24 квітня, 2021
Дакріоцистит: як розібратися з менеджментом?
Міждисциплінарна експерт-зустріч офтальмолога й отоларинголога
Серед усіх суміжних спеціальностей найтісніше з офтальмологією пов’язана отоларингологія. Анатомічно орбіта досить близько розташована біля носа та його придаткових пазух і сполучена з ними кількома отворами. За наявності патологічного процесу ЛОР-органів запалення досить швидко може поширитися в орбіту, тому офтальмологічні прояви за патології ЛОР-органів досить різноманітні. На першому місці серед захворювань, які пов’язують офтальмолога й отоларинголога, перебуває дакріоцистит. І саме цьому питанню присвячено сьогоднішній марафон.
У рамках III Всеукраїнського офтальмологічного марафону провідні експерти – професор кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Оксана Петрівна Вітовська й отоларинголог, лікар вищої категорії, кандидат медичних наук Марина Олександрівна Внукова обговорювали менеджмент пацієнтів із непрохідністю слізно-носової протоки. На засіданні були розглянуті різні патології слізного апарату та представлені сучасні підходи до діагностики й лікування дакріоциститів із боку як офтальмолога, так і лікаря-отоларинголога.
Зустріч відбулася 30 березня в режимі онлайн. Активно розглядалася тема спільних анатомічних особливостей орбіти з придатковими пазухами носа. За цей час спікерками було представлено багато клінічних випадків, до обговорення котрих долучилися всі охочі слухачі. Також Марина Олександрівна продемонструвала доповідь про хронічний гнійний дакріоцистит і шляхи його лікування очима отоларинголога.
На початку зустрічі Оксана Петрівна наголосила на анатомічній близькості офтальмології й оториноларингології. Орбіта та придаткові пазухи носа, спільні стінки, отвори, система кровопостачання й іннервації спричиняють швидкий перехід інфекції в орбіту. Проте за власним спостереженням спікерка відзначила, що частота офтальмологічних проявів риногенного характеру значно зменшилася. Це пояснюється тісною співпрацею офтальмологів із ЛОР‑лікарями, наявністю великої кількості доступних антибактеріальних препаратів широкого спектра дії та новітніх методів діагностики (КТ тощо). Саме тому в офтальмолога й отоларинголога є дуже багато спільних тем.
Марина Олександрівна ознайомила спільноту зі своєю доповіддю про хронічний гнійний дакріоцистит – симптоми захворювання, методи діагностики та шляхи лікування з боку отоларинголога. Свою презентацію доповідачка розпочала з анатомічного поєднання носа й ока. Сльоза, потрапляючи через верхню та нижню слізні точки, мігрує слізними канальцями, слізним мішком і слізно-носовим каналом у нижній носовий хід. Однак цей механізм може правильно працювати лише за відсутності будь-яких функціональних чи анатомічних перешкод. За наявності механічної перепони на рівні слізно-носового каналу з’являється застій сльози в слізному мішку, що спричиняє розвиток дакріоциститу.
На сьогодні існує багато причин появи дакріоциститу. Найчастіше непрохідність слізних шляхів буває вродженою та з’являється за недорозвинення чи закупорювання слізно-носового каналу тонкою желатиноподібною пробкою. Хворіють на такий тип дакріоциститу новонароджені чи діти 3-6 міс життя. У такому випадку лікування полягає в проведенні зондування та промивання слізних шляхів лише дитячим офтальмологом. Також у дітей дакріоцистит може з’являтися при різних аномаліях розвитку повік, слізних органів, кісток черепа тощо.
У дорослих дакріоцистит спостерігається за наявності хронічного інфекційного запалення кон’юнктиви та слизової оболонки носа. Також причинами слугують травми й оперативні втручання, що відбулися на слізних органах або біля них. Рідше трапляються новоутворення слізного мішка чи носа, котрі блокують відтік сльози, дакріоліти (камінь слізного мішка) та тривалий прийом засобів, які звужують непосмуговану мускулатуру слізних структур.
Клінічно для дакріоциститу характерною є наявність певних симптомів:
- стійке сльозостояння чи сльозотеча, котрі тривають від 2-3 міс до кількох років;
- наявність гнійного виділення в медіальному куті ока та поява його при натисненні на ділянку слізного мішка;
- набряк, почервоніння та припухлість шкіри внутрішнього краю ока.
Діагностика дакріоциститу розпочинається зі збору анамнезу захворювання й об’єктивного огляду. Увагу слід звернути на наявність або відсутність слізних точок, оцінити їхній уміст за допомогою натискання на слізний мішок та оглянути ділянку слізного мішка щодо поранень або слідів від перенесених операції. Важливою є оцінка стану ЛОР‑органів, зокрема щодо наявності патологічного процесу в носі.
Золотим стандартом у діагностиці дакріоциститу є пробне форсоване промивання слізних шляхів. Ця процедура дає змогу виявити наявність перепон на різних рівнях (до слізного мішка, в мішку, в слізно-носовому каналі). У нормі при промиванні через слізні точки рідина вільно витікає через ніс. За появи труднощів під час промивання слізних шляхів лікарю можна звернутися по допомогу до додаткових методів – рентгенографія з контрастом або КТ.
На думку спікерки, первинного пацієнта з патологією слізних шляхів спочатку потрібно лікувати консервативним шляхом. Насамперед лікування слід розпочати з промивання слізних шляхів розчином антибіотика (гентаміцин + адреналін 800:1) чи антисептика (фурацилін). У комплексі завжди потрібно застосовувати антибактеріальні чи антисептичні очні краплі. У тяжких випадках лікування можна доповнити загальною антибактеріальною та протизапальною терапією.
Проте більшість пацієнтів із хронічним дакріоциститом потребують хірургічного втручання – проведення дакріоцисториностомії (ДЦРС), під час якої формується новий отвір із порожнини слізного мішка в ніс (середній носовий хід). Типи хірургічного лікування бувають різними (залежно від шляху проведення операції). Офтальмологи віддають перевагу зовнішньому типу ДЦРС, ЛОР‑лікарі – внутрішньому (ендоназальному). Доповідачка у своїй практиці застосовує ендоназальну ДЦРС із використанням ендоскопа. Метою такого втручання є створення нового шляху відтоку сльози зі слізного мішка в середній носовий хід.
Спікерка зауважила, що існують певні принципи відбору пацієнтів на ендоскопічну ДЦРС. Операція проводиться за умови збереження прохідності слізних шляхів від слізних точок до входу в слізний мішок. Важливий критерій – відсутність в анамнезі флегмон слізного мішка та їхніх розтинів. Літнім пацієнтам (віком 75-80 років) і людям із непереносимістю загального знеболення цей тип хірургічного втручання не показаний. Важлива умова успішної операції – проведення хірургічного втручання в «гарячий» (гострий) період захворювання.
Також Марина Олександрівна поділилася технікою проведення ендоназальної ДЦРС. У проєкції слізного мішка в носі лазером відсепаровується слизова оболонка та формується кістковий отвір за допомогою бора. Слізний мішок розтинається й у його порожнину вкладається тимчасовий протез – проліновий стент, який виходить у ніс. У такий спосіб формується стома між порожниною носа та слізним мішком. Цей стент перебуває в стомі від кількох тижнів до 2 міс.
Експертами розглянуто різноманітні клінічні випадки, до обговорення котрих активно долучалися всі учасники міждисциплінарної зустрічі, а також ставили багато запитань спеціалістам.
? Які є офтальмологічні ускладнення при лікуванні хворих із ЛОР‑патологіями та як часто вони з’являються?
Такі стани часто спостерігаються при хронічному гаймориті, етмоїдиті та сфеноїдиті, тобто як наслідок несвоєчасної санації осередків інфекції ЛОР‑органів. Поширення запального процесу може спричинити реактивний набряк повік, субперіостальний абсцес, а також абсцес головного мозку. Інколи офтальмологи є першими спеціалістами, до яких звертаються хворі з гайморитами чи полісинуситами за наявності очних проявів.
? Чи може промивання слізних шляхів спровокувати загострення хронічного дакріоциститу?
Слізні шляхи промиваються з метою санації. Якщо це робити грубо та неакуратно, механічно можна пошкодити стінки слізних канальців або мішка. Внаслідок такої мікротравми розвивається й запалення, тобто загострення дакріоциститу. Згодом на місці ушкодження спостерігаються процеси рубцювання з можливим утворенням спайок, тобто необережне промивання слізних шляхів може зумовити стриктуру слізних канальців або мішка.
? Щоб перевірити прохідність слізних шляхів у більшості випадків достатньо їх промити. Як ви ставитеся до проведення рентгенологічного дослідження з уведенням контрастної речовини в слізні шляхи?
Дуже добре, але актуальнішим є проведення КТ із контрастом. Рентгенографія – це первинний діагностичний метод різних спеціалістів. На сьогодні всі обласні та більшість районних лікарень забезпечені рентген-апаратами, проте існує проблема з наявністю контрастних речовин. Для отоларинголога як лікаря, котрий оперуватиме хворого з дакріоциститом, пріоритетом є КТ.
? Можете рекомендувати при дакріоциститах очні мазі чи лише краплі та промивання слізних шляхів?
Антибактеріальна мазь може ліквідувати запальні явища кон’юнктиви, слізних точок і, можливо, канальців. Однак мазь екранує слізні точки, що, своєю чергою, спричиняє затримку патологічного вмісту слізних органів. Саме тому перевагу варто віддати офтальмологічним краплям. Однозначно це антибактеріальні засоби широкого спектра дії; найчастіше застосовуються фторхінолони ІІІ покоління – левофлоксацин. Окрім протизапальної дії, антибактеріальні краплі виконують іще й промивну (евакуатору) функцію.
? Якому типу знеболення віддається перевага при оперативному ендоскопічному лікуванні дакріоциститу в отоларингології?
Безумовно, кращим вважається загальна анестезія. Наука не стоїть на місці, тому сьогодні з’явилася велика кількість різних препаратів для знеболення, а також змінилися шляхи їх уведення. Наприклад, газ «Севоран» не чинить практично жодних побічних дій і дає змогу легко керувати станом знеболення пацієнта. Це надзвичайно полегшує роботу хірургу та дає можливість уникнути негативних ускладнень у післяопераційному періоді.
? Чи створює проліновий стент дискомфорт пацієнту?
Так, адже він має діаметр, аналогічний діаметру слізних шляхів, інколи – трохи менший. Однак ці відчуття тимчасові, хворі до них швидко звикають. Зрідка кінці стента «лоскочуть» слизову порожнину носа – тоді їх підрізають.
? Яким має бути алгоритм ведення хворих на дакріоцистит від появи перших проявів захворювання до настання необхідності оперативного лікування?
Насамперед пацієнтам, які скаржаться на наявність сльозостояння чи сльозотечі, варто промити слізні шляхи. За підтвердження непрохідності слізно-носового каналу зазначену процедуру можна виконувати 1 раз на 3 міс, що допоможе ліквідувати гостру стадію захворювання. Округла припухлість у ділянці слізного мішка, за наявності котрої пацієнт щоранку при натисканні на цю ділянку спостерігає гнійні виділення зі слізних точок, є прямим шляхом до лікаря-отоларинголога для виконання ДЦРС. Однак важливо попередньо виконати рентгенографічне чи КТ-дослідження слізних шляхів із контрастом. Це слугує юридичним доказом для проведення оперативного лікування.
Отже, ефективність тактики ведення та лікування хворих на хронічний дакріоцистит залежить від тісної співпраці офтальмолога й отоларинголога, адже сльозовивідні шляхи поєднують носову порожнину з поверхнею ока. Левова частка патологій, які спричиняють дакріоцистит, мають риногенний характер. Маніпуляції на слізних точках і канальцях, безумовно, – повноваження офтальмолога, проте проведення ендоскопічної ДЦРС виконується через ніс, а це вже є «королівством» отоларинголога. Саме тому найкращі результати лікування хронічного дакріоциститу спостерігаються за спільної роботи двох суміжних спеціалістів.
Підготував Ілля Габрук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (499), 2021 р.
