24 жовтня, 2023
Маски гіпотиреозу як завада для раннього виявлення захворювання
8-9 червня 2023 року в режимі онлайн відбулася науково-практична конференція «Українська школа ендокринології», яку було організов
ано ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» спільно з Харківським національним медичним університетом МОЗ України. У заході взяли участь фахівці з різних медичних установ України. Доповідачі ознайомили учасників конференції з результатами найостанніших вітчизняних і зарубіжних досліджень, розповіли про складні клінічні випадки, в яких виникли певні труднощі в діагностиці та лікуванні. Основна частина доповідей була присвячена діабетології та тиреоїдології. Пропонуємо увазі читачів доповідь доктора медичних наук, професора кафедри ендокринології Харківського національного медичного університету МОЗ України Ольги Аркадіївни Гончарової.
За поширеністю гіпотиреоз посідає серед ендокринних захворювань 2-ге місце після цукрового діабету. При цьому діагностика цього захворювання має свої труднощі через неспецифічність і різноманітність симптомів, а вираженість тиреоїдної недостатності в різних пацієнтів може варіювати і не завжди корелює з лабораторними даними.
Важливо розуміти, що клінічна картина гіпотиреозу зумовлена передусім недостатнім рівнем тиреоїдних гормонів у крові, але симптоми не є специфічними і можуть спостерігатися і при іншій соматичній патології.
Крім цього зниження чутливості периферичних тканин до тиреоїдних гормонів може зазначатися навіть за незначних змін рівнів тиреотропного гормону (ТТГ) і Т4 вільного, а симптоматика захворювання може проявлятися лише з боку якоїсь однієї системи органів, у зв’язку з чим існує поняття «маски гіпотиреозу», тому на тлі таких реалій пацієнт може спостерігатися в будь-якого фахівця або навіть у декількох. Таким чином, необхідно знати про наявність таких масок гіпотиреозу і вміти їх розрізняти.
Кардіологічні маски
У разі гіпотиреозу серцево-судинна система уражається в першу чергу. Зазначають як пряму, так і опосередковану дію тиреоїдних гормонів на серце і судини, а також розвиток дистрофічних змін у міокарді. Ці порушення охоплюють: діастолічну артеріальну гіпертензію, підвищення системного судинного опору, атеросклероз, брадикардію і зниження серцевого викиду, гіпотонію і серцеву недостатність, може розвинутися гідроперикард.
Чинниками ризику розвитку серцево-судинної патології, пов’язаними з гіпотиреозом, є:
- гіперхолестеринемія;
- підвищення рівня гомоцистеїну в сироватці крові;
- гіперкоагуляція;
- діастолічна гіпертензія;
- діастолічна дисфункція лівого шлуночка;
- погіршення ендотелій-опосередкованої вазодилатації.
Зміна обмінних процесів у міокарді на тлі гіпотиреозу спричиняє підвищений ризик розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС), яка в цій групі пацієнтів розвивається на 7 років раніше, ніж у середньому в популяції і має тяжчий перебіг.
Частота інфарктів міокарда, застійної серцевої недостатності і летальних випадків у зазначеній когорті вдвічі вища, ніж у пацієнтів з еутиреоїдним станом. Таким чином, своєчасна терапія гіпотиреозу – це важлива складова профілактики кардіоваскулярних ризиків. Однак важливо пам’ятати, що серцево-судинна захворюваність зростає не лише на тлі недостатньої компенсації гіпотиреозу, але й в разі збільшення дози левотироксину, тому вкрай важливий постійний контроль і утримання рівня тиреоїдних гормонів у межах цільових значень.
Сьогодні поки що залишається суперечливим питання щодо тактики лікування субклінічного гіпотиреозу та його впливу на серцево-судинні ризики, особливо в пацієнтів літнього віку. Лише в частини з них наявні клінічні прояви, і вплив терапії в цьому разі до кінця не з’ясований. Але рішення в кожному конкретному випадку приймають індивідуально – з урахуванням віку пацієнта і клінічних проявів захворювання як щитоподібної залози (ЩЗ), так і серцево-судинної системи.
Ревматологічні маски
У низці випадків гіпотиреозу можуть передувати ревматологічні синдроми. Наприклад, синдром Рейно спостерігають у 6% пацієнтів із гіпофункцією ЩЗ, а артропатію – у кожного 4-5-го хворого. До процесу можуть залучатися колінні, п’ястно-фалангові, міжфалангові, плюсно-фалангові суглоби, що проявляється набряками, скутістю, больовим синдромом, нестабільністю зв’язок. При цьому на рентгенограмі не виявляють жодних змін, а застосування нестероїдних протизапальних препаратів не є ефективним, тоді як призначення левотироксину сприяє регресії клінічних проявів.
Неврологічні та психіатричні маски
Поширеність неврологічних порушень широко варіює. Так, частота полінейропатії коливається в межах від 3,2 до 90%, а міопатії – від 4,4 до 80%. Хоча в деяких випадках саме ці порушення і є першими симптомами гіпотиреозу. Характерними неврологічними проявами гіпотиреозу в дорослих є:
- головний біль;
- парестезії;
- болі в м’язах;
- когнітивні порушення;
- зниження слуху;
- депресія.
Морфологічні зміни центральної нервової системи характеризуються атрофією нейронів, розвитком гліозу, фокусів дегенерації, скупченням муцинозного матеріалу та нейрональних мікседематозних тілець. Для хворих характерна загальмованість, сонливість, зниження пам’яті, гіпомімія, можливий синдром нічного апное. Виявляють порушення вібраційної і м’язово-суглобової чутливості, зниження сухожильних рефлексів, слабкість проксимальних м’язів.
Під час нейропсихологічного тестування об’єктивно виявляють торпідність розумових процесів і зниження обсягу короткострокової пам’яті.
Зниження інтелекту частіше виникає в пацієнтів літнього віку і зазвичай розвивається за типом сенільної деменції, проте на відміну від останньої має зворотний характер і нівелюється призначенням левотироксину.
Гастроентерологічні маски
Симптоматика з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) при гіпотиреозі наявна майже в 70% випадків. Більшість пацієнтів скаржаться на зниження апетиту, нудоту, закрепи, дискомфорт в епігастрії і метеоризм. Знижується перистальтика ШКТ, порушується моторика, розвивається дискінезія жовчовивідних шляхів, що, своєю чергою, призводить до формування каменів у жовчному міхурі і жовчно-кам’яної хвороби. Крім цього автоімунний тиреоїдит може супроводжуватися автоімунним гастритом унаслідок появи антитіл (АТ) до парієтальних клітин і внутрішнього фактора Касла (АТ виявляють у 32-40% осіб із гіпотиреозом). Можливий набряк або атрофія слизової оболонки шлунка, гіпо- і ахлоргідрія. У деяких випадках діагностують гепатомегалію.
Дерматологічні маски
Дуже часто на тлі гіпотиреозу проявляються патологічні зміни шкіри та її придатків. Як правило, це сухість шкірних покривів, частіше на стопах, ламкість та випадання волосся, стоншення і ламкість нігтьової пластини. Причиною цих симптомів є зниження перфузії шкіри внаслідок компенсаторної вазоконстрикції у відповідь на зниження температури тіла й уповільнення термогенезу. Також знижується секреція сальних і потових залоз, що зумовлює сухість шкіри. Випадання волосся спостерігають не лише на волосистій частині голови, а й на обличчі, зокрема це латеральна третина брів і вії. Тому до дерматологічного плану обстеження обов’язково має входити визначення стану тиреоїдної функції.
Гінекологічні маски
Серед репродуктивних порушень у жінок потрібно звертати увагу на порушення менструального циклу і безпліддя. Скринінг на гіпотиреоз необхідний жінкам із безпліддям, викиднями, передчасними пологами в анамнезі, з підвищеним рівнем АТ до тиреопероксидази (ТПО). Гіпотиреоз під час вагітності може стати причиною невиношування, а терапія левотироксином дає можливість уникнути цих наслідків. Також у вагітних рекомендовано проводити корекцію субклінічного гіпотиреозу – у тому числі за наявності АТ до ТПО або рівня ТТГ в межах 2,5-4 МО/л.
Крім того, показанням для визначення функції ЩЗ є поліменорея, яку спостерігають у 33-80% жінок із гіпотиреозом.
У пацієнток зі зниженою функцією ЩЗ може розвиватися гіперандрогенія у вигляді легкого або помірного гірсутизму за рахунок зниження активності ароматази, зниження синтезу естрадіолу з тестостерону і як наслідок – підвищення його рівня.
Гематологічні маски
На тлі тиреоїдної недостатності можуть розвиватися різні види анемій (через нестачу заліза). Найчастіше це нормохромна нормоцитарна і гіпохромна залізодефіцитна анемія. В12-дефіцитну (перніціозну) анемію спостерігають лише в 10% пацієнтів із гіпотиреозом. Анемії діагностують у тому числі в разі субклінічного гіпотиреозу. Вони стійкі, мають тенденцію до прогресування і без замісної терапії практично не піддаються корекції. Призначення левотироксину при СГ поліпшує обмін заліза.
Ендокринологічні маски
У 40% пацієнтів із гіпотиреозом розвивається гіперпролактинемія, причому як у жінок, так і в чоловіків, що пов’язано з підвищеною секрецією тиреотропін-рилізинг гормону гіпоталамусом, який, своєю чергою, стимулює вироблення ТТГ і пролактину в аденогіпофізі. Дослідження тиреоїдної функції в чоловіків треба проводити за наявності скарг на зниження потенції і лібідо та безпліддя. Гіпогонадизм на тлі гіпотиреозу може бути зумовлений як гіперпролактинемією, так і безпосередньою дисфункцією статевих залоз, оскільки гормони ЩЗ впливають на рівень статевих гормонів і чоловічу репродуктивну систему в цілому. Частота андрогенного дефіциту та його клінічних симптомів при гіпотиреозі в 5 разів вища, ніж при еутиреозі.
Діагностика та лікування гіпотиреозу
За підозри на гіпотиреоз завжди визначають рівень ТТГ. Його підвищення потребує призначення левотироксину як за явного, так і субклінічного гіпотиреозу.Частота призначення левотироксину пацієнтам із гіпотиреозом зростає в усьому світі. Так, у Швейцарії в 2021 р. були опубліковані результати 10-річного дослідження серед 4334 жителів віком 35-75 років з метою визначення частоти хронічного застосування левотироксину і чинників, асоційованих із його призначенням. Згідно з аналізом призначень із приводу лікування будь-якої патології L-тироксин виявився другим із найбільш використовуваних препаратів після ацетилсаліцилової кислоти (аспірину). На 3-му і 4-му місцях – статини, на 5-му – кальцій і вітамін D.
Чинники, які можуть впливати на ефективність левотироксину
Є низка чинників, які можуть впливати на ефективність терапії левотироксином. Серед них не лише патофізіологічні, такі як перебіг захворювання, генетичні особливості та супутня патологія або поведінкові (одночасний прийом інших лікарських засобів, пропуск прийому тощо), а й важливі фармацевтичні чинники, як-от форма випуску, шлях введення, режим дозування і одночасний прийом з іншими гормонами ЩЗ. Ще одним важливим нюансом є вплив умов зберігання левотироксину: рефрактерний гіпотиреоз може бути спричинений порушенням умов зберігання препарату, що погіршує стабільність лікарського засобу через шкідливий вплив вологості, світла і високої температури. Тому вкрай важливо віддавати перевагу препаратам із непрозорим блістером, який захищає тверді лікарські форми від дії сонячного світла.
Ще одним важливим нюансом є вплив умов зберігання левотироксину: рефрактерний гіпотиреоз може пояснюватися порушенням умов зберігання препарату, що погіршує стабільність лікарського засобу через шкідливий вплив вологості, світла і високої температури. Одне з досліджень показало, що під впливом сонячного світла впродовж 10 діб таблетки левотироксину втрачали понад 40% активної речовини. Тому вкрай важливо віддавати перевагу препаратам із непрозорим блістером, який захищає тверді лікарські форми від дії сонячного світла.
L-тироксин від німецької фармацевтичної компанії «Берлін-Хемі» випускається саме в непрозорому фольгованому блістері, який забезпечує стабільність дози в кожній таблетці і відсутність впливу зовнішніх чинників. Додатковою перевагою таблеток L-тироксину Берлін-Хемі є особлива технологія виробництва, яка дає можливість зберегти точність під час поділу таблетки навпіл.
Висновок
Тиреоїдні гормони впливають на функціональність практично всіх органів і систем організму. Тому тиреоїдна недостатність може проявлятися симптоматикою патології будь-якого (одного або більше) органа або системи і бути ключовим моментом коморбідності.
Важливість якомога ранішої діагностики гіпотиреозу в таких випадках пов’язана з тим, що призначення хворим замісної тиреоїдної терапії сприяє позитивній динаміці патологічного процесу практично в будь-якому органі або системі органів. Сьогодні така терапія полягяє в призначенні левотироксину.
Своєчасна і правильна інтерпретація проявів гіпотиреозу з боку різних органів і систем, а також вибір сучасного і стабільного препарату допомагають поліпшити якість життя пацієнта завдяки усуненню багатьох симптомів захворювання.
Підготувала Ірина Чумак
Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 3 (63) 2023 р.
