22 листопада, 2024

Українська неврологія: сучасні тренди, проблемні питання та перспективи

У Львові з 10 по 13 вересня тривала міжнародна неврологічна конференція «XVI Нейросимпозіум». Під час заходу провідні українські експерти виступили з доповідями, а також відбулися вебінари з іноземними спікерами. Серед представлених тем – сучасні підходи до лікування болю, захворювання екстрапірамідної нервової системи, діагностика та лікування розсіяного склерозу, хвороби периферичної нервової системи, нейроінфекції, підходи до лікування епілепсії та нервово-м’язових захворювань, психосоматичні розлади. У межах заходу проводилися аналіз інтерактивних клінічних випадків, а також медична гра «Що? Де? Коли?», в перервах між секціями були цікаві вікторини.

Володимир Іванович Смоланка, доктор медичних наук, професор, президент Української асоціації нейрохірургів, ректор Державного вищого навчального закладу «Ужгородський національний університет», виступив з лекцією «Пухлини гіпофіза». Доповідач приділив особливу увагу сучасним методам лікування пухлин гіпофіза та поділився власним досвідом.

Найчастіше відзначаються такі пухлини селярної ділянки, як аденома гіпофіза, краніофарингіома, кіста кишені Ратке. Рідше трапляються менінгіома, гермінома, еозинофільна гранульома, атипова тератоїдно-рабдоїдна пухлина. Ураження кавернозного синуса, каротидних артерій (аневризми) та пухлини основи черепа, зокрема ті, які вражають сфеноїдальну пазуху, можуть мімікрувати під патологію селярної ділянки.

Аденома гіпофіза

Аденома гіпофіза є третьою за частотою серед пухлин центральної нервової системи, її поширеність – 80 випадків на 100 тис. населення. За клінічним перебігом виокремлюють гормонально активні та гормонально неактивні аденоми гіпофіза. Останні продукують настільки мало гормону, що при аналізі крові не виявляють істотного відхилення його рівня від норми. За характером росту аденоми гіпофіза бувають ендоселярні, супраселярні та параселярні.

Найкращим метод радіологічної діагностики аденом гіпофіза є магнітно-резонансна томографія (МРТ), яка дає змогу чітко диференціювати м’які тканини. Порівняно з комп’ютерною томографією (КТ) МРТ забезпечує кращу візуалізацію гіпофіза. КТ використовують, коли потрібно детально оцінити кісткові структури.

За розмірами аденоми гіпофіза поділяють на мікроаденоми (до 1 см у діаметрі, вони трапляються частіше) та макроаденоми (понад 1 см у діаметрі). Для виявлення мікроаденом потрібне так зване динамічне контрастування, для цих пухлин характерним є запізніле контрастування після внутрішньовенного введення контрасту порівняно з нормальною тканиною гіпофіза.

Клінічні прояви гормонально активних аденом гіпофіза

Залежно від того, з якого типу клітин гіпофіза росте пухлина, клінічно виникають різні синдроми (табл.).

Таблиця. Клінічні синдроми в пацієнтів з аденомами гіпофіза
Тип клітин гіпофіза	Гормон, який виділяється в надлишку	Клінічний синдром
Кортикотропні	Адренокортикотропний гормон (АКТГ)	Синдром Кушинга
Лактотропні	Пролактин	Гіперпролактинемія
Соматотропні	Гормон росту (соматотропний гормон – СТГ)	Акромегалія
Тиреотропні	Тиреотропний гормон (ТТГ)	Гіпертиреоїдизм

Професор наголосив, що пролактиноми становлять практично половину всіх аденом гіпофіза. Проявами пролактином у жінок є оліго- й аменорея, галакторея, зниження лібідо, а в чоловіків – гінекомастія, еректильна дисфункція.

Клінічні прояви гормонально неактивних аденом гіпофіза

Гормонально неактивні аденоми гіпофіза зазвичай виявляють, коли вони досягають більшого розміру та починають проявлятися зоровими розладами внаслідок стиснення хіазми – зниженням гостроти зору, звуженням полів зору. Характерним симптомом є бітемпоральна геміанопсія. У 5% пацієнтів ці пухлини раптово проявляються апоплексією гіпофіза (крововиливом у пухлину), тоді симптоматика виникає дуже гостро, насамперед це зорові розлади. Зазвичай наявність такого ускладнення є показанням до ургентного оперативного втручання.

Гіпопітуїтаризм теж може бути проявом гормонально неактивних аденом гіпофіза, якщо відбувається стиснення гіпофіза макроаденомою.

Лікування пацієнтів з аденомами гіпофіза

Ведення пацієнтів із пролактиномами розпочинають з медикаментозного лікування бромокриптином або перголідом, яке є досить ефективним, приблизно у 80% випадків. Під впливом препаратів ці пухлини зменшуються в розмірах або відбувається їх кістозне переродження. Оперативне втручання необхідне в таких випадках, як апоплексія гіпофіза, виникнення зорових розладів за наявності гормонально неактивних аденом, неефективність консервативного лікування.

В.І. Смоланка зауважив: якщо в пацієнта пролактинемія <500 нг/мл, то рівень пролактину нормалізується відразу після хірургічного втручання. Якщо ж пролактинемія >500 нг/мл, то призначають агоністи дофаміну, на тлі їх приймання розмір пухлини може зменшуватися в кілька разів. Через 4-6 тиж обов’язково проводять контрольну МРТ і визначають рівень пролактину в крові. Близько 20% пацієнтів не реагують на медикаментозну терапію, в таких випадках потрібне оперативне втручання.

З консервативної терапії зазвичай починають і ведення пацієнтів з СТГ-продукувальними пухлинами. За наявності АКТГ-продукувальних аденом гіпофіза та синдрому Кушинга варто оперувати відразу, це втручання є досить ефективним.

Оперативні втручання при аденомах гіпофіза

Для оперативного лікування пацієнтів з аденомами гіпофіза застосовують різні методи: раніше в усіх випадках оперували транскраніально, пізніше почали оперувати мікроскопічно трансназально (транссфеноїдально), а потім почали застосовувати ендоскопічну методику. Вибір хірургічного доступу залежить від того, як поширюється пухлина. Якщо пухлина повністю охоплює обидві сонні артерії, то найкращим є транскраніальне видалення.

При виборі методу оперативного лікування використовують класифікацію аденом гіпофіза за Knosp, відповідно до якої аденоми поділяються на 4 ступені. Зокрема, якщо аденома за цією класифікацією має ступінь 0, 1 або 2, її можна оперувати трансназально. Якщо при аденомі ступеня 3А доступ транссфеноїдальний, то є ризик пошкодження сонної артерії. Аденому ступеня 3В можна оперувати трансназально, а наявність аденоми 4 ступеня є показанням до транскраніального втручання.

Ендоскопічне видалення аденом гіпофіза є дуже ефективним методом і має низку переваг порівняно з транссфеноїдальним мікроскопічним методом, а саме збільшує тотальність видалення пухлини, зменшує ризик перфорації діафрагми, що важливо для запобігання інфекційним ускладненням. У разі ендоскопічного видалення якість зображення значно краща, ніж у разі мікроскопічного. За результатами досліджень, після мікроскопічного видалення, коли використовується ендоскопічна асистенція, видаляється додатково велика кількість пухлинного матеріалу.

Доповідач продемонстрував відео з методикою виконання транссфеноїдального ендоскопічного та мікроскопічного доступів і поділився досвідом мікроскопічного транссфеноїдального видалення аденоми гіпофіза з ендоскопічною асистенцією.

У разі застосування транссфеноїдального доступу виконуються розріз слизової оболонки носа та її відшарування. Через природний отвір основної пазухи виконується сфеноїдотомія. Проводяться резекція дна турецького сідла та розріз твердої мозкової оболонки. Пухлину видаляють за допомогою відсмоктувача та спеціальних кюреток. Часто консистенція аденом гіпофіза, зокрема пролактином, є кашоподібною, що спрощує процес їх видалення за допомогою відсмоктувача, рідше аденоми бувають дуже твердими.

Птеріональний доступ використовують тоді, коли є пухлина з параселярним поширенням. Його виконують через різні хірургічні коридори, наприклад між зоровим нервом і сонною артерією. Застосовується також субфронтальний доступ, який дає змогу видаляти макроаденоми із супраселярним поширенням.

Прогноз у разі аденом гіпофіза хороший, вони дуже рідко малігнізуються. Проте як у доопераційному, так і в післяопераційному періоді є симптоматика гормональних розладів, зокрема ризик нецукрового діабету становить близько 20%. Видалення аденоми може бути неповним, залишок пухлини візуалізується при дослідженні, часто він не росте, але продовження росту спостерігається в 15% випадків макроаденом через 8 років, у 35% випадків – через 20 років.

Кіста кишені Ратке

Кіста кишені Ратке буває асимптомна, в такому випадку потрібне лише спостереження. За наявності симптомів виконується часткове видалення або транссфеноїдальне дренування. Прогноз сприятливий, виживаність становить 100%.

Краніофарингіома

Краніофарингіома – дуже складна для видалення пухлина. Близько 4% від усіх інтракраніальних пухлин дитячого віку – це краніофарингіоми. Є два вікові піки, під час яких діагностується ця патологія, а саме 5-14 і 50-74 роки. За характером росту краніофарингіоми поділяються на супра- та параселярні. Зазвичай вони містять кальцинати й кістозні компоненти. Клінічні прояви – зорові симптоми внаслідок стиснення хіазми, гормональні порушення, зокрема дуже часто виникають гіпопітуїтаризм, нецукровий діабет, гіпотиреоз.

Професор продемонстрував клінічні випадки пацієнтів із краніофарингіомами, які видалили транссфеноїдально. Краніофарингіоми часто мають компоненти звапнення, дуже щільно спаяні з мозковою речовиною. Якщо ці утворення не можна видалити транссфеноїдально, проводиться транскраніальний доступ, зокрема трансламінарний. Пухлину можливо видалити повністю. Якщо добре ідентифікується ніжка гіпофіза, то на ній залишають маленький фрагмент пухлини, щоб уникнути ендокринних розладів у післяопераційному періоді.

У частині випадків хірургічного лікування краніофарингіом ендокринні розлади не регресують, тому є потреба в тривалій замісній терапії, іноді пожиттєвій.

Володимир Іванович підсумував, що наразі є ефективні методи хірургічного лікування пухлин гіпофіза. Як мікроскопічна, так і ендоскопічна техніка виконання операції можуть застосовуватися для отримання оптимального результату.

Олег Созонтович Чабан, академік НАНВО України, доктор медичних наук, професор, директор Навчально-наукового інституту психічного здоров’я Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), президент Всеукраїнської асоціації психосоматичної медицини, представив доповідь на тему «Стрес і когнітивні порушення». Олег Созонтович докладно розповів про специфіку проявів стресу в контексті когнітивних порушень.

Взаємозв’язок хронічного стресу та когнітивних порушень

Коли людина перебуває в стані хронічного стресу або коли виникають гострі стресові розлади та, як наслідок, посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), це обов’язково супроводжується не лише емоційними порушеннями, а й когнітивно-мнестичною дисфункцією. Для відновлення людини в таких випадках слід пам’ятати, що її функціональність є на першому місці за важливістю, тому слід не лише корегувати емоційне тло, а й стимулювати оперативне мислення, пам’ять, адаптацію до нових умов, повернення на роботу.

Причин розвитку когнітивних порушень унаслідок хронічного стресу досить багато. Серед них і емоційні розлади, і порушення біологічного ритму. Іноді для покращення стану потрібно відновити лише сон, щоб він був якіснішим, а не поверхневим з частими пробудженнями. Поганий сон має значний вплив на когнітивні функції, насамперед на концентрацію, пам’ять, увагу.

Тривалий стрес може спричиняти когнітивне перевантаження, що ускладнює оброблення нової інформації, людині стає важче її впорядковувати. Порушується здатність концентруватися, зосереджуватися, підтримувати увагу, особливо при роботі з великим потоком інформації. Також виникає розлад тих когнітивних процесів, які відповідають за прийняття рішень і початок дії. Відзначаються значний рівень прокрастинації, уникнення прийняття рішень. Стрес впливає на виконавчі функції, як-от планування, організація, гнучкість мислення та розв’язання проблем. Втрачається специфіка людської діяльності, бажання створювати щось нове, знижується здатність до креативного й інноваційного мислення.

Доповідач навів результати досліджень, згідно з якими підвищений рівень кортизолу, що є гормоном стресу, призводить до зменшення розміру гіпокампа й інших ділянок мозку. Під впливом кортизолу знижується активність теломерази, наслідком чого є пошкодження клітин. Окислювальний стрес і запалення безпосередньо руйнують теломери.

Клінічна структура тривоги при постстресових порушеннях

Окрім звичних проявів тривоги, якими є емоційний і вольовий компоненти, обов’язково проявляються ще два важливі компоненти, котрі належать до когнітивно-мнестичної сфери – когнітивні та конативні.

До конативних проявів тривоги належать:

вольові, пов’язані з пробудженням;
непослідовність дій;
прояви дезорганізації;
звуження кола зацікавленості;
порушення прийняття рішення на дію.

Механізм впливу стресу на організм і наслідки такого впливу

Під час стресу виникає збудження гіпокампа й він активно взаємодіє з мигдалеподібним тілом, котре, своєю чергою, інтенсивно взаємодіє з блакитною плямою. Внаслідок взаємодії між мигдалеподібним тілом, блакитною плямою та парабрахіальним ядром зростає рівень норадреналіну, що призводить до різкого підвищення частоти серцевих скорочень, порушення дихання; це є фізіологічною базою панічної атаки та супроводжується тремором, пітливістю. При впливі на парабрахіальне ядро підвищується частота дихання, якщо такий вплив є постійним, може виникати астма.

Гіпокамп стимулює нейроендокринні зміни, які проявляються різким підвищенням рівня кортизолу, що має збуджувальний вплив на всю центральну нервову систему. У ситуації надмірного збудження нейропластичність починає різко знижуватися, зростає потреба в глюкозі та, як наслідок, підвищується ризик розвитку цукрового діабету 2 типу. Зростає також навантаження на серцево-судинну систему, внаслідок чого підвищується ризик її ураження.

При ПТСР наслідком стресового впливу на рівні префронтальної кори є дисфункція когнітивних процесів і прийняття рішень, неадекватна відповідь на ситуації. На рівні гіпокампа виникають такі порушення, як хаотичність використання пам’яті, яка працює некоректно, фокально звужується на травматичну подію, знижується активність відновлення пам’яті та її використання.

Діагностика порушень когнітивно‑мнестичної функції

Діагностичним інструментом для роботи з пацієнтами, які мають розлади, пов’язані зі впливом стресу, є структуроване інтерв’ю, наприклад за Капланом і Седоком. Серед пунктів структурованого інтерв’ю є ті, що стосуються когнітивних процесів. Якщо виявлено певні порушення, слід застосувати додаткові інструменти для оцінювання когнітивно-мнестичних проблем. Таких інструментів є багато, наприклад міжнародне нейропсихіатричне інтерв’ю MINI. Когнітивний дефіцит проявляється зниженням концентрації, погіршенням зосередженості, пам’яті й уваги, коливаннями настрою.

Особливості ведення пацієнтів з наслідками хронічного стресу та когнітивними порушеннями

Лікування пацієнтів з розладами когнітивно-мнестичної сфери, що виникли внаслідок хронічного стресу, передбачає такі заходи:

лікування загального психічного та соматичного стану;
психофармакотерапія;
фізична активність;
соціальна підтримка;
когнітивний тренінг;
когнітивна реабілітація.

О.С. Чабан наголосив, що при роботі з пацієнтами з наслідками хронічного стресу обов’язково треба звертати увагу на наявність порушень когнітивно-мнестичної функції, їх корекція за допомогою препаратів з ноотропними властивостями сприятиме тому, що пацієнт краще включатиметься у звичні методи психотерапії.

Юрій Юрійович Кобеляцький, доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО Дніпровського державного медичного університету, виступив з доповіддю «Проблемні пункти при веденні пацієнта з гострим інсультом». Професор докладно висвітлив аспекти сучасного ведення пацієнтів з гострим інсультом і дискусійні питання, що виникають у клінічній практиці.

Цереброваскулярні хвороби в Україні є на другому місці серед причин смертності. Ця патологія спричиняє 100-110 тис. смертей, що становить 14% від усіх летальних випадків. Понад третина випадків інсультів – у людей працездатного віку. Близько 50% пацієнтів з інсультом протягом року від початку захворювання помирають. 20-40% хворих, що вижили, стають залежними від сторонньої допомоги. Лише 10% пацієнтів повертаються до повноцінного життя.

Артеріальна реваскуляризація є основним підходом у лікуванні пацієнтів з гострим ішемічним інсультом (ГІІ), а профілактика та лікування ускладнень є другим за важливістю компонентом терапії. Однією з проблем у веденні таких хворих є модуляція запальних процесів. Цитозахисні технології на клітинному рівні можуть бути метаболічними цілями терапії.

Геморагічні ускладнення тромболізису

Чинниками ризику симптоматичної геморагічної трансформації є застосування антитромботичної терапії (ацетилсаліцилова кислота + клопідогрель), ацетилсаліцилової кислоти як монотерапії, оцінка за NIHSS ≥13 і 7-12, рівень глюкози ≥180 мг/дл, вік ≥72 роки, систолічний артеріальний тиск (САТ) ≥146 мм рт. ст., вага ≥95 кг, час від виникнення симптомів до початку лікування ≥180 хв, гіпертонічна хвороба в анамнезі.

Доповідач звернув увагу на те, що треба враховувати й рівень кальцію. Цей показник може невдовзі увійти в обов’язковий перелік лабораторних тестів перед початком тромболітичної терапії. Нижчі рівні кальцію (<2,15 ммоль/л) можуть спричиняти церебральну мікрокровотечу, особливо в пацієнтів із глибокими церебральними інсультами, коли не одразу з’являється візуалізаційна картина.

Питання контролю АТ у пацієнтів з геморагічним інсультом продовжують вивчати. З одного боку, потрібно підтримувати перфузію, з іншого – запобігти геморагічній трансформації. Проведено дослідження, під час якого понад 2000 хворим із САТ >150 мм рт. ст. інтенсивно знижували його протягом 6 год від початку ГІІ (метою було досягнення 130-140 мм рт. ст. протягом ≤1 год), іншій групі пацієнтів знижували САТ <180 мм рт. ст. до 72 год після внутрішньовенного тромболізису. Функціональний стан не відрізнявся у двох групах. У групі інтенсивного зниження САТ у 14,8% пацієнтів виникали будь-які внутрішньочерепні геморагії, а в контрольній – у 18,7% пацієнтів.

Реваскуляризація та її негативні наслідки

Терапевтична реперфузія є складною проблемою. Що триваліший період ішемії, то більше зростає ризик реперфузійного ушкодження та геморагічних ускладнень. Це зумовлено такими механізмами, як перекисне окиснення ліпідів, наростання цитотоксичного набряку внаслідок надлишку води й осмотично активних речовин. Ефективний тромболізис відновлює приплив крові до ділянки ішемії та рятує мозкову тканину в зоні ішемічної напівтіні. Водночас з відновленням кровопостачання надходять кисень та імунні клітини, збільшується синтез вільних радикалів і запальних цитокінів, що призводить до посилення окислювального стресу, запалення, набряку.

Ю.Ю. Кобеляцький зазначив, що в разі розширеного терапевтичного вікна КТ-перфузіографія дає змогу визначити розміри та співвідношення ядра інфаркту й пенумбри. Проте реперфузійна травма після 24 год буде значнішою порівняно з тими випадками, коли реперфузійне вікно становить 3-4,5 год.

Профілактика та лікування набряку‑набухання головного мозку

Дуже важливим аспектом є злоякісний набряк головного мозку, який зазвичай виникає при ішемічному інсульті великих півкуль. Це стосується ішемічних інсультів, що вражають усю або більшу частину території васкуляризації середньої мозкової артерії. За різними даними, таких інсультів може бути близько 10% від усіх ішемічних інсультів. Такий об’ємний набряк швидко прогресує, ним пояснюється висока смертність – близько 80% у разі великих півкульних інсультів.

Юрій Юрійович звернув увагу на рекомендації з лікування набряку головного мозку в нейрокритичної групи хворих, тобто в пацієнтів з ГІІ. Передусім застосовують осмотерапію, а саме манітол або гіпертонічний розчин натрію хлориду. При застосуванні манітолу слід моніторувати функцію нирок, адже можливе гостре їх пошкодження. Манітол не варто вводити інфузійно, це препарат для одноразового введення. Уведення гіпертонічних розчинів можливе, коли відсутня адекватна реакція на манітол. Не рекомендується використовувати манітол профілактично при ГІІ.

Ні салуретики, ні глюкокортикоїди не мають доказової бази для лікування набряку головного мозку.

Як осмотерапія, так і хірургічне лікування спрямовані лише на полегшення симптомів, вони не впливають на механізми розвитку набряку головного мозку. На сьогодні немає протинабрякового засобу, який був би схвалений для клінічного застосування. А ефективна превентивна терапія, спрямована на запобігання формуванню набряку, не визначена.

Сучасні уявлення про цитотоксичний і вазогенний набряк

Цитотоксичний набряк виникає внаслідок пошкодження паренхіми головного мозку, коли зменшення надходження крові та кисню призводить до виснаження запасів АТФ і дисфункції Na⁺/K⁺-АТФази. Вазогенний набряк виникає внаслідок деградації ендотеліальних контактів. Ці два патогенетичні види набряку співіснують. Продукція прозапальних цитокінів, порушення коагуляції, пошкодження судинного ендотелію, мікросудинна дисфункція відіграють роль у патогенезі набрякового синдрому.

Ведення пацієнтів, яким не проводиться реваскуляризаційна терапія

Ендоваскулярні втручання та системний внутрішньовенний тромболізис є найефективнішими методами лікування пацієнтів з ГІІ: що раніше вони застосовуються, то менш руйнівними виявляються наслідки реперфузійної травми. Нейрозахисні стратегії не можуть замінити реваскуляризаційну терапію. Водночас потрібні пошук і впровадження ефективної терапії для тих пацієнтів, які залишаються без реваскуляризаційної терапії, зокрема перспективними є цитозахисні технології. Їх продовжують вивчати; що триваліший час хворі будуть під наглядом, то зрозумілішим буде ефект цитозахисної терапії.

У Національних клінічних рекомендаціях щодо інсульту для Великої Британії та Ірландії в розділі «Реабілітація й відновлення, наслідки інсульту» вказано, що цитиколін демонструє перспективність у комплексній оцінці відновлення після інсульту. Він блокує нейрозапалення, прискорює реабілітацію при набряку головного мозку. Також препарат забезпечує нейрозахист у разі ГІІ завдяки послабленню глутаматної толерантності, окислювального стресу, апоптозу та дисфункції гематоенцефалічного бар’єра. Максимальний ефект цитиколіну спостерігається, коли він уводиться якнайшвидше після початку інсульту.

Професор підсумував, що реперфузія при ішемічному інсульті спричиняє комплекс загрозливих наслідків. Ризик геморагічних ускладнень тромболізису потребує ретельного клініко-лабораторного моніторингу, зокрема зі включенням нових маркерів, як-от рівень кальцію. Превентивна стратегія контролю набряку головного мозку сприяє підвищенню ефективності лікування, а цитозахисний супровід реваскуляризації при ГІІ поліпшує віддалений функціональний результат.

Михайло Вікторович Полівода, кандидат медичних наук, завідувач відділення вікової патології нервової системи ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» (м. Київ), виступив з доповіддю на тему «Сучасні аспекти ранньої діагностики та лікування хвороби Альцгеймера». Михайло Вікторович вказав на необхідність раннього виявлення хворих з деменцією, навів статистичні дані, висвітлив особливості патогенезу цієї патології, її діагностику та лікування.

Доповідач зауважив, що досить часто в клінічній практиці лікарі-неврологи стикаються з пацієнтами з порушенням пам’яті, особливо ці скарги є частими в літніх людей. Проте, на жаль, таким пацієнтам не часто встановлюють діагнози «деменція» чи «хвороба Альцгеймера» (ХА), сімейні лікарі й терапевти дуже рідко запідозрюють цю патологію та скеровують пацієнтів до неврологів. В Україні є недостатня діагностика деменції та когнітивних порушень узагалі, проблема порушення пам’яті часто розцінюється як наслідок патології судин, але стратегія лікування при судинних порушеннях не збігається зі стратегією, яку потрібно застосовувати в пацієнта з деменцією чи ХА. Коли людина вже має помірні або виражені порушення, зробити щось дуже важко.

Деменція – це синдром, який характеризується хронічним прогресивним зниженням інтелекту, що виникає в результаті органічних уражень головного мозку та призводить до порушення соціальної адаптації пацієнта, робить його нездатним до продовження професійної діяльності та/або обмежує можливості самообслуговування, й людина з часом потребує постійного стороннього догляду. Є ключові ознаки деменції, однією з них є комбінація кількох когнітивних дефектів – це може бути афазія, апраксія, агнозія, порушення уваги тощо.

Статистичні дані щодо поширеності деменції

Понад 55 млн людей у всьому світі живуть з деменцією. Прогнозують, що до 2030 р. ця цифра сягне 78 млн, а до 2050 р. – 152 млн людей. За даними метааналізу 11 європейських популяційних досліджень, поширеність деменції в середньому становить 6,4%, з них 4,4% – це ХА, а 1,6% – судинна деменція. Зі збільшенням віку на кожні 5 років поширеність деменції подвоюється, й у віці 90 років і старше вона становить понад 30%. Найчастішою причиною деменції є ХА – на її частку припадає близько 70% випадків, на другому місці – ХА та цереброваскулярні хвороби, на третьому місці – судинна деменція.

Формулювання діагнозу деменції та кодування відповідно до МКХ‑10

Діагноз «деменція» в Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10) розташований у рубриці F, але також є класи «Хвороби нервової системи» (G) та «Цереброваскулярні захворювання» (I), що дає змогу застосовувати, зокрема, й такі кодування:

G30.0. Хвороба Альцгеймера.
Деменція при цереброваскулярних захворюваннях:

I69. Наслідки цереброваскулярних захворювань;

I67.3. Прогресивна судинна лейкоенцефалопатія;

I67.8. Інші уточнені цереброваскулярні захворювання;

G31.8. Інші уточнені дегенеративні хвороби нервової системи.

Діагностичні критерії великих і помірних нейрокогнітивних розладів

Згідно з останнім переглядом Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів (DSM‑5) деменція належить до великих нейрокогнітивних розладів (НКР). Окрім великих і помірних НКР, виділяють малі НКР – це легкі або суб’єктивні порушення.

Патофізіологія ХА

Відповідно до найпоширенішої теорії ХА – це протеїнопатія, що характеризується накопиченням у мозку ненормально згорнутих білків – β-амілоїду й τ-протеїну. З білка-попередника APP ферменти β- й γ-секретаза «відрізають» β-амілоїд. Цей процес відбувається позаклітинно, і в міжклітинному просторі формуються амілоїдні бляшки, які блокують роботу нейрона.

У 2021 р. з’явилися публікації, в яких стверджується, що теорія зв’язку деменції та β-амілоїдів потребує перегляду. Є науковці, які вважають, що найважливішою є роль τ-протеїну, адже він відкладається безпосередньо в нейроні, де блокує транспортну систему.

Генетичні чинники

Відомі три гени, мутації яких дають можливість пояснити прояви рідкісної ранньої форми ХА. Менш ніж 10% випадків у людей до 60 років пов’язані з автосомно-домінантними мутаціями. Найвідоміший генетичний чинник ризику, який можна виявляти лабораторно, – це успадкована алель E4 гена APOE (хромосома 19), з нею може бути пов’язано до половини випадків пізньої спорадичної ХА.

Діагностика ХА

Серед біомаркерів, що застосовуються для діагностики ХА, в Україні є можливість лабораторно визначати нейротрофічний фактор (НТФ). Визначають також біомаркери спинномозкової рідини (СМР), найчастіше це білки β-амілоїд‑40 (Аβ40) і β-амілоїд‑42 (Аβ42), що є основними компонентами амілоїдних бляшок головного мозку. Важливим показником є співвідношення Аβ42/Аβ40. Також у СМР можна виявляти фосфо-τ-білок.

М.В. Полівода представив результати дослідження, в якому брали участь 8 пацієнтів віком 69-80 років обох статей з діагнозом «Деменція помірного ступеня з переходом до вираженої типу Альцгеймера» й 1 пацієнт з депресивним розладом:

8 пацієнтів (основна група): MMSE – 12-17 балів, MOCA – 9-15 балів, тест годинника – 4-6 балів;
1 пацієнт (контроль): MMSE – 28 балів, MOCA – 27 балів, тест годинника – 10 балів, HADS: тривога – 14 балів, депресія – 14 балів.

Було проведено МРТ головного мозку: у 8 пацієнтів основної групи виявлено атрофію кори та гіпокампа – медіально-темпоральна атрофія 2-3; у контрольного пацієнта – норма за результатами МРТ.

У всіх пацієнтів основної групи фосфо-τ-білок був підвищений, співвідношення Аβ42/Аβ40 знижене. Високий рівень фосфо-τ-білка дав можливість підтвердити ХА в усіх пацієнтів основної групи.

Рівень НТФ у венозній крові знижується в пацієнтів не лише з нейродегенеративними захворюваннями та ХА, а й із судинними захворюваннями та травмами головного мозку. Проте згідно з результатами дослідження, під час якого обстежили 44 пацієнти з майже встановленим діагнозом ХА чи встановленим за допомогою аналізу СМР, знижений рівень НТФ виявили лише в 3 пацієнтів (7%).

Лікування пацієнтів з деменцією

Нині проводяться дослідження з метою виявлення ефективного лікування. На ринку України є інгібітори ацетилхолінестерази (АХЕ) та мемантину гідрохлорид, доказова база наразі є лише для цих препаратів. На початковій стадії призначають інгібітори АХЕ, а пацієнтам з помірною або тяжкою деменцією – мемантину гідрохлорид. Можливе застосування мемантину гідрохлориду й на початковій стадії деменції, якщо її причиною є ХА. Ефективна доза мемантину гідрохлориду – 20 мг на добу. Пацієнтам із фронтотемпоральною деменцією такі препарати не призначають, їх застосування в такому випадку може провокувати погіршення стану.

До сучасних методів лікування ХА належать моноклональні антитіла, які треба вводити пожиттєво. Першим препаратом із цієї групи був адуканумаб, схвалений Управлінням з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) у 2021 р., його розроблення й комерціалізацію припинили у 2024 р. через побічні явища, недостатню ефективність. Препарат леканемаб схвалено FDA у 2023 р., його застосовують наразі лише в Японії.

На завершення доповідач зазначив, що стосовно деменції та ХА є багато невирішених питань. Найважливішою є вчасна діагностика цієї патології, на таких пацієнтів треба звертати особливу увагу, щоб якомога раніше почати надавати адекватну допомогу.

Підготувала Наталія Горбаль

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (580), 2024 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (580), 2024 р