22 грудня, 2021
Педіатрія сучасності: досягнення, виклики та перспективи
XXIІІ Сідельниковські читання
Щороку провідні спеціалісти системи охорони здоров’я, освітяни та науковці, зберігаючи десятилітні традиції педіатричної школи, зустрічаються на Сідельниковських читаннях.
ХХІІІ Всеукраїнська науково-практична конференція «Актуальні питання педіатрії», присвячена пам’яті члена-кореспондента Національної академії наук (НАН), Національної академії медичних наук (НАМН) України, професора Віктора Михайловича Сідельникова, пройшла 15-17 вересня 2021 року в онлайн-форматі. Форум відбувся з нагоди 180-річчя Національного медичного університету (НМУ) ім. О.О. Богомольця (Київ), де починав свій професійний шлях та багато років плідно працював Віктор Михайлович.
Видатний український вчений-педіатр, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН України, НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, автор більше 300 наукових праць, 15 монографій та 16 винаходів, Віктор Михайлович створив українську школу дитячих кардіоревматологів та алергологів, відкрив перші в Україні дитячі діагностичні центри й одну з найкращих дитячих клінік Києва. Наукова та педагогічна діяльність професора В.М. Сідельникова була пов’язана з кафедрою госпітальної педіатрії Київського медичного інституту, зараз – кафедрою педіатрії № 2 з курсами неонатології та медичної генетики, яку він очолював понад 20 років. Вдячні учні та послідовники підготували фільм, присвячений В.М. Сідельникову та історії формування української педіатричної школи.
Відкрили конференцію член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри педіатрії № 2 НМУ ім. О.О. Богомольця, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Олександр Петрович Волосовець і завідувач науковою групою проблем алергії та імунореабілітації ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Володимир Федорович Лапшин.
У вступній доповіді «Вічний поклик педіатрії» О.П. Волосовець окреслив основні завдання та виклики, що стоять сьогодні перед медичною спільнотою. Стратегічно важливим і пріоритетним завданням держави є збереження життя та здоров’я матерів і дітей. Від 2012 року в Україні зберігається негативна тенденція народжуваності. У той же час, завдяки впровадженню сучасних неонатальних технологій і розвитку перинатальних центрів, за останні роки відмічаються найнижчі показники смертності малюків, адже окремі стани, що виникають у перинатальному періоді, становлять 65% від усіх причин малюкової смертності. Також в Україні за останні 25 років вдвічі зросла кількість вроджених вад розвитку, що становлять 25% від інших причин малюкової смертності.
Високу оцінку роботи педіатричної служби в Україні відмічають і батьки. За даними опитування, проведеного Київським міжнародним інститутом соціології та Школою охорони здоров’я Києво-Могилянської академії, задоволеність медичною допомогою, наданою лікарем-педіатром, складає 74,5%, що є найвищим показником серед інших лікарських спеціальностей. Але дефіцит кадрового забезпечення лікарів та медсестер на сьогоднішній день викликає занепокоєння за майбутнє педіатричної служби.
Одним із викликів сьогодення є пандемія COVID-19. Незважаючи на те, що прямий вплив інфекції на дітей є помірним, непрямі наслідки пандемії в усьому світі можуть бути катастрофічними. Постковідні наслідки і впровадження протиепідемічних заходів негативно впливають на психічний стан дітей, і це потребує особливої уваги мультидисциплінарної команди разом із педіатрами та батьками. На тлі пандемії та протиепідемічних заходів зростає кількість інших причин погіршення дитячого здоров’я, зокрема у сфері дитячих інфекцій, через брак вакцинації, адже не виконується календар профілактичних щеплень.
Олександр Петрович також наголосив на важливій ролі у медицині майбутнього інформаційних технологій, що вже сьогодні є невід’ємною частиною навчального процесу. Але незмінною залишиться основна задача роботи педіатричної служби – здоров’я дітей.
.jpg)
З доповіддю про актуальні проблеми у період грудного вигодовування виступив
– Період грудного вигодовування є найважливішим для реалізації онтогенетичного потенціалу дитини. Неадекватність харчування у цей проміжок часу позначається на нервово-психічному розвитку дитини. Грудне вигодовування закладає основи правильної психічної взаємодії матері та дитини і має безпосереднє відношення до попередження біопсихосоціальної патології.
Грудне вигодовування знижує ризик раптової смерті дитини. Материнське молоко перешкоджає розвитку пелюшкового дерматиту (ПД) та атопічного дерматиту (АД). ПД є найбільш поширеною дерматологічною патологією новонароджених і дітей перших 2 років життя. Для ПД характерна поява еритеми та лусочок у зоні сповивання, часто з папуловезикулярними або бульозними елементами, тріщинами й ерозіями, що супроводжується вираженим дискомфортом, пов’язаним із інтенсивним запаленням і свербінням. Елементи висипу можуть бути поодинокими або зливними, вражати живіт від пупка до стегон, геніталії, промежину і сідниці. Висип, що прямо або опосередковано зумовлений використанням пелюшок і зникає при зміні сповивання, є проявом істинного ПД. Висип, що з’являється на різних місцях, з більшою інтенсивністю в паховій ділянці через подразнювальну дію пелюшок, може свідчити про наявність вторинного дерматиту, АД, себорейного дерматиту (СД) чи псоріазу.
ПД у дитини є основною причиною занепокоєння батьків (Е.С. Кешишян, 2008). При ПД частіше уражується шкіра в пахових ділянках і в шкірних складках на шиї. Диференційну діагностику ПД слід проводити з іншими ураженнями шкіри (АД, СД, псоріазом, бульозним імпетиго, лангергансоклітинним гістіоцитозом, коростою, проявом дефіциту цинку тощо), а також з імовірними наслідками насильства.
Профілактика ПД здійснюється за стандартом ABCDE: А (air) – аерація; В (barrier) – захист і збереження бар’єрних властивостей епідермісу (уникати використання агресивних гігієнічних засобів, використовувати емолієнти, які відновлюють бар’єрну функцію шкіри і чинять регенеруючу і протизапальну дію); С (cleaning) – очищення; D (diaper) – ретельний вибір підгузків і їх заміна якомога швидше після дефекації; Е (education) – навчання батьків правильному догляду, створення та проведення навчальних програм (L. Merrill, 2015).
Патогенетичне лікування ПД передбачає використання гіперабсорбційного пелюшкового матеріалу для запобігання гіпергідратації шкіри, фармакологічний захист шкірного бар’єру для попередження тертя і мацерації шкіри, гігієнічні заходи, додаткове виполіскування залишків миючих засобів із пелюшок. Медикаментозна терапія базується на використанні бар’єрних засобів для утворення захисного ліпідного шару на поверхні шкіри, за необхідності показані місцево протигрибкові засоби, низькоактивні кортикостероїди, антибіотикотерапія.
Іншою актуальною проблемою періоду до 2 років є АД, при якому штучне вигодовування є фактором ризику. АД – це хронічне алергічне захворювання, яке розвивається в осіб із генетичною схильністю до атопії, має рецидивний перебіг і вікові особливості клінічних проявів. Характеризується підвищеним рівнем загального та специфічних IgE у сироватці крові. Типовими клінічними проявами АД є екзематозний та ліхеноїдний висип, зумовлений гіперчутливістю до специфічних та неспецифічних подразників. Патогенетичною основою АД є алергічне запалення та гіперреактивність шкіри, порушення бар’єрної функції епідермісу внаслідок генетично детермінованого дефекту ліпідного обміну кератиноцитів, генетична схильність до атопії та каскад імунних реакцій, які викликають алергічне запалення у шкірі. Тактика ведення пацієнта з АД передбачає покроковий алгоритм лікування, залежно від ступеня тяжкості хвороби. Першим кроком є базисна терапія – використання регідрантів та емолієнтів для зволоження шкіри, визначення тригерних факторів і подразників та запобігання контакту з ними. Наступний крок – призначення слабких або середньої сили топічних глюкокортикостероїдів і/або топічних інгібіторів кальциневрину для лікування АД легкого і ступеню середньої тяжкості. У разі неефективності проведеної терапії застосовують крок 3 – середньої сили або сильні топічні глюкокортикостероїди і/або топічні інгібітори кальциневрину. Якщо попередні кроки не мали позитивного результату або перебіг АД відбувається у тяжкій/дуже тяжкій формі, слід застосовувати системну терапію, включаючи циклоспорин А і УФ-терапію.
За підтвердженими даними Американської академії педіатрії, частота виникнення атопії у дітей, що знаходяться на штучному вигодовуванні, вища. Тому підтримка грудного вигодовування є важливим завданням педіатра та сімейного лікаря. В умовах пандемії слід пам’ятати, що переваги грудного вигодовування переважають потенційні ризики. Мати із підтвердженою інфекцією COVID-19 може продовжувати годувати груддю із дотриманням усіх можливих запобіжних заходів для уникнення передачі вірусу дитині, зокрема, дотримуватися гігієни рук перед тим, як торкатися дитини, та носити маску на обличчі під час годування груддю. В іншому випадку мати може зціджувати грудне молоко і давати його дитині. Перед зціджуванням за допомогою ручного або електричного молоковідсмоктувача необхідно добре вимити руки та дотримуватися рекомендацій щодо правильного очищення прибору після кожного застосування. Бажано, щоб особи із підтвердженою інфекцією COVID-19 були ізольовані від інших членів сім’ї, у тому числі немовлят, за винятком контакту під час грудного вигодовування.
Про причини, діагностику та лікування тубулоінтерстиціального нефриту у дітей розповіла завідувачка кафедри педіатрії 2 Дніпровського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор Тамара Петрівна Борисова:
– Канальці та інтерстицій становлять 80% від об’єму нирок (A. Restegar et al., 1998). Захворювання нирок з ураженням виключно канальців та інтерстицію у третині випадків призводить до хронічної хвороби нирок і в 10-25% випадків – до гострого пошкодження нирок (Е.М. Шилов и соавт., 2014). Сьогодні існує проблема неузгодженості діагностичних критеріїв та неспецифічність клінічних проявів, діагноз підтверджується після біопсії нирки, але ця процедура рутинно не проводиться, тому що емпіричне лікування часто є ефективним (M. Praga et al., 2018).
Етіологічними чинниками гострого тубулоінтерстиціального нефриту (ТІР) є прийом деяких ліків (переважно антибіотиків, нестероїдних протизапальних препаратів – НПЗП, інгібіторів протонної помпи – ІПП, діуретиків, сульфаніламідів, противірусних засобів, протипухлинних препаратів) – >75% випадків, інфекційні захворювання ndash; 5-10%, системні захворювання – 10-15%, у деяких випадках має місце ідіопатичне ураження нирок – 5-10% (M. Praga et al., 2018). Медикаментозно-індукований ТІН не залежить від дози препарату, методу його ведення чи тривалості лікування. Інтервал між впливом препарату та появою симптомів може варіювати від години до місяців.
Варіанти клінічних проявів гострого ТІН: синдром тяжкої гіперчутливості з лихоманкою, висипом, еозинофілією та гострим пошкодження нирок (олігуричним або частіше не олігоануричним); у частини пацієнтів має місце безсимптомне підвищення рівня сироваткового креатиніну або ізольований сечовий синдром (M. Praga et al., 2018). Відсутність сечового синдрому не виключає діагноз ТІН. Ознаками реакції алергічного типу медикаментозно-індукованого ТІН є висип, лихоманка, еозинофілія або тріада цих проявів, артралгія (R.J. Baker et al., 2004).
Терапія гострого ТІН включає припинення прийому ліків, що індукували ураження, етіологічне лікування бактеріальних, вірусних та грибкових інфекцій, раннє лікування кортикостероїдами у тяжких випадках медикаментозно-індукованого ТІН, адекватну підтримувальну терапію, замісну ниркову терапію при ІІІ стадії гострого пошкодження нирок. Згідно з даними E. Gonzales та співавт. (2008), інтервал до призначення преднізолону >7 днів пов’язаний із більше ніж 6-кратним підвищенням ризику неповного відновлення функції нирок. Пульс-терапія метилпреднізолоном 3 дні із подальшим пероральним прийомом преднізолону із поступовим зниженням дози протягом 4-6 тижнів покращує прогноз щодо відновлення функції нирок.
Причиною хронічного ТІН у 63,4% є хронічний вплив лікарських засобів (НПЗП, анальгетиків тощо), 14,6% – бактеріальний вплив, 10,8% – супутні обструктивні захворювання, у тому числі сечокам’яна хвороба, рефлюкс, стриктури сечоводу, аберантні зміни, у 8% – незрозумілий генез. Клінічні прояви хронічного ТІН: сечовий синдром із гематурією, мінімальною протеїнурією, лейкоцитурією; артеріальна гіпертензія; синдром канальцевої дисфункції з поліурією, аміноцидурією, глюкозурією, канальцевим ацидозом. Хронічна хвороба нирок розвивається у 40-64% пацієнтів із медикаментозно-індукованим ТІН (M.A. Perazella et al., 2017).
При хронічному ТІН необхідно встановити фактор, тривала дія якого викликала ураження, й усунути або послабити його вплив на організм. Призначення блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи уповільнює прогресування хронічної хвороби нирок внаслідок антигіпертензивної, антифібротичної і протизапальної дії. Хворим, які тривало отримують НПЗП і/або анальгетики, необхідно оцінювати швидкість клубочкової фільтрації і проводити аналіз сечі 1 раз на рік незалежно від кратності та дози препаратів усім хворим.
З доповіддю на актуальну тему «Медикаментозно-індуковані ураження печінки у дітей із ревматичними хворобами» виступила науковий співробітник відділення дитячої ревматології та аутозапальних захворювань ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», доктор медичних наук, професор Олена Миколаївна Муквіч:
– Клінічно значущі ураження печінки визначаються у 12-55% пацієнтів із ревматичними хворобами (W.J. Walker et al., 2002; M. Colicaru, 2013). Клініцист повинен пам’ятати про можливість залучення до патологічного процесу печінки одночасно з дебютом або наступним перебігом ревматичної хвороби. При ревматичних захворюваннях виділяють первинні ураження печінки (аутоімунне запалення; ураження, зумовлене інфікуванням вірусів гепатиту В і С; первинний біліарний цироз; тромбоз судин) та вторинні (медикаментозно-індуковані, жирова інфільтрація, амілоїдоз, серцева недостатність).
Медикаментозно-індуковане ураження печінки (МІУП) зустрічається у загальній медичній практиці з частотою 1 випадок на 1000 пролікованих пацієнтів. До 40% усіх випадків гепатитів пов’язані з впливом лікувального засобу. Значна частина неуточнених випадків гепатиту і цирозу, які потребують пересадки органу, також є наслідком МІУП.
МІУП визначають як порушення функції печінки, спричинене експозицією до ліків. Може бути істинним – зумовленим прямою токсичною дією лікарського засобу на гепатоцит, – або ідіосинкратичним – спричиненим індивідуальною генетично детермінованою непереносимістю лікарського засобу (Д.І. Трухан, А.Л. Мазуров, 2016). Практично будь-який препарат може спричинити МІУП з урахуванням індивідуальної чутливості організму. Факторами ризику розвитку МІУП при ревматичних захворюваннях у дітей є генетична схильність, попередня лікарська терапія та взаємодія ліків, особливості аутоімунного процесу, попередні дифузні захворювання печінки, вік (найбільш часто МІУП розвивається у дітей молодше 3 років), стать, доза і тривалість прийому лікарського засобу (J.H. Rubenstein, 2008). Більше 200 найменувань лікарських засобів мають гепатотоксичний потенціал; найчастіше спричиняють ураження печінки антибіотики та НПЗП (Керівництво з клінічної практики EASL, 2019).
Розрізняють цитолітичний, холестатичний та змішаний варіанти прямого гепатотоксичного ураження печінки. Морфологічні варіанти МІУП у дітей із ревматичними захворюваннями наступні: фіброз, стеатогепатит, ураження судин, гострий гепатит, канальцевий холестаз, склерозуючий холангіт (D. Laharie, E. Terrebonne, J. Vergniol, 2008). При призначенні медикаментів із відомим гепатотоксичним потенціалом рекомендується призначати ще й гепатопротектори для запобігання ураженню печінки, а також необхідно проводити моніторинг функції печінки з перших тижнів терапії. Проба з відміною препарату є одним з найбільш ефективних тестів.
За рекомендацією Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (The Food and Drug Administration US – FDA), граничними значеннями для припинення лікування є: підвищення рівня аланінамінотрансферази або аспартатамінотрансферази вище 8 норм, підвищення трансамінази вище 5 норм не довше 2 тижнів, підвищення вище 3 норм із появою клінічних проявів ураження печінки (втоми, нудоти, блювання, болю в животі зверху праворуч, хворобливості, лихоманки, висипу, еозинофілії >5%). При безсимптомному підвищенні активності трансамінази в межах 3 норм лікування можна продовжити у таких випадках: якщо це життєво необхідно, якщо при регулярному вимірюванні активність печінкових ферментів перевищує верхню межу норми не більше ніж втричі і не зростає, якщо у хворого відсутні клінічні симптоми гепатотоксичної дії препарату. Сервісна гепатопротекція дозволяє впливати на механізми гепатотоксичної дії ліків та підвищити ефективність існуючих методів патогенетичної терапії без розвитку побічних ефектів. На сьогоднішній день високий рівень доказовості для сервісної гепатопротекції мають препарати урсодезоксихолевої кислоти.
Результати власного дослідження еозинофільного езофагіту (ЕЕ) у дітей від колективу авторів Інституту педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О.М. Лук’янової НАМН України представила аспірант відділення захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей Антоніна Анатоліївна Буратинська:
– ЕЕ у дітей є хронічним імунологічним антиген-опосередкованим захворюванням стравоходу, яке характеризується інфільтрацією слизової оболонки еозинофілами та клінічною симптоматикою, пов’язаною з дисфункцією стравоходу. Через наявність клінічних і патофізіологічних характеристик, подібних до бронхіальної астми (БА), ЕЕ іноді ще називають астмою стравоходу. Між БА та ЕЕ існує багато спільних особливостей. Обидва захворювання можуть виникати у будь-якому віці, але найчастіше – у дитинстві чи підлітковому віці; початок не обов’язково асоціюється з атопією. Захворювання мають аутоімунний генез, зумовлені генетичною схильністю, асоційовані з IgE-залежним або з не IgE-залежним механізмом. Імунна відповідь розвивається шляхом активації Т-хелперів 2 типу. Для БА та ЕЕ характерні підвищені концентрації інтерлейкіну-5 та підвищений рівень тучних клітин, що сприяє розвитку хронічного запалення. Еозинофільний нейротоксин та еозинофільний катіонний протеїн (токсичні білки еозинофілів) у слизовій зумовлюють потовщення базальної мембрани, при цьому макроскопічно може відмічатися нормальна слизова (при ЕЕ до 10-30%). Трансформуючий фактор росту бета, асоційований з еозинофілами, при захворюванні викликає скорочення гладких м’язів. Причиною загострення ЕЕ і БА може бути харчова алергія, а уникнення алергену сприяє покращенню стану пацієнта. Спільним для цих захворювань є позитивна відповідь на терапію стероїдами та кореляція відповіді на терапію із вираженим еозинофільним запаленням (J. Virchow 2014; О.О. Речкіна, 2018; В.Т. Івашкін, 2013).
Діагностичні критерії ЕЕ включають симптоми езофагеальної дисфункції, такі як відчуття харчової пробки, відмова від їжі, скарги на печію, регургітацію, блювання, біль за грудиною та в черевній порожнині, біль під час ковтання. Супутні атопічні захворювання та наявні ендоскопічні ознаки (кільця, борозни, ексудат, набряк, стриктури, звуження, гофрована слизова оболонка) підвищують вірогідність ЕЕ. При ЕЕ еозинофільна інфільтрація повинна бути ізольована (упродовж стравоходу) і містити ≥15 еозинофілів у полі зору мікроскопа високої потужності. У нормі еозинофіли та інші лейкоцити відсутні в багатошаровому плоскому епітелії слизової оболонки стравоходу; нормальним вважається перебування еозинофілів у власній пластинці слизової оболонки тих відділів травного тракту, що вкриті циліндричним епітелієм. Саме там вони виконують свою основну захисну функцію від багатоклітинних паразитів – гельмінтів (E.S. Delion, 2013; В.Т. Івашкін, 2013).
Гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) вважають кофактором у розвитку ЕЕ внаслідок більш глибокого проникнення антигенів у пошкоджену слизову стравоходу через дію кислотно-пептичного рефлюктату (В.Т. Івашкін, 2013). Лікування включає елімінаційну дієту з урахуванням наявності атопічних станів, ІПП, прийом топічних стероїдів як терапію першої лінії.
Опитування дітей із БА дозволило нам встановити симптоми езофагіту у 80% хворих. За результатами фіброезофагогастродуоденоскопії (ФГДС) з біопсією слизової оболонки з проксимального та дистального відділів стравоходу, яку було проведено 30 пацієнтам із БА, у 81,8% дітей виявили рефлюкс-езофагіт, у 1 пацієнта – ЕЕ. Враховуючи спільні етіопатогенетичні властивості ЕЕ з БА та високу поширеність ГЕРХ у дітей, рекомендовано проводити анкетування щодо симптомів езофагіту всім пацієнтам із БА. Дітям із виявленими симптомами езофагіту рекомендовано пробне призначення ІПП терміном до 8 тижнів. При незадовільній відповіді на лікування необхідно проведення ФГДС для виключення ЕЕ. Біопсію стравоходу треба проводити усім пацієнтам із симптомами езофагеальної дисфункції, оскільки макроскопічно незмінна слизова не виключає наявності ЕЕ.
У цілому за 3 дні до конференції приєдналися понад 1000 учасників. Протягом 6 пленарних засідань було заслухано майже сотню доповідей. На багато питань були представлені стендові доповіді. З урахуванням викликів сьогодення учасники конференції також висвітлили питання клінічного перебігу, лікування та профілактики COVID-19 у дітей, дискусійні питання патології органів травлення у дітей, розповіли про вікові аспекти постковідного синдрому, інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів у дітей, імунопрофілактику як першочергове завдання педіатра та сімейного лікаря, превентивні та терапевтичні стратегії в сучасній алергології дитячого віку, амбулаторні та стаціонарні аспекти антибіотикотерапії у дітей та питання попередження росту антибіотикорезистентності, запобігання поліпрагмазії в педіатрії, міждисциплінарні аспекти медичної допомоги дітям. У межах конференції відбулася також науково-методична нарада «Актуальні питання викладання педіатрії у вищих закладах освіти та закладах післядипломної освіти». Сідельниковські читання – це визначна подія для усіх українських лікарів.
Підготувала Ольга Загора
Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (61) 2021 р.
