючи 70% за ІМТ 35-39,9 кг/м2.
Не є рідкістю розвиток НАЖХП і в пацієнтів із нормальною й навіть недостатньою масою тіла, проте в такому випадку зазвичай спостерігається інсулінорезистентність. Цікаво, що загальна смертність і захворюваність серед худих пацієнтів із НАЖХП настільки ж високі, як і в пацієнтів з ожирінням, тоді як у пацієнтів із надлишковою масою тіла ці показники істотно нижчі. Основною причиною смерті в пацієнтів із НАЖХП, які мають ожиріння, є серцево-судинні катастрофи, тоді як у худих пацієнтів із НАЖХП – захворювання з боку печінки.
До того ж НАЖХП є фактором розвитку інших метаболічних порушень. Зокрема, в пацієнтів без абдомінального ожиріння та з жировою інфільтрацією печінки ризик розвитку ЦД 2 типу є приблизно вдвічі більшим серед чоловіків і майже втричі більшим серед жінок (George G., 2019).
Результати останніх досліджень вказують, що однією з причин НАЖХП є порушення кишкової мікробіоти. Зокрема, тривале існування Klebsiella pneumoniae, що здатна продукувати алкоголь, може зумовити розвиток цієї патології.
Згідно з клінічними рекомендаціями EASL/EASD/EASO (2016), головною причиною розвитку та прогресування НАЖХП є нездоровий спосіб життя, тому оцінка режиму харчування й фізичної активності вважається важливою складовою комплексного скринінгу захворювання.
При НАЖХП доцільно використовувати структуровані програми, спрямовані на зміну способу життя, дотримання здорового харчування та фізичної активності. У пацієнтів із НАЖХП і надлишковою масою тіла метою більшості лікувальних програм є зниження маси тіла на 7-10%, що в більшості випадків сприяє нормалізації рівня печінкових ферментів і гістологічних показників.
Пацієнтам без НАСГ або фіброзу рекомендовані лише здорове харчування та достатня фізична активність без фармакотерапії. Дієтичні рекомендації мають включати обмеження енергетичної цінності раціону, виключення консервованих харчових продуктів, а також продуктів і напоїв із високим умістом фруктози.
Аеробні вправи та силові тренування ефективно знижують уміст жиру в печінці. Вправи слід обирати індивідуально з урахуванням уподобань пацієнта, щоб підвищити прихильність до навантажень.
Корисним при НАЖХП може бути вживання кави. Так, за даними дослідження Rotterdam Study, вживання понад 3 чашок кави на день зменшувало ризик розвитку фіброзу (за даними фібротесту) в пацієнтів зі встановленим діагнозом НАЖХП. За даними ретроспективних досліджень, при хронічних захворюваннях печінки регулярне вживання кави супроводжувалося зниженням ризику розвитку цирозу, зниженням смертності при цирозі печінки, зниженням тяжкості НАСГ, зменшенням частоти розвитку гепатоцелюлярної карциноми.
Фармакотерапія показана для пацієнтів із НАСГ, які мають виражений фіброз (F2 та вище), а також особам без вираженого фіброзу, але з високим ризиком прогресування НАЖХП (супутній ЦД, МС, висока активність запально-некротичних процесів).
Із лікувальною метою рекомендується використовувати піоглітазон або вітамін Е (чи їх комбінацію). Оптимальна тривалість лікування не встановлена. У хворих із початково високими значеннями трансаміназ лікування варто припинити, якщо не вдалося досягти зниження їхнього рівня через 6 міс терапії. Утім, багато експертів вважають, що цілком достатньо навіть і 2 міс, аби оцінити ефективність лікування, а в разі неефективності – переглянути діагноз або саму терапію. Для хворих із початково нормальним рівнем трансаміназ фармакологічні лікувальні рекомендації не розроблені.
Підготував В’ячеслав Килимчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (495), 2021 р.
