12 травня, 2026
Тіворель Аспартат: патогенетично спрямована терапія еректильної дисфункції
Квач М.Д.
Еректильна дисфункція (ЕД) є поширеним розладом серед чоловіків середнього і старшого віку, який має мультифакторну природу. Відомо, що опосередкована оксидом азоту (NO) регуляція кавернозного кровообігу є центральним механізмом ерекції, тому зниження біодоступності NO вважається ключовим патогенетичним фактором розвитку ЕД. Незважаючи на доведену ефективність інгібіторів фосфодіестерази 5-го типу (іФДЕ-5), їхня дія є переважно симптоматичною та залежною від збереженого синтезу NO, що обмежує терапевтичний потенціал у пацієнтів із вираженою ендотеліальною дисфункцією. У зв’язку з цим існує потреба в пошуку ефективного, патогенетично спрямованого лікування у цієї категорії хворих.
Ключові слова: еректильна дисфункція, ендотеліальна дисфункція, ерекція, оксид азоту (NO), оксидативний стрес, інгібітори фосфодіестерази 5-го типу, левокарнітин, L-аргінін, Тіворель Аспартат.
Проблема чоловіків у всьому світі: чи можливе ефективне вирішення?
ЕД визначається як нездатність у чоловіків досягати або підтримувати ерекцію для задовільного статевого акту. Еректильний розлад – це більше, ніж просто фізична проблема; його тягар суттєво впливає на психічне й емоційне благополуччя чоловіка, знижуючи його самооцінку, погіршуючи інтимні стосунки та якість життя, посилюючи тривожність і депресію [1].
ЕД призводить також до негативних економічних наслідків, таких як збільшення кількості днів непрацездатності та зниження продуктивності [2, 3]. За статистикою, глобальна поширеність ЕД становить від 3 до 77%. Таким чином, у певних популяціях майже три чверті чоловіків можуть стикатися з проблемами еректильної функції [4]. У ході одного з наймасштабніших епідеміологічних проєктів – Массачусетського дослідження старіння чоловіків (MMAS) – встановлено високу поширеність ЕД у популяції: близько 52% чоловіків віком 40-70 років повідомляли про наявність еректильних порушень [5]. При цьому серед осіб з ЕД приблизно 35% мали помірну або тяжку (повну) форму імпотенції, що свідчить про значну частку клінічно виражених випадків у структурі захворювання.
У Кельнському дослідженні за участю чоловіків віком 30-80 років загальна поширеність ЕД становила 19,2%. Водночас відзначено чітку вікову залежність: частота ЕД зростала від 2,3% у молодших вікових групах до 53,4% серед чоловіків старшого віку, що підтверджує прогресуючий характер порушення з віком [6].
Разом із тим результати перехресного дослідження реальної клінічної практики продемонстрували суттєву частку молодих осіб серед пацієнтів із уперше виявленою ЕД: кожен четвертий чоловік, який звернувся по первинну медичну допомогу, був молодше 40 років [7]. Примітно, що майже половина цих пацієнтів повідомляли про тяжкий ступінь еректильних порушень, що свідчить про тенденцію до «омолодження» клінічно значущої ЕД. Відповідно до статистичних даних, опублікованих у The Journal of Sexual Medicine (2024), приблизно кожен четвертий чоловік відчуває труднощі з ерекцією [8].
Роль ендотеліальної дисфункції в патофізіології судинної ЕД
Активне вивчення епідеміології ЕД сприяло значному прогресу в дослідженні її патогенезу та лікування. Раніше ЕД значною мірою пояснювалася психологічними причинами (депресія, низька самооцінка, брак упевненості, обмежена інтимна близькість тощо). Однак на сучасному етапі вчені в більшості випадків пов’язують розвиток ЕД із судинними, нейрогенними або гормональними чинниками [9]. В останньому гайдлайні Європейської асоціації урології зазначено, що більшість випадків ЕД мають змішану етіологію [10]. До судинних чинників, які відіграють певну роль у патогенезі ЕД, належать: тютюнопаління, відсутність регулярної фізичної активності, ожиріння, серцево-судинні захворювання (ССЗ) (такі, як артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця [ІХС], периферична васкулопатія), цукровий діабет (ЦД) 1 та 2 типів, гіперліпідемія, метаболічний синдром, гіпергомоцистеїнемія та ін. [10].
! Дослідження ідентифікували NO – ключовий регулятор базових функцій ендотелію – як центральний біохімічний медіатор еректильної відповіді. Порушення його синтезу, вивільнення або біологічної дії перешкоджає розслабленню гладком’язових структур кавернозних тіл і розглядається як основний патогенетичний механізм органічної ЕД.
Ендотелій є високоактивною метаболічною та регуляторною структурою судинної стінки, що забезпечує підтримання гемодинамічного та гемостатичного гомеостазу [11]. Будь-який стрес або ушкодження, що діє на судинний ендотелій, може перешкоджати фізіологічному синтезу та вивільненню NO.
Порушення функції ендотелію призводить до зміненої реакції судин на вазоактивні подразники. Це проявляється відсутністю або зниженням біодоступності ендотеліального NO, ослабленням відповіді на його вазодилататорну дію та/або посиленням реакції на вазоконстрикторні агенти, а також супроводжується реальними структурними змінами судинної стінки [12].
Багато досліджень вивчали зв’язок між ендотеліальною дисфункцією та ЕД. При ЕД у межах дисфункціонального ендотелію порушується продукція NO, що супроводжується розвитком парадоксальної вазоконстрикції. Подібний механізм судинної відповіді описаний також у коронарних артеріях пацієнтів з ІХС [13]. Іншим механізмом, що сприяє зміненій реакції NO, є його взаємодія з вільнорадикальними формами кисню, що знижує біодоступність NO та спричиняє оксидативні ушкодження. Цей самий механізм також задіяний при утворенні атероматозних бляшок, що є фундаментальним фактором ризику ССЗ і може впливати на здатність гладких м’язів судин до розслаблення та розтягування – важливої передумови для ерекції статевого члена.
Ерекція пеніса є надзвичайно складним процесом, який забезпечується переважно нейроваскулярним неадренергічним і нехолінергічним (NANC) механізмом регуляції периферичної, а також центральної нервової системи. Вважається, що NO є основним вазоактивним нейромедіатором NANC еректильної дії в кавернозних тілах [14].
У контексті патогенезу ЕД варто згадати також про метаболічний синдром та інсулінорезистентність, які безпосередньо пов’язані із сексуальною дисфункцією. У пацієнтів із метаболічним синдромом та ожирінням ризик розвитку ЕД у 2,6 раза вищий порівняно із загальною популяцією [15]. Серед пацієнтів із ЦД поширеність ЕД коливається від 35 до 90% [16].
Тривала гіперглікемія чинить комплексний ушкоджувальний вплив на організм: спричиняє розвиток ендотеліальної дисфункції з ураженням судинної стінки, стимулює накопичення кінцевих продуктів глікування, посилює оксидативний стрес і пов’язані з ним клітинні ушкодження, а також призводить до порушення функції нервової системи з формуванням діабетичної нейропатії [17]. Ці фактори унеможливлюють нормальну еректильну реакцію, ускладнюючи здатність досягати та підтримувати ерекцію [18]. Периферична діабетична нейропатія негативно впливає на сигнальний шлях «пеніс – мозок», ускладнюючи стимуляцію організму [19]. Вона також послаблює м’язи, які контролюють кровотік у статевому члені, негативно позначаючись на еректильній функції [20].
Хронічні патології, такі як ЦД, ССЗ і депресія, демонструють сильну кореляцію зі збільшенням частоти ЕД. Значні докази, що пов’язують ЕД із ССЗ, свідчать про те, що вони мають спільний патогенез ендотеліальної дисфункції, який характеризується порушенням біоактивності сигнального шляху NO [21].
У дослідженнях за участю пацієнтів, які мали клінічно маніфестні ССЗ, ЕД виявлялася майже в половини чоловіків (50%), причому в більшості випадків її симптоми передували розвитку серйозних серцево-судинних подій. Така послідовність дозволяє розглядати ЕД як ранній маркер судинної патології та обґрунтовує доцільність своєчасної корекції еректильних порушень як потенційного інструменту профілактики ССЗ [22, 23].
Обмеження стандартної фармакотерапії ЕД: чому іФДЕ‑5 не завжди ефективні?
Хоча іФДЕ‑5 вважаються препаратами першої лінії терапії ЕД, приблизно у третини пацієнтів їх клінічна ефективність є недостатньою [24]. Для реалізації їхньої дії, крім адекватного сексуального стимулу, необхідне адекватне функціонування системи вивільнення NO з нервових закінчень та ендотелію кавернозних тіл [25]. Так, ефективність іФДЕ‑5 значно знижується у пацієнтів із тяжкою васкулогенною, діабетичною ЕД та після радикальної простатектомії. Серед причин невдачі терапії іФДЕ‑5 також виділяють тяжку ЕД при першому зверненні до лікаря, погіршення ендотеліальної дисфункції та прогресування атеросклерозу, нерозпізнаний гіпогонадизм, недостатню обізнаність пацієнтів і неправильний прийом препаратів, розвиток тахіфілаксії (толерантності до препарату) та психосоціальні фактори [26].
Застосування іФДЕ‑5 супроводжується розслабленням гладкої мускулатури кавернозних тіл, яке збільшує артеріальний кровотік, після чого відбувається стискання підоболонкового венозного сплетення, що, у свою чергу, веде до ерекції статевого члена [27]. Хоча експериментальні дослідження продемонстрували, що тривалий щоденний прийом іФДЕ‑5 може покращувати функцію ендотелію кавернозних структур, ці результати не були підтверджені в людей [28, 29]. Так, Pattanaik et al. (2019) встановили, що терапія іФДЕ‑5 не асоціюється з покращенням ендотеліальної функції, оціненої шляхом ультрасонографічного визначення потік-залежної вазодилатації плечової артерії. Подібні результати отримано в метааналізі D’Andrea et al. (2019), де не виявлено значущого впливу іФДЕ-5 на ендотеліальну функцію порівняно з плацебо ані в загальній популяції, ані серед пацієнтів із ЦД [30]. Ці дані узгоджуються з висновками Pelliccione et al. (2014) та Porst et al. (2012), які також підтвердили відсутність впливу іФДЕ-5 на показники ендотеліального відновлення та покращення ендотеліальної функції [31, 32].
Аналіз глобальної бази даних Всесвітньої організації охорони здоров’я, до якої увійшли понад 31 800 звітів щодо безпеки іФДЕ‑5 (силденафілу, тадалафілу, варденафілу та аванафілу), показав загалом низьку ефективність у 33,3-69,2% випадків, а також головний біль (8,5-27,6%), порушення зору (6,8-9,5%), припливи (5,2-16,5%) та диспепсію (4,2-11,1%) серед найбільш часто зареєстрованих побічних реакцій для всіх іФДЕ‑5 [33]. Крім того, автори встановили, що серед пацієнтів, які приймають препарати цієї групи, існує суттєво підвищений, хоча й усе ще невеликий, абсолютний ризик розвитку злоякісної меланоми (1%) та пріапізму (0,8%).
Обмеження стандартної терапії ЕД, зокрема достатньо висока частота відсутності відповіді на іФДЕ‑5, зниження їхньої ефективності в міру прогресування ендотеліальної дисфункції та відсутність будь-якого покращення функції ендотелію порівняно з плацебо, а також існуючий ризик побічних реакцій зумовлюють необхідність призначення патогенетично спрямованого лікування, зокрема препаратів – донаторів NO [26].
L-аргінін у лікуванні ЕД: від біохімічних передумов до клінічних доказів
NO виконує низку важливих фізіологічних функцій, зокрема бере участь у нейротрансмісії, регуляції судинного тонусу, імуномодуляції та забезпеченні ерекції [34, 35].
У більшості тканин організму NO утворюється з L-аргініну з одночасним синтезом L-цитруліну; цю реакцію в клітинах і нейронах каталізує NO-синтаза (NOS).
NO, що вивільняється NANC-нейронами, які іннервують пеніс, а також ендотеліальними клітинами кавернозних тіл, вважається основним медіатором розслаблення гладких м’язів останніх і ключовим компонентом подальшого підтримання ерекції. В ендотеліальних клітинах L-аргінін може взаємодіяти як з аргіназою, так і з eNOS (ендотеліальною NO-синтазою). У разі його метаболізму за участю eNOS утворюється NO – ключовий вазодилататор, необхідний для забезпечення нормальної ерекції.
L-аргінін слугує субстратом для синтезу NO, має позитивний вплив на ендотеліальну функцію, а також антиоксидантний і цитопротекторний ефект. Аргінін пригнічує синтез ендотеліну-1, який є потужним вазоконстриктором і стимулятором проліферації та міграції гладких міоцитів судинної стінки. Відомо, що аргінін також пригнічує синтез асиметричного диметиларгініну – потужного ендогенного стимулятора оксидативного стресу.
Barassi et al. продемонстрували, що низький рівень L-аргініну може бути незалежним, потенційно модифікованим фактором ризику ЕД, особливо васкулогенної етіології. Це, своєю чергою, дає підстави припускати, що суплементація аргініну може сприяти зменшенню проявів ЕД [38].
Саме тому L-аргінін ретельно вивчали як можливий засіб терапії ЕД. Зокрема, Klotz et al. (1999) оцінювали його ефективність і безпечність у лікуванні ЕД змішаного типу: у рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні серед пацієнтів, які завершили лікування (94%), 17% чоловіків повідомили про значне покращення еректильної функції наприкінці курсу прийому L-аргініну, а 56% відзначали часткове покращення [36]. Важливо зазначити, що при лікуванні L-аргініном не спостерігалося жодних побічних ефектів, пов’язаних із препаратом.
Систематичний огляд і метааналіз H.C. Rhim et al. (2019), показав, що прийом аргініну в дозах від 1500 до 5000 мг суттєво покращує еректильну функцію порівняно з плацебо або відсутністю терапії [37]. Аргінін також сприяв значному покращенню субдоменів Міжнародного індексу еректильної дисфункції (IIEF): загальної задоволеності, задоволення від статевого акту, досягнення оргазму та еректильної функції. Не було зареєстровано жодного тяжкого побічного ефекту, пов’язаного із застосуванням аргініну. Отримані результати дозволили рекомендувати добавки аргініну пацієнтам із легкою та помірною ЕД як альтернативу або доповнення до стандартної терапії.
У дослідженні І.І. Горпинченка та співавт. (2013) визначено, що застосування L-аргініну має позитивний вплив на ерекцію у пацієнтів з ЕД, зумовленою ендотеліальною дисфункцією, що підтверджується суб’єктивною оцінкою хворих та об’єктивними показниками покращення кровотоку у статевому члені [39].
Експерти Mayo Clinic зазначають, що суплементація L-аргініну загалом безпечна і добре переноситься більшістю чоловіків. Пероральний прийом L-аргініну може покращувати сексуальну функцію у чоловіків з ЕД органічного генезу [40].
Метаболічні та судинні механізми дії L-карнітину
L-карнітин (левокарнітин) – це небілкова амінокислота, яка синтезується з лізину та метіоніну й виконує безліч важливих функцій. Зокрема, L-карнітин сприяє β-окисленню довголанцюгових жирних кислот, бере участь у метаболізмі амінокислот із розгалуженим ланцюгом та стабілізує клітинні мембрани [41]. Левокарнітин прямо або опосередковано задіяний у більшості енергетичних процесів. За рахунок зменшення плазмової концентрації вільних жирних кислот левокарнітин забезпечує зниження інсулінорезистентності тканин.
Доведені протективні властивості, здатність покращувати ендотеліальну функцію та модулювати участь NO у вазодилатації вказують на роль L-карнітину як незамінного компонента патогенетично спрямованої терапії ЕД. За висновками de Sotomayor et al. (2007), L-карнітин, як поглинач вільних радикалів, підвищує активність антиоксидантних ферментів, що забезпечує захист ендотеліальних клітин від оксидативного ушкодження [42-44].
Експериментально було доведено, що L-карнітин індукує ендотелій-залежну релаксацію, яка зумовлена, ймовірно, продукцією ендотелієм NO [45].
Cavallini et al. (2004) встановили роль карнітину в купіруванні симптомів ЕД, зокрема у покращенні нічної пенільної тумесценції та показників IIEF [46]. Крім того, після прийому карнітину чоловіки відзначали поліпшення стану за шкалою депресії та меланхолії (Depression Melancholia Scale score) і шкалою втоми, що робить L-карнітин цінним засобом для покращення еректильної функції та полегшення проявів депресії, пов’язаної з ЕД.
Синергічний ефект L-аргініну та L-карнітину на патофізіологію ЕД
При визначенні ефективного підходу до лікування ЕД слід враховувати можливість одночасного впливу на судинні та метаболічні аспекти патогенезу. Поєднання L-аргініну та L-карнітину сприяє підсиленню терапевтичного ефекту за рахунок збільшення синтезу NO і покращення мітохондріального метаболізму в кавернозних тілах. Враховуючи складний патогенез ЕД, сучасна терапія має включати протектори ендотелію та клітинних мембран, які є постачальниками NO і забезпечують адекватний енергетичний обмін.
Сьогодні ЕД розглядається як клінічний прояв функціональних (дисфункція ендотелію) та структурних розладів кровопостачання статевого члена та як частина загального ураження серцево-судинної системи. Клінічний досвід комбінованого застосування L-аргініну та L-карнітину для покращення чоловічої сексуальної функції є відносно невеликим, однак існуючі докази свідчать про безумовні переваги цієї метаболічно орієнтованої терапії, у тому числі як засобу покращення відповіді на стандартне лікування.
Gianfrilli et al. (2012) оцінювали вплив 3-місячного прийому добавок пропіоніл-L-карнітину, L-аргініну та ніацину на сексуальну активність чоловіків з ЕД, які раніше не отримували лікування з цього приводу [47]. Автори виявили статистично значуще поліпшення загального бала та окремих пунктів IIEF (Δ=5,7±4,1; р<0,01). Аналіз питань глобальної оцінки GAQ показав, що ерекція покращилася в 40% випадків, а у 77% чоловіків спостерігалася часткова відповідь на лікування. З огляду на те що сприятливий вплив на серцево-судинну систему добавок L-аргініну та левокарнітину позначається також на чоловічій сексуальній функції, зростає інтерес до застосування цієї комбінації як терапії першої лінії або додатково до стандартної терапії іФДЕ‑5.
Тіворель Аспартат – перспективний підхід у лікуванні ЕД
Комплекс L-аргініну та левокарнітину демонструє позитивні фізіологічні ефекти в певних експериментальних моделях та клінічних умовах. Протягом останніх 10 років в Україні було проведено чотири рандомізованих дослідження із застосуванням фіксованої комбінації L-аргініну та L-карнітину (Тіворель Аспартат, виробництво «Юрія-Фарм», Україна).
Враховуючи спільний патогенез ССЗ та органічної ЕД, що включає ендотеліальну й мітохондріальну дисфункцію, порушення вироблення релаксуючого фактора NO та накопичення вільних радикалів, комбінація L-аргініну та левокарнітину має потенційну користь у лікуванні ЕД.
У дослідженні І.Вакалюк (2016) доведено, що додавання Тіворелю Аспартату до базисної терапії сприяло покращенню функції ендотелію у тяжких хворих зі стенокардією та зниженню ймовірності розвитку вазоконстрикції, що свідчить про нормалізацію продукції NO [48]. За повідомленням Shved et al. (2019), у пацієнтів із гострим коронарним синдромом, які отримували Тіворель Аспартат, уже на 10-ту добу прийому реєструвалося зниження рівнів ендотеліну-1 на 33,3% (р<0,05), а через 28 діб – повне відновлення його активності у плазмі крові до рівня здорової популяції (0,52±0,05 нг/мл; р>0,05) [49].
Ендотеліальна дисфункція – це системний патологічний стан ендотелію, який визначається як дисбаланс між вазодилатуючими і вазоконстрикторними речовинами, що виробляються ендотелієм. Важливим наслідком ЕД є те, що вона призводить до збільшення продукції та активізації потужного судинозвужувального та прозапального пептидного ендотеліну-1 [50]. Тобто нормалізація його рівня за допомогою препарату Тіворель Аспартат свідчить про позитивний вплив комбінації на ендотеліальну функцію і, як наслідок, симптоми органічної ЕД.
За висновками дослідження Л.Цуглевич (2019), прийом комбінованої добавки L-аргініну та L-карнітину сприяв відновленню ендотеліальної функції судин, антиоксидантного захисту організму, а також підвищував енергозабезпеченість клітин у хворих на ССЗ. Враховуючи спільну ключову патогенетичну ланку ССЗ та органічної ЕД, комплекс L-аргініну та левокарнітину має потенційну користь у лікуванні ЕД [51].
Отже, ЕД є мультифакторним станом, у патогенезі якого ключову роль відіграють ендотеліальна дисфункція, порушення NO-залежної вазодилатації та зниження енергетичного метаболізму клітин кавернозних тіл. У цьому контексті патогенетично обґрунтованим є застосування терапії, що одночасно впливає як на судинний, так і на метаболічний компоненти ЕД.
Комбінація L-аргініну та L-карнітину демонструє синергічний вплив на ключові ланки розвитку ЕД: підвищення біодоступності оксиду азоту, покращення ендотеліальної функції, зменшення оксидативного стресу та відновлення енергетичного забезпечення клітин. Це дозволяє розглядати даний підхід як ефективну патогенетично спрямовану терапію, особливо в пацієнтів із васкулогенною, діабетичною та коморбідною ЕД.
У цьому контексті на особливу увагу заслуговує Тіворель Аспартат як лікарський засіб із єдиною в Україні фіксованою комбінацією L-аргініну та L-карнітину у відповідному статусі. На відміну від дієтичних добавок або монокомпонентних рішень, препарат забезпечує контрольовану фармакологічну дію і відтворюваний клінічний ефект. Важливою перевагою Тіворель Аспартату є використання високих терапевтичних доз L-аргініну та L-карнітину, що відповідають дозам, продемонстрованим у міжнародних клінічних дослідженнях як ефективні для покращення еректильної функції. Це забезпечує реалізацію як NO-залежного механізму вазодилатації, так і покращення мітохондріального метаболізму, що є критично важливим у пацієнтів із супутніми метаболічними порушеннями.
Крім того, Тіворель Аспартат може підвищувати ефективність стандартної терапії інгібіторами ФДЕ-5 або розглядатися як альтернатива у випадках недостатньої відповіді чи непереносимості, що особливо актуально у пацієнтів із вираженою ендотеліальною дисфункцією.
Таким чином, Тіворель Аспартат є не тільки патофізіологічно обґрунтованим, а й клінічно доцільним компонентом комплексної терапії ЕД, що дозволяє впливати на причину, а не лише на симптоми захворювання, відкриваючи нові можливості для підвищення ефективності лікування та якості життя пацієнтів.
Список літератури – у редакції.
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1 (40), 2026 р.
