19 червня, 2022
Війна та рак
Вся історія нашої цивілізації є хронологією воєн. Якщо не брати до уваги сьогоднішніх масштабних воєнних дій у центрі Європи, лише за два десятиліття цього століття на планеті сталося 52 активні міждержавні та 82 цивільні збройні конфлікти. У результаті понад 700 тисяч осіб загинули, понад 1,4 мільйона отримали каліцтва і приблизно 23 мільйони людей втратили житло. Так чи інакше постраждали понад 1,5 мільярда осіб, причому найтяжче це позначилося на жінках, дітях і людях, які перебувають у вразливому становищі.
Як складні надзвичайні ситуації війни завдають значної шкоди інфраструктурі та серйозно впливають на економіку країн, що воюють. Однак з погляду охорони громадського здоров’я наслідкам збройних конфліктів приділяється мало уваги.
Тим не менше, за деякими оцінками, на кожну безпосередню смерть на війні може припадати до дев’яти смертей, на перший погляд не пов’язаних із бойовими діями. Тому розуміння зв’язку між війною та раком є дуже важливим.
У цій статті основну увагу буде приділено опису факторів ризику розвитку злоякісних пухлин у військових і мирного населення під час та після завершення бойових дій.
Рак у військових
Травми голови, тулуба та кінцівок, а також стресові розлади вважаються найхарактернішими ушкодженнями солдатів та офіцерів у воюючих арміях. Наприклад, в Іраку й Афганістані поранення отримали майже півмільйона військовослужбовців. Проте в учасників бойових дій чітко намітилася ще одна проблема: у тисяч американських ветеранів протягом двадцяти років після завершення воєнного конфлікту діагностували різні злоякісні пухлини й інші хронічні захворювання, які, можливо, прямо чи опосередковано були пов’язані з бойовими діями.
Так, частота раку сечового міхура, нирки і сечоводу у ветеранів армії США з 2000 по 2018 роки збільшилася на 60%, раку передміхурової залози – на 23%, захворюваність на лімфому, мієлому та лейкоз – на 18%, рак печінки та підшлункової залози – на 96%. У дослідженні McClatchy показано, що за останні 18 років кількість деяких видів раку у колишніх комбатантів збільшилася на 112%. До 2019 року в американських морських піхотинців, що перебували в Узбекистані на колишній радянській авіабазі Карші-Ханабад, був зареєстрований сплеск захворюваності на рак печінки, сечових шляхів, передміхурової залози та лімфому.
У багатьох ветеранів іракської й афганської воєн у результаті вдихання диму від спалюваних речовин розвинулися констриктивний бронхіоліт, хронічний плеврит, фіброз і рак легені. Міністерство оборони США вважає, що на війні від диму з ям, які горять, постраждали близько 3,5 мільйона військовослужбовців. Крім компонентів диму, під час бойових дій людина контактує з іншими канцерогенними хімічними речовинами, що містяться у повітрі, – насамперед із азбестовим пилом зі зруйнованих будівель.
Електронні (авіонічні) системи, що використовуються на літаках, штучних супутниках і космічних кораблях, при тривалому контакті також можуть негативно впливати на здоров’я людини. За спостереженнями у військових, які провели роки служби в авіації, працюючи з радіобортовим електронним обладнанням і реактивним пальним, гліобластому виявляють на 26% частіше, ніж у загальній популяції, – у 5,2 проти 3,2 випадка на 100 000 населення. При цьому середній вік початку захворювання у військових становить 30-39 років, а не 64 роки. Зв’язок авіоніки з розвитком пухлин ЦНС потребує подальшого вивчення.
Рак легені у військових розвивається значно частіше порівняно з іншими формами злоякісних пухлин. Для працівників військової промисловості та військовослужбовців ризик захворіти на рак легені на 25% вищий, ніж у населення загалом, що значною мірою пов’язане з поширеною в армії шкідливою звичкою – курінням. Частка військовослужбовців-курців у мирний час у середньому становить 30%, під час бойових дій – 50% і більше. Проте приблизно 28% комбатантів ніколи не курили і згодом все ж таки хворіли на рак легені. Це пов’язано з різними професійними армійськими шкідливостями.
Військовослужбовці часто мимоволі вдихають і ковтають різні канцерогени, що входять до складу пестицидів, пилу, чадного газу вихлопних дизельних двигунів, тяжкого смогу від пожеж на нафтових свердловинах, підірваної або знищеної хімічної зброї, збідненого урану, азбесту (панелі 1, 2).
Зазвичай рак розвивається упродовж років. Але, як було відмічено у працівників служб швидкої допомоги, пожежників і рятувальників Всесвітнього торгового центру у США, латентний період розвитку пухлин був значно скорочений. Подібні тенденції спостерігаються також серед ветеранів іракської й афганської воєн, які вдихали та ковтали канцерогени, а також контактували з ними через забруднений пісок.
Рак у мирного населення
Хвороби, що виникають під час війни, дуже стійкі. Вони утримуються і після припинення бойових дій.
Війни завдають не тільки фізичної шкоди, вони можуть мати серйозні наслідки для психічного здоров’я, починаючи від депресії і тривожних розладів до посттравматичного стресового синдрому.
Війни частіше виникають у державах із низьким і середнім рівнем доходу. Все більше збройних конфліктів відбуваються в демографічно й епідеміологічно перехідних суспільствах із високим тягарем онкологічних захворювань. Чинники, що впливають на розвиток раку (як серед військових, так і серед цивільного населення), різноманітні.
Війна може сприяти розвитку раку у населення багатьма способами. Під час та після завершення бойових дій масове міграційне переміщення підвищує ризик передачі вірусів і бактерій, які є потенційними інфекційними причинами раку. До них належать вірус папіломи людини та хламідія трахоматис (рак шийки матки), віруси Епштейна – Барр (рак носоглотки та лімфома), гепатиту В та С (рак печінки, неходжкінська лімфома), хелікобактер пілорі (рак шлунка) та інші.
Питання, чи може перенесений стрес спричинити рак у майбутньому, залишається відкритим. Дані деяких досліджень свідчать про наявність такого зв’язку.
Протягом життя люди постійно переживають періоди надмірного стресу через глобальні проблеми, епідемії та війни. Гострий стрес, який є неминучою частиною повсякденного життя, допомагає долати надзвичайні ситуації. Хронічний стрес може поставити під загрозу здоров’я. Потенційні негативні наслідки хронічного стресу включають безсоння, шлунково-кишкові розлади, тривогу, депресію, а також підвищений ризик виникнення серцево-судинних, психічних захворювань і раку.
Молекулярні механізми канцерогенезу, які запускаються під час хронічного стресу, добре вивчені. Хронічний стрес може сприяти онкогенезу за рахунок вироблення гормонів симпатоадреналової системи (катехоламінів), активації запалення та пригнічення імунітету. Зв’язок між психологічним стресом і раком може розвинутися за рахунок зміни поведінки та набуття шкідливих звичок (куріння, переїдання, вживання алкоголю). Сам собою стрес може викликати низку інших проблем із фізичним здоров’ям.
Хоча це складно довести клінічно, онкологічні захворювання нерідко пов’язані не із впливом канцерогенів, а зі стресом. Зв’язок між перенесеною психологічною воєнною травмою та раком викликає дедалі більше занепокоєння медичної онкологічної спільноти. Серед молодих людей віком 20-39 років, особливо у тих, хто брав участь у воєнних діях, щорічно реєструють велику кількість випадків раку (приблизно 1 мільйон нових випадків). Ця чітка негативна тенденція стала причиною того, що у травні 2021 року в Україні було проведено конгрес «Рак у молодих», де фахівці обговорили проблему збільшення кількості випадків онкологічних захворювань у популяції людей віком до 40 років.
Вплив збройних конфліктів на розвиток онкологічних захворювань у цивільного населення був детально вивчений M. Aitken та співавт. у 1999 році. Дослідники провели аналіз п’яти медичних баз даних (Embase, Medline, Global Health, PsychINFO та Web of Science) та двадцяти відповідних досліджень із загальною кількістю учасників понад 70 000 осіб. Час спостереження становив від 3 до 64 років. Проаналізовано тенденції онкологічної захворюваності у населення після війни у В’єтнамі (1955-1975), громадянської війни у Шрі-Ланці (1983-2009), війни за незалежність Хорватії (1991-1995), війни у Боснії (1999), Іраку (2003-2011) та інших. Порівнювали захворюваність на рак під час всього конфліктного циклу, тобто у доконфліктний, конфліктний та постконфліктний періоди. Отримано докази підвищення захворюваності та смертності від різних видів раку у цивільного населення порівняно з тими, хто не був на території збройних конфліктів. Частота раку молочної залози, шийки матки, шлунка та яєчка у цій популяції підвищувалася вже протягом перших трьох повоєнних років. Особливо це було помітно на прикладі раку шийки матки.
В одному досліджені, в якому оцінювали онкологічну захворюваність у місцевого населення після війни в Іраку в 2003 році, показано, що кількість смертей від раку в постконфліктний період збільшилася з 9,9 випадка на 100 000 населення в 2001-2002 роках до 14,8 випадка на 100 000 населення у 2003-2010 роках. У доповіді Іракського медичного комітету йдеться, що внаслідок агресивних бомбардувань південних територій країни після війни саме в цих районах рівень захворюваності на рак і вроджені аномалії практично подвоївся. У містах, які особливо постраждали від ракетних і бомбових ударів, захворюваність на рак підвищилася вп’ятеро. У доповіді наголошується, що зростання кількості випадків онкологічних захворювань у провінціях країни географічно збіглося з бомбардуваннями й інтенсивністю воєнних дій. Найбільш разюче зросла частота лейкозу, раку легені, бронха, сечового міхура, шкіри, шлунка та раку молочної залози.
Після бомбардувань Югославії (1999 р.) захворюваність на рак молочної залози у жінок протягом 13 років збільшилася з 67,2 до 80,2 випадка на 100 000 населення. Повідомлялося також про підвищений ризик розвитку цього виду раку серед тих, хто був втягнутий у воєнні дії у Боснії. Підвищення захворюваності на рак молочної залози встановлено у всіх шести дослідженнях, у яких оцінювали онкологічні наслідки війни на Балканах. Канцер-реєстр Хорватії однозначно засвідчив також зростання кількості випадків раку шлунка та яєчка.
Загалом літературні дані про вплив збройних конфліктів на захворюваність і смертність від онкологічних захворювань у мирного населення є нечисленними і суперечливими. Очевидно, що у всіх спостереженнях не вдалося врахувати фактор раптових демографічних змін, пов’язаних із вимушеною міграцією населення у регіонах.
***
Вважається, що принаймні дві третини онкологічних захворювань у воєнний період залишаються недіагностованими чи незареєстрованими. Інформація про них стає доступною лише після закінчення конфлікту. Існує небезпека, що через занепад економіки й охорони здоров’я, відсутність державних програм профілактики й онкологічного скринінгу ситуація в Україні може стати гіршою, ніж була у довоєнний період. Не виключено, що вторгнення РФ у нашу країну може призвести до більшої кількості захворювань і смертей від раку, ніж спостерігалося у мирний час. Є також побоювання, що ми ніколи не дізнаємося про справжні наслідки впливу війни на ризик розвитку онкологічних захворювань в Україні, оскільки канцер-реєстри під час бойових дій практично припинили працювати. На точність даних, безсумнівно, вплине міграція: очікується, що близько 8 мільйонів людей (майже 18% населення) залишать Україну, переїхавши до країн Євросоюзу. Багато жителів ніколи не повернуться до колишніх місць проживання.
Відновлення онкологічної служби у країні зі зруйнованою економікою буде безпосередньо пов’язане з реконструкцією усієї державної системи охорони здоров’я.
Після завершення активних бойових дій необхідно провести проспективні дослідження щодо вивчення впливу воєнних конфліктів на ризик розвитку раку з метою планування довгострокових державних заходів у галузі онкологічної допомоги населенню, яке пережило війну.
Враховуючи досвід країн, які брали участь у військових конфліктах раніше, можна зробити висновок, що найважливішими заходами для зниження онкологічної захворюваності та смертності в Україні можуть стати державні програми профілактики, скринінгу та ранньої діагностики раку. Насамперед слід звернути увагу на виявлення пухлин, які, можливо, реєструватимуться найчастіше, – рак легені, шлунка, молочної залози, сечового міхура, шийки матки, яєчка, печінки, підшлункової залози.
Короткострокові та довгострокові заходи надзвичайно важливі для зменшення наслідків впливу збройного конфлікту на тягар раку у повоєнному суспільстві. Своєчасне інформування громадськості та політиків про медичні наслідки війни є дуже важливим. Післявоєнний період у нашій країні триватиме багато років, і для відновлення України, безсумнівно, буде потрібна міжнародна підтримка. Однак ми пройдемо цей шлях і побудуємо здорове суспільство, тому що, як говорив хірург армії Наполеона Домінік-Жан Ларрей, «рани у переможців гояться швидко».
Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 1 (74)-2 (75) 2022 р.
