26 лютого, 2023

Сучасний підхід до лікування негоспітальної пневмонії

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у 2022 році інфекції нижніх дихальних шляхів посідають 4-те місце в світі серед причин смерті сучасної людини, при цьому серйозною загрозою для життя хворих є негоспітальна пневмонія (НП).

Саме тому вкрай важливо приділяти достатньо уваги цій проблемі на всіх етапах ведення пацієнтів. У грудні відбувся практичний онлайн-семінар «Діагностика та лікування негоспітальної пневмонії у практиці сімейного лікаря». В рамках заходу виступив доцент кафедри професійно орієнтованих дисциплін Харківського міжнародного медичного університету, кандидат медичних наук Владислав Ігорович Березняков із доповіддю, присвяченою сучасним підходам у лікуванні НП на основі доказових даних.

Поширеність інфекцій нижніх дихальних шляхів в Україні у 2017 році складала 384 випадки на 100 тис. населення, що перевищує такі показники на 19% порівняно із 2016 роком, при цьому середня тривалість лікування в стаціонарі становила 12,1 доби. Однією з головних причин цього зростання є антибіотикорезистентність.

ВООЗ повідомляє, що до 75% усіх антимікробних препаратів використовуються нераціонально, що неухильно спричиняє розвиток і поширення антибіотикорезистентності, при цьому кількість схвалених Управлінням з контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) нових ефективних антибіотиків із кожним роком зменшується, що теж зумовлює зростання захворюваності на інфекції нижніх дихальних шляхів, зокрема пневмоній.

Під терміном «пневмонія» слід розуміти гостре інфекційне захворювання (переважно бактеріальної етіології), яке характеризується осередковим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

За загальноприйнятою класифікацією виокремлюють такі види пневмонії: НП, госпітальна, аспіраційна, така, що розвивається в осіб із дефектами імунітету.

За статистикою, щороку в світі спостерігається ≈5,6 млн випадків НП, з яких 1,1 млн потребує госпіталізації. Смертність в амбулаторних умовах становить від 1 до 5%. Смертність у пацієнтів, які потребують госпіталізації, складає ≈12%. У хворих, котрі потребують інтенсивної терапії в умовах реанімації, смертність сягає 40%.

Залежно від збудника захворювання і характеру його перебігу пацієнтів із пневмонією розподіляють на 4 групи:

група І – нетяжкий перебіг (можливість амбулаторного лікування) в осіб із відсутністю серйозних супутніх захворювань, які не приймають протягом останніх 3 міс системні антибіотики ≥2 дні (S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae);
група ІІ – нетяжкий перебіг (можливість амбулаторного лікування) в осіб із серйозними супутніми захворюваннями та/або які приймали протягом останніх 3 міс системні антибіотики ≥2 дні (S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae);
група ІІІ – нетяжкий перебіг пневмонії у пацієнтів, що потребують госпіталізації до терапевтичного чи пульмонологічного відділення за медичними показаннями (S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae);
група ІV – тяжкий перебіг пневмонії; є необхідність госпіталізації до відділення реанімації та інтенсивної терапії (S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae).

Більшість НП спричиняє S. pneumoniae (28%); 2-ге місце посідають M. pneumoniae (11,4%) і C. pneumoniae (11,4%). Рідше збудником захворювання є L. pneumophila (4,4%) і H. influenzae (4,1%). Водночас у 37% випадків установити збудника не вдається.

Основні симптоми НП – висока температура, озноб, вологість та блідість шкіри, головний біль, перепади настрою, втома і ломота в тілі, біль у суглобах, втрата апетиту, нудота, низький кров’яний тиск, високий пульс; з боку легень – кашель з мокротинням або слизом, задишка, плевральний біль, іноді кровохаркання.

Згідно із Протоколом надання медичної допомоги хворим на НП, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України № 128 від 19.03.2007 року, діагноз НП установлюється за наявності R‑підтвердженої осередкової інфільтрації легеневої тканини та ≥2 нижченаведених ознак:

гострий початок захворювання з температурою тіла >38 °C;
кашель з виділенням мокротиння;
фізикальні ознаки (притуплений чи тупий звук при перкусії; ослаблене чи жорстке бронхіальне дихання; фокус дзвінких хрипів та/або крепітація);
лейкоцитоз (>10×10⁹/л).

Діагностику (в т. ч. рентген) слід провести протягом 4 год із моменту звернення хворого по медичну допомогу. Варто також пам’ятати, що під час діагностики НП в осіб старшої вікової групи можуть бути певні проблеми. В таких пацієнтів це захворювання часто проявляється атипово. Класичні симптоми (кашель, гнійне мокротиння, лихоманка) можуть бути відсутніми. Системна запальна відповідь (лейкоцитоз) також знижується, що пов’язано зі зниженням вироблення цитокінів. Проте чутливим індикатором наявності інфекції нижніх дихальних шляхів в осіб старшої вікової групи залишається задишка. Водночас єдиними симптомами інфекції, у т. ч. пневмонії, у людей похилого та старечого віку можуть бути порушення психічного стану, сплутаність свідомості, раптове погіршення функціональної фізичної здатності, декомпенсація супутнього захворювання (Kelly E. et al., 2009).

Рентгенографія легень призначається на початку захворювання і не раніше ніж через 14 днів після початку антибактеріальної терапії; може проводитися в більш ранні терміни за виникнення ускладнень або в разі суттєвої зміни клінічної картини захворювання.
Факторами ризику несприятливого результату НП є порушення свідомості, частота дихання ≥30/хв, артеріальна гіпотензія (систолічний тиск ≤90 мм рт. ст., діастолічний тиск ≤60 мм рт. ст.), азот сечовини >7 мкмоль/л.

Рішення про госпіталізацію хворого на НП базується на клінічному судженні, при цьому доцільно користуватися шкалою CURB‑65/CRB‑65 (по 1 балу за кожну ознаку):

порушення свідомості (confusion);
сечовина (urea) >7 ммоль/л;
частота дихання (respiratopy rate) ≥30/хв;
артеріальний тиск (blood pressure) – систолічний <90 або діастолічний ≤60 мм рт. ст.;
вік ≥65 років.

Інтерпретація:

≥3 бали – тяжка НП, високий ризик смерті;
2 бали – підвищений ризик смерті; короткочасне лікування в стаціонарі чи амбулаторне лікування під контролем працівника стаціонара;
0-1 бал – низький ризик смерті; амбулаторне лікування (Lim W. S. et al., 2003; Macfarlane J. T. et al., 2004).

Отже, CRB‑65 ≥1 бала (за винятком випадків, коли єдиний критерій – вік ≥65 років) – це показання до госпіталізації хворого, при цьому найкращим гемодинамічним предиктором є систолічний артеріальний тиск.

Показання до госпіталізації хворих на НП із групи низького ризику – ускладнення захворювання, загострення супутніх захворювань, неможливість прийому антибактеріальних препаратів внутрішньо та/або адекватної організації медичної допомоги вдома, наявність множинних факторів ризику, які не внесено до прогностичних шкал (Riley P. D. et al., 2004).

Під час обрання антибактеріальних препаратів необхідно враховувати сучасні дані щодо чутливості бактерій до антибіотиків. Міжнародне дослідження SOAR 2016-2017 років (використовувалися стандарти CLSI, EUCAST і параметри ФК/ФД), під час якого було проаналізовано 111 ізолятів, у т. ч. 78 S. pneumoniae та 99 H. influenzae, показало високу чутливість S. pneumoniae до амоксициліну, амоксициліну / клавуланової кислоти, левофлоксацину, моксифлоксацину, цефтріаксону, але менш низьку до азитроміцину, кларитроміцину, еритроміцину, цефіксиму. Водночас, за даними EUCAST, при високій чутливості ізолятів H. influenzae до більшості антибіотиків спостерігається вкрай низька чутливість (10,1%) до цефуроксиму.

Багатоцентрове епідеміологічне дослідження, яке проводилося в 2014-2017 роках, показало високу чутливість H. influenzae (96,8-100%) до всіх протестованих β-лактамних антибіотиків (амоксицилін/клавуланат, цефіксим, цефтаролін, цефтибутен, цефдиторен, ертапенем) за винятком ампіциліну (84,9%). Фторхінолони – ципрофлоксацин, левофлоксацин і моксифлоксацин – були активні щодо 95,7; 94,6 та 97,9% тестованих штамів відповідно. Хлорамфенікол був активним проти 97,9% штамів, тетрациклін – проти 98,4%. Низька активність щодо досліджених штамів гемофільної палички відзначалася в триметоприму/сульфаметоксазолу (69,2% чутливих ізолятів).

На жаль, навіть ретроспективно і за найретельнішого обстеження виявити етіологію пневмонії вдається не більше ніж у ⅔ випадків (з урахуванням атипової мікрофлори та вірусів). Причинами низької інформативності мікробіологічних досліджені є такі фактори:

у 20-30% пацієнтів із пневмонією відсутній продуктивний кашель (немає матеріалу для мікробіологічного дослідження);
навіть за наявності матеріалу практично не існує достовірних засобів відрізнити мікроб-«свідок» орофарингеальної зони від мікроба-«винуватця» запального процесу в легенях;
класичні мікробіологічні методи дослідження займають щонайменше 48-72 год після доставки матеріалу до лабораторії, а проведення досліджень на атипові збудники та віруси потребує ще більше часу.

Ось чому переважна більшість пацієнтів із НП (як в амбулаторних умовах, так і в стаціонарі) отримує емпіричну терапію з огляду на світовий досвід щодо етіології цього захворювання.

Існують декілька авторитетних рекомендацій, як-от Американського торакального товариства (ATS) 2019 року, Британського національного інституту здоров’я і досконалості допомоги (NICE) 2019 року та загальноєвропейські рекомендації з лікування інфекцій нижніх дихальних шляхів 2011 року. Цими рекомендаціями доцільно користуватися при складанні плану лікування хворих на НП.

«Трьома китами» лікування НП можна вважати β-лактами, респіраторні фторхінолони та макроліди. Із цих антибактеріальних препаратів неактивними щодо внутрішньоклітинних мікроорганізмів є β-лактами: пеніциліни (амоксицилін і амоксицилін/клавуланат) та цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим аксетил, цефподоксим проксетил). До антибіотиків, активних щодо внутрішньоклітинних мікроорганізмів, належать макроліди (еритроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин, азитроміцин, спіраміцин, джозаміцин), фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) і тетрацикліни (доксициклін).

Клінічний випадок хворого на НП

Пацієнт М., чоловік, 38 років. Був госпіталізований до терапевтичного відділення клініки в листопаді 2017 року зі скаргами на сухий кашель протягом 4 днів, згодом з’явилося мокротиння іржавого кольору. Також спостерігалися раптова поява ознобу напередодні ввечері, суб’єктивне відчуття підвищення температури та нездужання. Спочатку хворий вважав, що застудився, але симптоми погіршилися; він майже не спав минулої ночі через кашель. Заперечував, що відчував задишку, але припустив, що дихає дещо швидше, ніж звичайно. Пов’язує це з особливо тривалими нападами кашлю. Температуру не вимірював, лікувався самостійно, приймав льодяники від кашлю (не пам’ятає, які саме). Антибіотиків протягом попередніх 3 міс не приймав.

Під час опитування було з’ясовано, що пацієнт працює охоронцем у магазині. Курить 16 років по 4 цигарки на день; професійні шкідливості в минулому заперечує. Зі слів хворого, мав травму спини 12 років тому; 5 років тому пройшов КТ, адже турбували болі в спині: було виявлено 2 міжхребцеві грижі; при болях лікується ібупрофеном. Періодично скаржиться на головний біль, особливо після емоційного напруження; звертався до лікаря, було встановлено діагноз мігрені. Приймає відповідну терапію. Страждає на цукровий діабет 2 типу; консультований ендокринологом, приймає відповідну терапію.

Дані об’єктивного огляду: зріст – 188 см, маса тіла – 96 кг; індекс маси тіла – 27,2. При огляді не був схожим на тяжкого хворого, говорив спокійно, на задишку не скаржився. Шкіра та слизові без особливостей. У легенях ослаблене дихання, дзвінкі, дрібнопухирчасті хрипи, крепітація в підлопатковій і пахвовій ділянках правої легені, частота дихальних рухів – 24/хв. Серце: верхівковий поштовх пальпується на 1,5 см до середини (від середньоключичної лінії в V міжребер’ї), тони приглушені, ритмічні, частота серцевих скорочень – 93/хв, артеріальний тиск – 130/90 мм рт. ст. З боку інших органів і систем без особливостей.

Дані інструментальних досліджень: температура тіла – 38,4 °C; сатурація киснем (SpO₂) при диханні атмосферним повітрям (за даними пульсоксиметрії) склала 96%. На рентгенограмі органів грудної клітки виявлено осередкову тінь нижньої частки правої легені, без випоту.

Діагноз: правобічна, нижньочасткова НП, перебіг середньої тяжкості.

Призначене лікування:

оральна регідратація;
повноцінне харчування;
амоксицилін/клавуланат 1 г/200 мг упродовж 10 днів;
азитроміцин 500 мг 1 р/добу протягом 3 днів;
трав’яний чай (квітки липи серцелистої, трава чебрецю звичайного, корені алтеї лікарської, кореневища (лепехи) аїру, листя шавлії лікарської, квітки ромашки, корені та кореневища оману, листя м’яти перцевої, корені та кореневища солодки голої, квітки календули лікарської, квітки бузини чорної, листя кропиви) + мед.;
ердостеїн 300 мг 2 р/добу;
синбіотик ІІІ генерації 1 капсула 2 р/добу впродовж 15 днів;
німесулід 100 мг 2 р/добу за потреби;
лікування супутньої патології.

На сьогодні існують певні світові тенденції у лікуванні НП. Спільними для всіх підходів є комбінація β-лактамів і макролідів за тяжкої пневмонії, що потребує госпіталізації, при цьому як альтернативні препарати використовуються респіраторні фторхінолони.

Водночас у Північній Америці перевагу віддають використанню макролідів і доксицикліну, а в Європі – β-лактамам.

Цікавими є зміни в рекомендаціях з лікування НП. Протоколом надання медичної допомоги хворим на НП, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України № 128 від 19.03.2007 року, регламентувався подальший план лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах. Хворі І групи (з нетяжким перебігом, не потребують госпіталізації, немає супутньої патології та модифікуючих факторів ризику появи окремих збудників) мають отримувати такі препарати вибору, як амоксицилін або макролід (азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). Альтернативними препаратами є респіраторний фторхінолон ІІІ-ІV покоління або доксициклін (при неефективності стартової терапії амоксициліном). Шлях введення – перорально, тривалість терапії – 7-10 днів.

Але адаптованою клінічною настановою, заснованою на доказах і затвердженою Президією НАМН (протокол № 4/7 від 27.03.2019 року), респіраторні фторхінолони були видалені з рекомендацій, а замість них як альтернативний препарат був рекомендований макролід, при цьому термін лікування скоротився до 5-7 днів.

Згідно із Протоколом 2007 року, хворим ІІ групи (з нетяжким перебігом, є супутні захворювання та/або модифікуючі фактори ризику) як препарат вибору призначався амоксицилін/клавуланат або цефуроксим аксетил. Альтернативні препарати – респіраторний фторхінолон ІІІ-ІV покоління або цефтріаксон (внутрішньом’язово, внутрішньовенно). Тривалість терапії: +3-5 днів після нормалізації температури тіла.

Клінічною настановою від 2019 року цефуроксим аксетил видалено з рекомендованих препаратів вибору, а як альтернативний препарат додано цефдиторен.

Згідно із протоколом 2007 року, хворим ІІІ групи (нетяжкий перебіг пневмонії, потребують госпіталізації за медичними чи соціальними показаннями) як препарати вибору призначалися інгібіторозахищені амінопеніциліни або цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління + макролід. Альтернативні препарати – респіраторний фторхінолон ІІІ-ІV покоління. Шлях введення – парентерально та/або перорально. Тривалість терапії: +3-5 днів після нормалізації температури тіла.

Клінічною настановою від 2019 року з рекомендованих препаратів вибору видалено цефалоспорини ІІ покоління, а як альтернативний препарат додано карбапенем (ертапенем) із макролідом (перорально) чи цефалоспорин V покоління (цефтаролін) із макролідом (перорально). Тривалість терапії: +3-5 днів після нормалізації температури тіла.

Не рекомендується використовувати при респіраторних інфекціях гентаміцин (відсутня активність щодо найчастішого збудника S. pneumoniae, потенційно висока токсичність), триметоприм/сульфаметоксазол (високий рівень резистентності S. pneumoniae та H. influenzae), ранні фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин), пероральні цефалоспорини ІІІ покоління (низька активність проти S. pneumoniae), ампіокс (нераціональна комбінація, дози ампіциліну й оксациліну значно нижчі за терапевтичні).

Також слід мати на увазі таке: протикашльові препарати, відхаркувальні засоби, муколітики, антигістамінні препарати, інгаляційні кортикостероїди та бронходилататори лікарями первинної ланки не мають призначатися при гострих інфекціях нижніх дихальних шляхів (згідно з рекомендаціями Європейського респіраторного товариства 2011 року).

Лікування НП слід розпочинати одразу після встановлення діагнозу. Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратом першого ряду необхідно (обов’язково!) проводити через 48-72 год від початку лікування, для чого потрібен повторний огляд хворого. Крім того, доцільним є контакт із пацієнтом телефоном на 2-й день від початку лікування. Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зниження вираженості інтоксикації та температури тіла, а також відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування в пацієнта ці прояви захворювання були відсутні, слід орієнтуватися на його загальний стан і показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ).

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18-19 (535-536), 2022 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18-19 (535-536), 2022 р.