30 березня, 2021
Світові тенденції та дані доказової медицини щодо ведення пацієнтів із прогресуючим недрібноклітинним раком легені
Тактика ведення та лікування пацієнтів з недрібноклітинним раком легені (НДРЛ), який сьогодні займає одну з лідируючих позицій у структурі захворюваності та смертності, потребує особливої уваги лікарів-онкологів та науковців. Хіміотерапія, яка є матеріальним та психологічним тягарем для хворого, не завжди призводить до бажаного зростання загальної виживаності (ЗВ) і виживаності без прогресування (ВБП). Тому пошук нових напрямів лікування пацієнтів з НДРЛ може надати хворим реальний шанс і надію на продовження життя та покращення його якості.
Вчені та лікарі сьогодні приділяють багато уваги застосуванню імунотерапії як інноваційного методу лікування НДРЛ. Її призначення ґрунтується на даних доказової медицини та досвіді провідних вітчизняних та іноземних онкологів, які постійно обмінюються знаннями у рамках різноманітних науково-практичних форумів. Одним із заходів, головною метою якого було обговорення нових даних щодо застосування препарату Кітруда® у боротьбі з прогресуючим НДРЛ, став науковий форум Key4Life. У ньому взяли участь провідні українські й іноземні фахівці, які не тільки представили наукову базу щодо застосування імунотерапевтичних препаратів, а й активно обмінювалися тактикою ведення онкохворих в умовах пандемії COVID‑19. У рамках форуму активно обговорювалися світові тренди у медицині, роль штучного інтелекту та проблема формування поваги та довіри до лікаря як до професіонала.
Про світові тенденції в підходах до лікування пацієнтів розповів засновник і генеральний директор групи компаній Advanter group, доцент кафедри міжнародної економіки та маркетингу Київського національного університету імені Тараса Шевченка, доктор економічних наук Андрій Олександрович Длігач.
– Вивчення нових технологій у найрізноманітніших сферах життя та криза дали можливість сьогодні зрозуміти, що нова ера – це не ера технологій, а ера гуманізації, тобто у центрі технологій перебуває людина. У цей нелегкий період зазнає змін не тільки економіка, змінюється й поведінка людини, її стратегія мислення та дій. Тобто сьогодні потрібно чітко розуміти, що від власного світосприйняття залежить сприйняття світу пацієнтами та клієнтами. Період кризи не породжує нові тренди, він може тільки вплинути на тимчасове зупинення чи прискорення тенденцій, які були розроблені раніше. Наприклад, поняття «віддалена робота» та «персоналізована медицина» зародилися ще у 2010 р. У цей нелегкий період також змінилося ставлення людей до власного здоров’я та якості життя. Згідно з дослідженням компанії GRADUS, головною умовою щасливого життя у 2019 р. був достаток, у 2015 р. – мир та безпека, а у 2020 р. 93,8% опитуваних найбільшою цінністю вважали власне здоров’я та здоров’я близьких. Сьогодні люди більше задумуються над веденням здорового способу життя, про що свідчить цікава тенденція на харчовому ринку до зростання попиту на альтернативне молоко. Люди хочуть навчитися керувати власним здоров’ям і якістю життя. Згідно з аналізом даних компанії Wellbeing, 45% лікарняних листків були пов’язані з захворюваннями, спричиненими стресами. 60% осіб, які працюють у компаніях та бізнесі, не отримують достатньої психологічної підтримки, що свідчить про нездатність населення керувати власним психічним здоров’ям.
Іншим викликом сьогодення є неготовність до нового світу технологізації, в якому провідне місце належить штучному інтелекту. Хто міг раніше подумати про те, що роботи виконуватимуть операції замість хірургів? Крім того, штучний інтелект сьогодні може передбачати можливі зміни у стані здоров’я, зокрема, діагностувати хворобу Альцгеймера чи Паркінсона. Проте медицина ніколи не буде дегуманізованою, оскільки когнітивним здібностям людини та можливостям вирішувати нестандартні задачі немає альтернативи. Здатність лікарів і науковців активно дискутувати, взаємодіяти на шляху вирішення непростих завдань, довіряти та враховувати альтернативний досвід у рамках найрізноманітніших заходів дають можливість зробити оптимальний вибір при нестандартних клінічних випадках.
Одним із сучасних напрямів медичної сфери є цифрова медицина, яка повинна бути персоналізованою, предиктивною та дистанційною. За допомогою штучного інтелекту шляхом збору даних потрібно навчитися керувати здоров’ям. Таким чином, адаптивність та управління мають стати невід’ємною складовою медицини майбутнього. Через наступні 5 років аналіз геному, віртуалізація медичної роботи та штучний інтелект стануть головними трендами, а через 25 років звичними будуть нанотехнології, проектування дитини, заміна органів та їх копіювання. Участь лікаря також буде змінюватися, він стане радше організатором простору здоров’я, партнером з формування здорового способу життя.
Поняття «пацієнт» також дещо змінилося. Якщо раніше хворий приходив до лікаря для вирішення проблеми, пов’язаної зі здоров’ям, то сьогодні він потребує ще й сервісу, комфорту, розуміння та соціалізації. Важливим аспектом у лікувальному процесі є довіра, тобто здатність лікаря викликати інтерес у пацієнта та підтримувати прихильне ставлення до своєї думки. Крім того, повинно змінитися ставлення українців до самих себе та свого віку. Таким чином, головними завданнями людини в цифровому світі є навчання та вибір професії, творіння, пізнання, пошук, наука, комунікація, співіснування з технікою та в цілому покращення якості життя.
Практичні аспекти застосування імунотерапії при НДРЛ висвітлила у своїй доповіді лікар-онколог Медичного центру імені Іцхака Рабина (м. Петах-Тіква, Ізраїль), доктор медичних наук Елізабет Дудник.
– Впровадження імунотерапії в онкології значно вплинуло на прогноз і виживаність у пацієнтів з НДРЛ. У дослідженні I фази KEYNOTE‑001 було показано, що при використанні пембролізумабу (Кітруда®) у попередньо не лікованих пацієнтів з метастатичним НДРЛ, експресією ліганду програмованої смерті 1 (programmed death ligand 1, PD-L1) та TPS (tumor proportion score)-статусом ≥50% медіана ЗВ склала 35,4 міс (95% довірчий інтервал – ДІ – 20,3-63,5), а 5-річна ЗВ – 29,6%. У групі пацієнтів з експресією PD-L1 та TPS‑статусом від 1-49% медіана ЗВ дорівнювала 19,5 міс (95% ДІ 10,7-26,3), а 5-річна ЗВ – 15,7%. Медіана ЗВ у групі попередньо лікованих хворих склала 10,5 міс (95% ДІ 8,6-13,2), а 5-річна ЗВ – 15,5%. Найчастіше у пацієнтів фіксували побічні реакції 3 ступеня тяжкості (підвищення артеріального тиску, порушення толерантності до глюкози та реакції гіперчутливості), проте реакції 4 та 5 ступенів тяжкості не спостерігалися. Таким чином, монотерапія пембролізумабом забезпечувала тривалу протипухлинну активність та високу 5-річну ЗВ у попередньо не лікованих пацієнтів та у хворих, які раніше отримували хіміотерапію (E.B. Garon et al., 2019).
У відкритому рандомізованому дослідженні III фази KEYNOTE‑024 порівнювали ефективність монотерапії пембролізумабом і хіміотерапії на основі препаратів платини. У попередньо не лікованих пацієнтів з метастатичним НДРЛ, експресією PD-L1 і TPS ≥50% та відсутністю EGFR-мутацій чи ALK-транслокацій медіана ЗВ становила 30,0 міс (95% ДІ 18,3 – не досягнуто) у групі пембролізумабу та 14,2 міс (95% ДІ 9,8-19,0) у групі хіміотерапії (відношення ризиків – ВР – 0,63; 95% ДІ 0,47-0,86). Незважаючи на те що 82 пацієнти, яким було попередньо призначено хіміотерапію, перейшли на пембролізумаб, ВР з поправкою на кросинговер становило 0,49 (95% ДІ 0,34-0,69), що було статистично значущим і свідчило про більшу ЗВ у групі пембролізумабу порівняно з групою хіміотерапії (Reck et al., 2019).
Оновлені дані дослідження KEYNOTE‑024 свідчать про перевагу монотерапії пембролізумабом у 1-й лінії над платиновмісною хіміотерапією у пацієнтів з метастатичним НДРЛ з експресією PD-L1 і TPS ≥50% та відсутністю EGFR-мутацій чи ALK-транслокацій. Перевага полягала у тому, що незважаючи на високий коефіцієнт кросинговеру, медіана ЗВ була більшою у групі пембролізумабу та складала 26,3 міс (95% ДІ 18,3-40,4), а у пацієнтів, які приймали хіміотерапію, – 13,4 міс (95% ДІ 9,4-18,3; ВР 0,62; 95% ДІ 0,48-0,81). Тобто, незважаючи на високий коефіцієнт кросинговеру, 5-річна ЗВ, визначена методом Каплана – Маєра, була приблизно вдвічі більшою у хворих, яким призначали пембролізумаб, ніж у пацієнтів, які отримували хіміотерапію (31,9 проти 16,3%; J.R. Brahmer et al., 2020).
Крім того, у дослідженні KEYNOTE‑042 у раніше не лікованих хворих з місцево-поширеним або метастатичним НДРЛ з експресією PD-L1 та відсутністю EGFR-мутацій чи ALK-транслокацій ЗВ у групі пембролізумабу була тривалішою, ніж у групі хіміотерапії, при TPS ≥50% (ВР 0,69; 95% ДІ 0,56-0,85; p=0,0003); TPS ≥20% (ВР 0,77; 95% ДІ 0,64-0,92; p=0,0020) та TPS ≥1% (ВР 0,81; 95% ДІ 0,71-0,93; p=0,0018). Отримані результати свідчать про перевагу використання пембролізумабу порівняно з хіміотерапією у пацієнтів з місцево-поширеним або метастатичним НДРЛ без EGFR-мутацій чи ALK-транслокацій та з низьким рівнем експресії PD-L1 (T.S.K. Mok et al., 2019).
У дослідженні III фази KEYNOTE‑189 у попередньо не лікованих пацієнтів з метастатичним несквамозним НДРЛ і відсутністю EGFR-мутацій чи ALK-транслокацій було встановлено більшу медіану ЗВ – 22,0 міс (95% ДІ 19,5-24,5) – у групі пембролізумабу з хіміотерапією порівняно з групою плацебо та хіміотерапії – 10,6 міс (95% ДІ 8,7-13,6; ВР 0,56; 95% ДІ 0,46-0,69). Медіана ВБП у групі пембролізумабу та хіміотерапії була вірогідно тривалішою, ніж у групі плацебо та хіміотерапії – 9,0 міс (95% ДІ 8,1-10,4) та 4,9 міс (95% ДІ 4,7-5,5) відповідно (ВР 0,49; 95% ДІ 0,41-0,59). Дворічна ЗВ та ВБП дорівнювали відповідно 45,7 та 22,0% у досліджуваній групі та 27,3 й 3,4% у групі плацебо. Частота загальної відповіді при застосуванні пембролізумабу та хіміотерапії склала 48,3%, а при використанні плацебо та хіміотерапії – 19,9% (Rodrigues-Abreu et al., 2020). Таким чином, отримані результати свідчать, що застосування пембролізумабу та хіміотерапії супроводжується кращими порівняно з плацебо та хіміотерапією показниками ЗВ, ВБП, частоти загальної відповіді у попередньо не лікованих пацієнтів з метастатичним несквамозним НДРЛ з відсутністю EGFR-мутацій чи ALK-транслокацій.
У рандомізованому дослідженні KEYNOTE‑407 у раніше не лікованих пацієнтів із метастатичним плоскоклітинним НДРЛ спостерігалася значно більша медіана ЗВ у групі пембролізумабу, карбоплатину та хіміотерапії порівняно із групою плацебо та хіміотерапії: 17,1 міс (95% ДІ 14,4-19,9) та 11,6 міс (95% ДІ 10,1-13,7) відповідно (ВР 0,71; 95% ДІ 0,58-0,88). Медіана ВБП складала 8,0 міс у групі пембролізумабу (95% ДІ 6,3-8,4) та 5,1 міс (95% ДІ 4,3-6,0) у групі плацебо (ВР 0,57; 95% ДІ 0,47-0,69). Таким чином, застосування препарату Кітруда® у поєднанні з хіміотерапією супроводжується вищими ЗВ і ВБП у пацієнтів з метастатичним плоскоклітинним НДРЛ (L. Paz-Ares et al., 2020).
У рамках заходу відбулася панельна дискусія, у якій взяли участь завідувач хіміотерапевтичного відділення КНП ЛОР «Львівський онкологічний регіональний лікувально-діагностичний центр», кандидат медичних наук Ярослав Васильович Шпарик, завідувачка відділення хіміотерапії № 1 Київського міського клінічного онкологічного центру, доцент кафедри онкології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, кандидат медичних наук Ольга Володимирівна Пономарьова, клінічний онколог, хіміотерапевт Лікарні ізраїльської онкології LISOD (м. Київ) Андрій Вікторович Саулов і доктор медичних наук Елізабет Дудник.
Модератор дискусії, завідувач кафедри онкології ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», доктор медичних наук, професор Олексій Олексійович Ковальов, запропонував обговорити тему ведення онкологічних хворих, зокрема тих, які отримують лікування препаратом Кітруда®, в умовах пандемії COVID‑19. Так, нещодавно Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів США надало рекомендації щодо відстроченого застосування пембролізумабу, тобто не як зазначено в інструкції – 1 раз на 3 тижні, а 1 раз на 6 тижнів.
Е. Дудник зазначила, що в Ізраїлі під час пандемії було рекомендовано застосовувати пембролізумаб 1 раз на 6 тижнів. Однак робити висновки про ефективність такої тактики сьогодні складно, тому що ці рекомендації не є клінічними, а базуються на фармакологічних моделях.
Я.В. Шпарик з цього приводу зазначив, що тактика ведення онкологічних пацієнтів, які захворіли на коронавірусну інфекцію, є досвідом лише окремих лікарів.
О.В. Пономарьова розповіла, що у пацієнтів, які отримують імунотерапію, використовує тактику відстроченого введення імунопрепаратів до стабілізації соматичного стану. У двох її онкологічних пацієнтів коронавірусна інфекція мала середньотяжкий перебіг. Становить інтерес клінічний випадок пацієнта, у якого через 3 тижні після закінчення циклу лікування з приводу метастатичної хвороби діагностували коронавірусну інфекцію. Хворому було проведено комп’ютерну томографію, на якій відмічалася позитивна динаміка з боку метастазів у легенях.
А.В. Саулов повідомив про випадок відстрочення імунотерапії на 2 тижні у пацієнта з метастатичною меланомою. Після двох негативних результатів ПЛР-тесту лікування було відновлено. За цей час прогресування хвороби не спостерігалося. Тобто, з досвіду спікерів, у веденні пацієнтів з COVID‑19, які отримують імунотерапію, слід використовувати тактику відстроченого лікування.
В онлайн-чаті своїм досвідом ведення онкологічних хворих із коронавірусною інфекцією поділилася завідувачка відділення хiмiотерапiї Центру мiжнародних клiнiчних дослiджень (м. Днiпро), кандидат медичних наук Наталія Григорівна Уржумова. На її думку, відновлювати лікування після коронавірусної інфекції слід тільки після отримання негативного результату ПЛР-тесту та не раніше ніж через 14 днів від появи перших симптомів. Крім того, перед наступним курсом лікування пацієнтам доцільно провести аналіз на Д-димер та призначити прийом ривароксабану упродовж до 2 міс. При максимальному відстроченні імунотерапії на 4 тижні у жодного з 20 онкологічних пацієнтів не спостерігалося прогресування основного захворювання.
Про фундацію #ВАРТОЖИТИ, значення психологічної підтримки у лікуванні онкохворих, проблему адекватного знеболювання та застосування медичного канабісу в Україні розповіла учасникам журналістка, телеведуча Яніна Михайлівна Соколова.
Е. Дудник зазначила, що знеболюванням в Ізраїлі займаються окремі клініки паліативної медицини при великих онкологічних центрах. У них лікують усі супутні симптоми, які спостерігаються в онкохворих. Використання медичного канабісу в Ізраїлі легалізоване, проте сьогодні наявні дані, які свідчать як про його позитивний, так і про негативний вплив на ефективність імунотерапії.
Про формування в суспільстві поваги та довіри до лікаря як до професіонала, що рятує життя, розповіла провідний науковий співробітник Інституту психології імені Г.С. Костюка Національної академії педагогічних наук України (м. Київ), кандидат психологічних наук Юнона Миколаївна Лотоцька.
– Насамперед потрібно зазначити, що лікар – це людина, яка у своїй діяльності має керуватися трьома масштабами мислення, пов’язаними з конкретною людиною (певною проблемою чи хворобою), її близьким оточенням і людством загалом (даними доказової медицини). Використання цих трьох складових дозволить лікарю бути менш вразливим до певних клінічних ситуацій.
Окремої уваги потребує й поняття «правда» у лікарській діяльності, особливо в сфері онкології. Повідомити хворому про діагноз завжди емоційно складно, проте кожен пацієнт має право знати про своє захворювання. Якщо хворий починає звинувачувати лікаря, насамперед важливо зрозуміти, що ці звинувачення стосуються не його, а обставин, у яких перебуває пацієнт.
При наданні певних рекомендацій щодо лікування чи його доцільності потрібно говорити про те, що робите все можливе для покращення стану хворого, керуєтеся даними досліджень і власним досвідом, проте гарантій не може дати, адже кожен випадок є унікальним.
Повага до лікаря сьогодні визначається трьома способами «психологічної оплати»: визнанням (цінність роботи для суспільства), матеріальною складовою та можливістю експериментувати. Часто у клініцистів через незадоволення потреби у цих трьох складових розвивається «ілюзія контролю» – певна чітка схема дій, яка повинна призвести до отримання бажаного ефекту лікування.
Цікавим для розуміння власної спеціальності та призначення є виконання спецільного кейсу «Моє персональне Навіщо?». Для цього треба відповісти собі на 5 простих питань. Хто ви? Що ви любите у власній роботі? Для кого ви це робите? Чого хочуть, потребують ті, для яких ви це робите? Що змінюється завдяки вам у їхньому житті? Ці питання допоможуть краще зрозуміти власну цінність і значення дій лікаря для пацієнта. Іншим важливим психологічним аспектом, яким потрібно керуватися у лікарській діяльності, є вдячність: собі, родині, друзям, пацієнтам, науковцям.
Таким чином, обмін досвідом, наукові дискусії у рамках форуму Key4Life дали можливість учасникам заходу по-новому осмислити психологічну взаємодію лікаря та пацієнта, а також чітко зрозуміти перевагу використання імунотерапії у хворих із прогресуючим НДРЛ, яка сьогодні є реальним шансом продовження життя навіть у період пандемії COVID‑19.
Підготувала Ірина Неміш
Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 1 (68) 2021 р.
