23 грудня, 2023
Сучасні підходи до лікування риносинуситів в педіатричній практиці
Гострий риносинусит (ГРС) – запалення слизової оболонки приносових пазух. Запалення може бути бактеріальним або вірусним, серозним або гнійним, охоплювати всі навколоносові пазухи – лобну, етмоїдальну, верхньощелепну або одну з них. Діагностика риносинуситу у дітей перших років життя часто буває утруднена і вимагає комплексної терапії з використанням максимально безпечних препаратів. У рамках ХІІ академічної школи з педіатрії провідні експерти галузі представили доповіді про підходи до лікування риносинуситу у дітей.
Завідувач кафедри отоларингології НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Юлія Валеріївна Дєєва представила доповідь «Особливості лікування ГРС у віковому аспекті», в якій акцентувала увагу слухачів на сучасних підходах до менеджменту педіатричних пацієнтів із риносинуситом різної етіології:
– ГРС залишається актуальною проблемою в практиці педіатра через високу поширеність цього захворювання серед дитячого населення. За статистикою, діти хворіють на ГРС у 4 рази частіше, ніж дорослі, у середньому 2-5 разів на рік (M. Valls-Marteus, 2020). У дітей віком від 1 року цілком справедливо діагностувати ГРС, тому що дитина народжується з розвиненими етмоїдальними пазухами і наявними верхньощелепними пазухами, які зазвичай мають форму щілини. Поступово пазухи розвиваються і при досягненні 12 років мають несуттєві відмінності від приносових пазух дорослого. Іншим аспектом є особливості імунної системи і того, що завдяки формуванню механізмів противірусного захисту та імунологічної реакції у випадку бактеріальної інфекції клінічний перебіг ГРС у дітей може протікати довше. Проте встановлення діагнозу риносинуситу залишається абсолютно визначеним: запалення слизової оболонки носа і приносових синусів з наявністю 2-х або більше наведених симптомів тривалістю до 12 (ГРС) або більше 12 тижнів (хронічний риносинусит).
До діагностичних симптомів належать: закладеність носа, виділення з носа, тиск/біль в обличчі, гіпо-, аносмія. Діагностика риносинуситу відповідно до консенсусу ICAR-RS-2021 передбачає насамперед ретельний збір анамнезу із обов’язковим зазначенням тривалості захворювання, що дає 50-80% ймовірності встановлення правильного діагнозу. Також обов’язковим є проведення попередньої риноскопії – цей метод діагностики підвищує вірогідність діагнозу до 90%. Для максимально повної візуалізації патологічних змін рекомендована ендоскопія порожнини носа. Променеві методи (комп’ютерна томографія приносових пазух) показані лише при підозрі на ускладнення захворювання, його затяжному перебігу понад 12 тижнів чи за наявності поліпозу. Пункція верхньощелепної пазухи рутинно не проводиться. Лабораторні дослідження (наприклад, визначення рівня С-реактивного білка або прокальцитоніну) доцільно виконувати при підозрі на бактеріальне походження процесу або при появі загрозливих симптомів у пацієнта (R.R. Orlandi, 2022).
Незважаючи на існуючі рекомендації та діагностичні заходи, певні види лікування досі призначають без показань. В іспанському ретроспективному дослідженні PROSINUS 2018 було показано, що при вірусному і поствірусному риносинуситі антибіотики частіше призначають лікарі первинної ланки. Також класичні муколітики періодично призначають сімейні лікарі, а фітотерапію – отоларингологи. Саме тому рекомендації Американської академії отоларингології та хірургії голови і шиї виключили лихоманку як показник бактеріальної етіології ГРС через низьку чутливість і специфічність цього критерію. До основних показань призначення антибіотикотерапії відносять:
- відсутність позитивної динаміки симптомів протягом 72 годин на тлі адекватної протизапальної терапії;
- лихоманку без тенденції до її зменшення;
- лейкоцитоз >15×109, ШОЕ >20 мм/год, С-РБ >60 мг/л.
До загрозливих симптомів, у разі наявності яких пацієнтів потрібно госпіталізувати, відносять: периорбітальний набряк/еритему, зміщення очного яблука, двоїння в очах, офтальмоплегію, зниження гостроти зору, виражений одно- або двобічний головний біль, набряк фронтальної ділянки, менінгеальні ознаки, неврологічні симптоми, втрату свідомості. Дуже часто для полегшення носового дихання використовують деконгестанти, проте FDA рекомендує топічне використання нафазоліну у дітей старше 12 років у концентрації 0,05%, у дітей від 6 до 12 років – 0,025%. Натомість в Україні на фармацевтичному ринку наявні розчини тільки 0,05 і 0,1%. Топічні деконгестанти доцільно застосовувати дітям у виняткових ситуаціях з особливою обережністю. Нераціональне лікування ГРС може призвести до ускладнення захворювання або появи побічних реакцій від передозування.
З позиції доказової медицини деконгестанти і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) мають ступінь доказовості 1а, але при дотриманні рекомендованих доз із корекцією відносно маси тіла і віку дитини. Натомість фітотерапія має значний вплив на зменшення тривалості захворювання і його симптомів при відсутності серйозних побічних ефектів і ступінь доказовості 1b, що підтверджує ефективність і безпеку цієї групи препаратів, що особливо актуально при лікуванні дітей. Ця категорія препаратів може суттєво покращити стан пацієнта без побічних ефектів і впливу на функціонування шлунка, печінки, нирок, на відміну від НПЗП та антибактеріальних засобів.
У сучасній отоларингології з успіхом використовується фітопрепарат Респеро Миртол. Рандомізоване сліпе плацебо-контрольоване клінічне дослідження ефективності засобу Респеро Миртол у Німеччині, яке проводилося протягом 2019-2020 рр., показало, що препарат значно знижує інтенсивність симптомів вірусного ГРС (за даними MSS) порівняно із плацебо. А клінічне покращення і редукція проявів відбувалася на 3 дні раніше порівняно із контролем (O. Pfaar, 2022).
Європейський узгоджувальний документ з риносинуситу і назальних поліпів (2020) включає рослинні варіанти лікування, наприклад Респеро Миртол, для лікування дорослих пацієнтів із поствірусним ГРС (рівень доказовості 1b). У рекомендаціях щодо риносинуситу Німецька спільнота отоларингології, хірургії голови та шиї рекомендує Респеро Миртол 300 мг для лікування дорослих пацієнтів із негнійним ГРС. Крім запалення приносових пазух, відповідно до німецьких рекомендацій щодо лікування кашлю, для зменшення інтенсивності і тривалості кашлю у дорослих пацієнтів із гострим бронхітом рекомендовані фітопрепарати, у тому числі Респеро Миртол в дозі 300 мг.
У рекомендаціях Німецького товариства лікарів загальної практики і сімейної медицини (German Society of General Practice/Family Medicine – DEGAM) для лікування тяжкого кашлю зазначено препарат Миртол, який показав вищу частоту суб’єктивної відповіді, ніж плацебо, через 7 днів (рівень доказовості 1b) і виявився більш ефективним порівняно з плацебо у полегшенні симптомів шляхом зменшення кількості нападів кашлю на 62,1% протягом дня порівняно з 49,8% при застосуванні плацебо.
Препарат містить дистильований бленд 4 ректифікованих ефірних олій: евкаліпту, солодкого апельсину, мирту і лимону. Дозування: для дорослих 300 мг і для дітей 120 мг. Може застосовуватися в складі комплексної терапії гострого і хронічного бронхіту, запалення приносових пазух (риносинуситу). Препарат має клінічно доведену ефективність із натуральним і безпечним складом, швидко всмоктується в тонкій кишці, виводиться через слизову оболонку бронхів, що дозволяє розглядати прийом препарату як «інгаляцію зсередини». Це суттєво підвищує ефективність терапії. Рекомендований EPOS 2012, 2020 рр. і національним протоколом з ведення пацієнтів із ГРС.
Тему менеджменту пацієнтів із риносинуситом з точки зору лікаря-отоларинголога продовжив завідувач кафедри оториноларингології Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Сергій Михайлович Пухлік, представивши доповідь «Як вилікувати ГРС без антибіотиків»:
– Слизова оболонка дихальних шляхів у нормі вистелена клітинами війкового епітелію та секреторними клітинами. Війки контактують із тонким шаром рідини (air-liquid surface layer – ASL), який вкриває поверхню бронхів. ASL складається з двох компонентів: гелю і золю. Гель являє собою шар слизу, що утримує пил, мікроорганізми та інші частинки, які ми вдихаємо; золь – навколовійковий шар низької в’язкості, що змащує поверхню дихальних шляхів, полегшуючи рух війок і забезпечуючи ефективний мукоциліарний кліренс. Взаємодія цих компонентів сприяє нормальному функціонуванню мукоциліарного апарату слизової дихальних шляхів.
Розвиток риносинуситу пов’язаний із порушенням роботи апарату мукоциліарного кліренсу слизової дихальних шляхів. При ендоскопічному дослідженні можна виявити поліпи в носовій порожнині та/або слизово-гнійні виділення, які локалізуються переважно в середній частині носового ходу. Також може спостерігатися набряк і непрохідність слизової саме цієї ділянки. Дані комп’ютерної томографії в таких випадках демонструють запальні зміни на рівні остеомеатального комплексу та/або приносових пазух. За тривалістю розрізняють ГРС із симптомами до 12 тижнів, рецидивуючий (3 і більше епізодів на рік) і хронічний із симптомами понад 12 тижнів, який також поділяють на форми з поліпозом і без нього.
У більшості випадків ГРС розвивається на тлі гострої респіраторної вірусної інфекції. Наслідком впливу патогенних мікроорганізмів є руйнування війчастого епітелію, зменшення відносної частки фази золь, що призводить до порушення евакуації фази гель і скупчення патогенних мікроорганізмів. Це супроводжується активацією нейтрофілів, еозинофілів, опасистих клітин, макрофагів, базофілів, лімфоцитів, вивільнення медіаторів запалення, виникає реактивний набряк, який прогресує далі у запальний. Все це призводить до порушення вентиляції та дренажу приносових пазух, застою секрету, пошкодження епітелію, порушення функції мукоциліарного транспорту.
На тлі порушення МЦК суттєво знижується механізм протиінфекційної резистентності, відбувається патогенізація сапрофітної мікрофлори. Застій слизу, наявність патогенної мікрофлори сприяють розвитку бактеріального риносинуситу. Таким чином, визначальну роль у лікуванні захворювань верхніх дихальних шляхів, зокрема синуситу, відіграє відновлення МЦК і зменшення вираженості запальних процесів, у тому числі набряку.
На сьогодні чітко визначені рекомендації щодо лікування гострих і хронічних риносинуситів. Щодо антибактеріальних препаратів, то поствірусний риносинусит не є показником можливого розвитку бактеріального риносинуситу. Застосування антибіотиків не мало жодної переваги у профілактиці розвитку бактеріального ГРС. Систематичні огляди демонструють, що кількість вилікуваних пацієнтів протягом 7-15 днів становить 91% при призначенні антибіотиків і 86% при призначенні плацебо (R. Richard, 2016). Різниця не суттєва, але побічні ефекти від прийому антибіотиків можуть наробити багато шкоди.
Різні дослідження демонструють частіше призначення антибіотиків у зимовий період, зокрема, для лікування інфекцій верхніх дихальних шляхів у дітей віком від 0 до 3 років. ВООЗ радить застосовувати антибіотики у тих випадках, коли їх призначення є клінічно і лабораторно обґрунтованим. До основних методів боротьби із недоцільним призначенням антибактеріальних препаратів і боротьби з антибіотикорезистентністю є використання альтернативних методів лікування. За останні 20 років накопичено великий обсяг матеріалів щодо ефективності рослинних препаратів.
Доведено, що Респеро Миртол стимулює секрецію рідини і частоту руху війок миготливого епітелію, що сприяє нормалізації мукоциліарного кліренсу (В. Chen, 2014). Крім того, зафіксовано збільшення швидкості мукоциліарного транспорту в приносових пазухах після застосування препарату.
У дослідженні Р. Federspil та співавт. (2000) продемонстрована ефективність препарату Респеро Миртол у лікуванні неускладненого ГРС у дітей. Встановлено достовірне зниження вираженості симптомів і зменшення потреби в антибіотиках порівняно із плацебо. Препарат добре переноситься, небажані реакції поодинокі.
Таким чином, риносинусит є поширеним захворюванням верхніх дихальних шляхів. Розробка сучасних безпечних рослинних препаратів дозволяє ефективно лікувати запальні процеси у приносових пазухах із якісним впливом на патогенез захворювання з мінімальною кількістю побічних ефектів. Такі підходи мають доведену дієвість і дозволяють суттєво зменшити призначення антибіотиків.
Підготувала Катерина Пашинська
Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (71) 2023 р.
