12 лютого, 2023

Профілактика тромбозів при хірургічних урологічних втручаннях

Огляд рекомендацій ЄАУ

З огляду на стан гіперкоагуляції як наслідок хірургічного втручання, серйозними ускладненнями урологічних операцій є тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії, а також значна кровотеча. До вашої уваги скорочений огляд рекомендацій Європейської асоціації урології (ЄАУ), спрямованих на запобігання тромбоемболічним ускладненням у пацієнтів урологічного профілю.

Ключові слова: періопераційна тромбопрофілактика, урологічні операції, періопераційна кровотеча.

Тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії об’єднані терміном «венозний тромбоемболізм» (ВТЕ). Рішення щодо застосування фармакологічної тромбопрофілактики в урологічній хірургії приймається виважено, з урахуванням оптимального співвідношення ефективності попередження тромботичних та безпеки щодо геморагічних ускладнень.

Існуючі на сьогодні рекомендації щодо тромбопрофілактики в урології дещо обмежені через відсутність вузькоспеціалізованих даних. При її призначенні потрібна оцінка впливу препаратів як на ризик ВТЕ, так і на ризик кровотечі, а також врахування абсолютних ризиків цих ускладнень без профілактики (тобто базового ризику).

Для розробки даного керівництва групою експертів ЄАУ було проведено систематичні огляди досліджень, у яких оцінювався базовий ризик ВТЕ та кровотечі при різних урологічних втручаннях, що забезпечило більш надійну доказову базу.

Клініцисти, застосовуючи ці рекомендації, повинні мати на увазі, що при призначенні лікування конкретному пацієнтові керівництва не можуть замінити клінічний досвід, а, швидше, допомагають приймати рішення, у яких також мають враховуватися побажання хворого та індивідуальні обставини його життя.

Післяопераційна тромбопрофілактика

У цьому керівництві ВТЕ визначається як симптомний тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії, а масивна кровотеча — як така, що потребує повторної операції або іншого втручання (наприклад, емболізації судин). Гемотрансфузія, встановлення постійного катетера або зміни рівня гемоглобіну не розглядалися як частина ведення пацієнтів із масивною кровотечею.

Терміни початку та тривалість тромбопрофілактики

Доказові дані високої якості щодо кумулятивного ризику ускладнень протягом перших 4 тижнів після операції свідчать про те, що приблизно у 50% випадків масивні кровотечі відбуваються у період до наступного ранку після втручання та приблизно у 90% — протягом перших 4 днів. Навпаки, ризик ВТЕ характеризується відносною сталістю протягом перших 4 післяопераційних тижнів (рис. 1).

Рис. 1. Частка кумулятивного ризику (%) ВТЕ та кровотечі

Із метою оцінки відносного ризику тромбопрофілактики робочою групою було проведено кілька метааналізів рандомізованих клінічних досліджень у галузі урології, загальної хірургії, гінекології та хірургії шлунково-кишкового тракту. У результаті цієї роботи виявлено, що застосування антикоагулянтів (наприклад, низькомолекулярних гепаринів [НМГ]) сприяє зниженню відносного ризику ВТЕ приблизно на 50% і підвищенню відносного ризику кровотечі приблизно на 50%. Також було продемонстровано зниження на 50% ризику ВТЕ під час використання методів механічної (фізичної) тромбопрофілактики.

Індивідуальні фактори ризику

Експерти ЄАУ провели розширений пошук літератури, присвячений питанням ВТЕ та факторам ризику кровотечі в урології, загальній хірургії, гінекології та хірургії шлунково-кишкового тракту. Модель ризику ВТЕ була розроблена на основі найбільш релевантних та високоякісних результатів досліджень (табл. 1). Однак, оскільки ця модель не є валідованою, клініцисти можуть розглядати інші фактори, включаючи тривалість хірургічного втручання, застосування оральної контрацепції, іммобілізацію пацієнта, наявність ушкодження спинного мозку та спадкових порушень кровотворення.

Під час підготовки цього документу робоча група використовувала систему градації якості аналізу, розробки та оцінки рекомендацій (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE). За цією шкалою визначаються чотири рівні якості доказів, що відображають рівень їх достовірності: високий, помірний, низький і дуже низький. Сила рекомендації свідчить про ступінь впевненості, що бажані ефекти втручання переважають небажані наслідки його застосування. У системі GRADE рекомендації класифікуються як сильні чи слабкі.

Загальні рекомендації для всіх урологічних втручань

Нижченаведені положення стосуються всіх рекомендацій із медикаментозної тромбопрофілактики.

Час початку профілактичних заходів — наступний ранок після операції.
Оптимальна тривалість фармакологічної профілактики становить приблизно 4 тижні після операції.
Існує низка прийнятних альтернативних режимів фармакологічної профілактики (табл. 2).
Фізична тромбопрофілактика проводиться до відновлення здатності хворого до пересування.

Неонкологічні урологічні втручання

Трансуретральна резекція простати або аналогічні процедури не є показанням до призначення медикаментозної тромбопрофілактики (слабка рекомендація; дуже низька якість доказів). Застосування методів фізичної профілактики рекомендовано лише в осіб із високим ризиком ВТЕ (слабка рекомендація; низька якість доказів).
При проведенні лапароскопічної/відкритої донорської нефректомії фармакологічна тромбопрофілактика рекомендована особам із високим ризиком ВТЕ. Механічна профілактика показана пацієнтам із помірним та високим ризиком (слабка рекомендація; дуже низька або низька якість доказів).
У пацієнтів, яким проведені операції з приводу пролапсу або реконструкції органів таза, фармакологічна профілактика не рекомендована (слабка рекомендація; дуже низька якість доказів). Фізичні методи тромбопрофілактики показані особам із високим ризиком ВТЕ (слабка рекомендація; дуже низька чи низька якість доказів).
При проведенні черезшкірної нефролітотрипсії фармакологічна профілактика не рекомендована (слабка рекомендація; дуже низька якість доказів). В осіб із високим ризиком ВТЕ може використовуватись механічна профілактика (слабка рекомендація; дуже низька якість доказів).

Періопераційне призначення антитромботичних препаратів в урології

Існує чотири варіанти використання антитромботичних засобів у періопераційному періоді (рис. 2):

відкласти хірургічне втручання до часу, коли потреба у їх застосуванні відпаде;
припинити прийом цих препаратів до операції та відновити через деякий час;
продовжувати застосування цих медикаментів під час втручання;
ввести до схеми терапії альтернативні антитромботичні засоби, які можуть знизити ризик розвитку тромбозу, але при цьому мають нижчий ризик кровотечі, ніж ті, що приймає пацієнт («міст», bridging).

Рис. 2. Найбільш широко застосовувані в урології антитромботичні препарати (допустимий період припинення прийому препарату перед операцією вказано в дужках)

У нещодавно проведених дослідженнях продемонстровано, що підхід із застосуванням «мосту» зумовлює підвищення ризику кровотечі, не запобігаючи розвитку тромбозу. Тому робочою групою пропонується одна з нижченаведених рекомендацій для пацієнтів, які регулярно отримують антитромботичні засоби, при підготовці до хірургічного втручання:

перервати антитромботичну терапію на періопераційний період;
в осіб із тимчасовим підвищенням ризику тромбозів відкласти хірургічне втручання до зниження ризику. Якщо це неможливо, можна порекомендувати продовжити антитромботичну терапію або застосувати тактику «міст».