3 липня, 2021
Психосоматика та проблеми шкіри
Незаперечним фактом є вплив психологічного стану на перебіг і виникнення багатьох захворювань шкіри. Особливе місце посідає проблема психічних захворювань при патології шкіри. Психодерматологія висвітлює різні аспекти дерматології, за яких психологічні фактори відіграють значну роль.
Встановлено, що в третини дерматологічних хворих необхідно звертати увагу на емоційні та психологічні проблеми. Більша частина психодерматологічних хворих відмовляються від направлення до спеціаліста-психіатра. Хворі на псоріаз та екзему досить відверто говорять про вплив стресу на виникнення захворювання. Натомість пацієнти з ілюзією паразитозу зазвичай опираються будь-якій дискусії щодо їхнього психологічного статусу, оскільки не можуть оцінити свій стан. Хворі, стурбовані ілюзорним паразитозом, не сприймають будь-яке обговорення їхнього стану з психологічною термінологією та не бажають вдаватися в оцінки. Пацієнт не надає значення направленню до психіатра, висловлюється негативно щодо лікарів, які лікували його раніше, іноді пише на них скарги. Отже, в дерматолога є два виходи. По-перше, все ж організувати консультацію психіатра/психолога, але в такому разі, запобігаючи можливій невдачі, він має пред’явити хворому та його родині безумовні докази діагнозу, різні терапевтичні підходи та продемонструвати складнощі, які можуть виявитися в дерматологічній складовій. Другий підхід – ігнорувати психологічний компонент захворювання пацієнта та залишити психологічні проблеми без лікування – не є оптимальним. Наприклад, хворий із дерматозойним маячінням залишиться без спеціального лікування й надалі переходитиме від одного дерматолога до іншого. Тому дерматолог повинен мати психодерматологічні навички в межах своєї спеціальності. Навіть не зовсім повна корекція стану хворого дерматологом краща, ніж відсутність лікування. Розподіл психодерматологічних захворювань затверджений не повною мірою, але все ж розроблена їхня класифікація. У сучасній літературі розрізняють такі групи психодерматологічних захворювань:
- психофізіологічні захворювання (псоріаз або атопічний дерматит, які загострюються при стресі; приливна еритема, гіпергідроз, психогений свербіж);
- первинні психіатричні захворювання (артифіціальний дерматит, невротичні екскоріації, екскорійовані акне, дерматозойне маячіння);
- вторинні психіатричні захворювання (психологічні проблеми при спотворювальних захворюваннях шкіри; шкірні захворювання, що супроводжуються психічними реакціями на косметично несприятливий вплив шкірного процесу);
- хронічні шкірні розлади чутливості (вульводинія, скротодинія);
- використання психотропних препаратів за непсихіатричних симптомів.
Прикладами психодерматологічної патології є дерматозойне маячіння, дисморфічні захворювання, артифіціальний дерматит, вузловате пруриго, простий хронічний ліхен, трихотиломанія, екскорійовані акне та невротичні екскоріації. Це практично саме ті захворювання, які найчастіше трапляються в практиці дерматолога. У сучасній літературі такі конкретні шкірні патології з відомою клінікою, як вузловате пруриго та простий хронічний ліхен, також відносять до психодерматологічних захворювань. Пояснюють це нестерпним свербежем, який іноді переходить в некеровану та неконтрольовану реалізацію непереборного бажання.
У дерматології часто використовують термін «патомімія» на позначення автодеструктивних проявів, які є нозологічно різними психічними розладами іпохондричного напряму. Психодерматологічні хворі найчастіше мають порушення психіки, більшість з яких належить до чотирьох категорій: тривожний стан, депресія, психоз і дерматозойне маячіння.
Дерматозойне маячіння
Синоніми: зовнішня зоопатія; маячіння шкірних паразитів; індуковане дерматозойне маячіння.
Головні ознаки цього стану – хибна та стійка впевненість в інвазії або інфікуванні паразитами (рис. 1). Хворі до того мали досвід ужалення, повзання або укусу мурашок; часто приносять лікарю шматочки шкіри, корінці й інші предмети, щоб довести існування паразитів. Це порушення характеризується маніакальною зацикленістю, яка може бути частиною іпохондричного розладу. Наявні психічні функції не порушені. Інші типи іпохондричного психозу характеризуються маячінням упевненості в бромгідрозі, коли пацієнт вважає, що його піт має огидний запах, але ніхто цього не помічає. Термін «маячіння дисморфозу» стосується пацієнтів, які впевнені, що мають потворну зовнішність, проте оточення не погоджується з цією думкою. Часто хворі з дерматозойним маячінням вказують на «відчуття повзання мурашок», яке нагадує ужалення, укус або повзання комах. Украй шкідливими є неперевірені факти, які підхоплюються медійними засобами. Зокрема, чималий резонанс було спричинено публікаціями стосовно «хвороби Моргеллонів», якої не існує, що є класичним прикладом дерматозойного маячіння. Запропоновано термін «божевілля вдвох» (craziness for two), який використовується при описанні двох осіб, які відчувають однакове маячіння. Саме така ситуація в психіатрії має назву «індуковане дерматозойне маячіння». У середньому вік осіб, які звертаються з цією проблемою, варіює між 50 та 60 роками. Молоді пацієнти з цим маячінням зазвичай нижчого соціального статусу, можуть мати в анамнезі вживання наркотиків, натомість старші пацієнти мають вищий соціоекономічний статус. У таких випадках необхідно провести диференціацію із захворюваннями шкіри (іноді вносить плутанину в діагностику саме дерматолог).
Дисморфічні розлади
Серед дерматологічних пацієнтів особи з дисморфіями становлять 10-14%, у середньому це люди віком близько 33 років. Їх відрізняє занепокоєння щодо відсутніх або легких дефектів зовнішності. Зазвичай таких пацієнтів бентежать ніс, губи, волосся, груди чи геніталії. Часто це виявляється нав’язливим станом або ритуальною поведінкою. Дерматологи, особливо ті, хто займається косметичними процедурами, та пластичні хірурги належать до лікарів, які частіше стикаються з особами, котрі мають дисморфічні розлади з незначними та непомітними змінами шкіри. Хворі часто соціально ізольовані, вся їхня увага зосереджена на обличчі. Ці особи зайняті постійним доглядом за шкірою.
Розповсюдженість зазначеної патології в популяції не відома (за даними фахівців із США, може бути до 1%). Прихильність до пластичних омолоджувальних операцій і процедур, гонитва за миттєвим «омолодженням», що останнім часом неабияк поширилися, безумовно, потребують глибокого вивчення в психіатрії. Складається враження, що такий підхід перебуває десь у категорії «дисморфії». Великі гроші, що стоять за таким втручанням у зовнішність, і нестримна реклама на практиці призводять до індукування відомих людей і пересічних громадян, які старіють. Їх не зупиняють навіть приклади ускладнень.
Артифіціальний дерматит
Синонім: фактичний дерматит.
Частіше артифіціальний дерматит трапляється в жінок, мотивація невідома. Самоушкодження шкіри іноді спричиняються додатковими засобами. Висип зазвичай розміщений на відстані, доступній, щоб дістати його рукою (рис. 2). Артифіціальний дерматит є психошкірним розладом, за якого хворі самоушкоджують шкіру, саме так реалізуючи не завжди усвідомлювану психологічну необхідність. Утім, якщо поставити запитання пацієнту, він заперечує своє відношення до цього процесу. Деякі хворі вдаються до штучного ураження шкіри у відповідь на гострий психологічний стрес, а потім страждають від ними ж спровокованого результату. Навіть при встановленні причини ураження шкіри цей розлад складно діагностується та піддається лікуванню. Клінічна картина при цьому дерматиті може копіювати будь-який дерматоз. Клінічно висип може бути від пухирця до пурпури, спричинених гострими предметами, нанесенням хімічних агентів, ін’єкцією якихось речовин. Привертає увагу той факт, що іноді хворим із приводу помилкового діагнозу проводять тривале та безуспішне лікування, навіть системними кортикостероїдами й цитостатиками. Певних патогістологічних ознак не існує, але переважно це зміни в епідермісі у вигляді гіперкератозу, акантозу, судинної проліферації, фіброплазії. Переважно хворіють підлітки та молоді люди, головним чином жіночої статі. У літературі наводять цікаве спостереження: багато пацієнтів або самі працюють, або мають родичів, які працюють у сфері охорони здоров’я. Погоджуюся з цим, тому що зустрічала такі випадки у своїй практиці. Артифіціальний дерматит варто диференціювати з іншими захворюваннями шкіри, але слід пам’ятати, що насправді може мати місце моносимптомний іпохондричний психоз. Також зустрічається при ухилянні від виконання військового обов’язку, конфлікті з однолітками, вимаганні коштів для догляду, спробах у такий неприпустимий спосіб привернути до себе увагу близьких або загострити конфліктну ситуацію.
Невротичні екскоріації
Ця патологія здебільшого спостерігається в жінок середнього віку у вигляді неконтрольованого повторюваного бажання щипати, терти, чухати шкіру. Такому впливу підлягають волосиста частина голови, обличчя, верхня частина спини, зовнішні поверхні передпліч, гомілок і стегон, але прояви можуть бути й на будь-якій іншій ділянці (рис. 3). Розмір ураження різний, згодом формуються гіпо- та гіперпігментні рубці. На волосистій частині голови хворі виривають волосся, що нагадує рубцеву алопецію. Встановлено, що хворі є важкокерованими, з відчуттям переслідування, вперті, перфекціоністи, розсудливі; часто демонструють непередбачувану агресію. У дитинстві невротичні екскоріації можуть бути реакцією на стрес за наявності нав’язливих ознак. У більш тяжких і довготривалих випадках формуються стійкий нав’язливий стан і депресія. Переважно хворіють жінки, захворювання може виникати в будь-якому віці.
Екскорійовані акне
Патологія частіше спостерігається в підлітків і молодих жінок, належить до підгрупи невротичних екскоріацій, характеризується постійним ураженням ділянок шкіри з висипами акне. Хворі вичавлюють або здирають елементи акне. Іноді акне середньої тяжкості супроводжуються сильними екскоріаціями. Ураження стають глибшими, що потім завершується рубцюванням.
Вузловате пруриго
Часто спостерігається в осіб з атопічним дерматитом і ксерозом, характеризується глибокими вузлами від червоного до коричневого кольору з розміщеною в центрі лусочко-кіркою. Процес переважно локалізується на розгинальних поверхнях кінцівок. Із часом висип стає бородавчастим, із ліхеніфікацією та тріщинами на поверхні. Свербіж при вузловатому пруриго зумовлює сильне розчухування та ліхеніфікацію. Відомо, що зі свербежем асоційовано багато станів, включно з ксерозом, атопічним дерматитом, такими системними захворюваннями, як гіпертиреоїдизм, печінкова та ниркова дисфункція, лімфома, дефіцит заліза. Емоційний стрес і психологічні розлади також стають причиною свербежу. Проте природа нестерпного свербежу при вузловатому пруриго залишається неясною. У сучасній літературі це захворювання вважають психодерматологічним у зв’язку з біопсуючим свербежем, який визначають як самодеструкцію.
Простий хронічний ліхен
Синоніми: обмежений невродерміт, ліхен Відаля.
Захворювання переважно спостерігається в дорослих, характеризується гіперпігментованими ліхеніфікованими грубими бляшками, поява яких зумовлена розчухуванням і тертям шкіри та які супроводжуються нестерпним свербежем. Частіше процес локалізується на задній поверхні шиї, розгинальних поверхнях передпліч, у ділянці гомілковоступневого суглоба, зап’ясть і в генітальній ділянці. Попереднім фактором є ксероз.
Трихотиломанія
Патологія проявляється у висмикуванні волосся на волосистій частині голови, бровах, віях і лобкового волосся. Трихотиломанію відносять до нав’язливих станів. Хворий відчуває мимовільне бажання торкати, смикати, терти волосся, після реалізації якого відчуває задоволення та полегшення. Зазвичай пацієнт накручує волосину навколо пальця, а потім висмикує її. Ділянки травмування поодинокиі, іноді дуже великі (рис. 4). У деяких хворих патологія супроводжується трихофагією (жуванням та проковтуванням волосся), що може призвести до кишкової непрохідності.
Синдром Мюнхгаузена
Цей синдром описаний у 1951 р. У розповіді пацієнта щодо історії хвороби спостерігаються ознаки фантазійності, драматичності та неправдоподібності. Зазвичай ці хворі потрапляють у клініку зі скаргами на гострі больові відчуття, кровотечі, втрату свідомості тощо. Іноді цим особам навіть проводять повторні абдомінальні операції. Скарги можуть бути абдомінальними, геморагічними, неврологічними та дерматологічними. При кожному варіанті хворі спричиняють у себе та штучно підтримують захворювання шкіри. Цю патологію розглядають серед поведінкових та іпохондричних розладів.
Хоча в дерматології є багато складних хворих, як-от пацієнти з вульгарною пухирчаткою, лімфомами шкіри, різними генодерматозами, псоріатичною еритродермією та тяжким атопічним дерматитом із біопсуючим свербежем, одна з найтяжчих в аспекті діагностики та лікування категорія – це хворі із самодеструктивними дерматозами. Навіть коли в основі цих станів лежать первинні психічні розлади, пацієнти з приводу симптомів із боку шкіри звертаються насамперед до дерматолога. Встановлено, що пацієнти з психошкірною патологією можуть мати такі психопатологічні стани: маячіння, депресія, нав’язливий стан і психоз. У деяких посібниках із дерматології викладені принципи терапії цих захворювань, зазначено сучасні психотропні препарати, які застосовують у психіатрії. Проте саме психіатр має провести диференціацію цих захворювань і призначити адекватну терапію, тому при зверненні такого хворого дерматологу слід направити його на консультацію до психіатра. Відповідальність дерматолога в такій ситуації полягає в установленні діагнозу, проведенні диференційної діагностики з іншими дерматозами. Навіть при лікуванні та спостереженні пацієнта в психіатра дерматолог має проводити терапію задля усунення дефектів, які сформувалися на шкірі.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (503), 2021 р.
