Патология полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей в вопросах и ответах

Риносинуситы – простые на первый взгляд в отношении диагностики и лечения заболевания – на самом деле являются предметом регулярных сомнений практикующих врачей в правильности выбранной тактики. Всегда ли необходимо назначать антибиотики при синусите и сосудосуживающие средства при рините? Каким препаратам отдавать предпочтение? Удалять ли аденоиды при рецидивирующих риносинуситах? Своей точкой зрения на ведение детей с этими заболеваниями поделилась заведующая отделом ЛОР-аллергологии и фармакологических исследований ГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор Галина Дмитриевна Тарасова.

– Чем обусловлена актуальность проблемы риносинуситов в педиатрической практике?

– В структуре детской патологии ЛОР-органов острые риниты и синуситы неизменно занимают первое место. Однако не только высокая заболеваемость обусловливает актуальность данной проблемы – педиатры и детские оториноларингологи должны хорошо понимать, что часто рецидивирующие и затяжные риносинуситы могут приводить к хронизации воспалительных процессов в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух и в дальнейшем к нарушению физического и нервно-психического развития ребенка. Гнойные риносинуситы опасны тем, что могут вызывать внутричерепные осложнения.

– О каких основных причинах развития острых риносинуситов следует помнить?

– Наиболее частой причиной этих заболеваний является бактериальная инфекция, которая в некоторых случаях приводит к развитию осложнений.

Стремительный рост заболеваемости риносинуситами, который отмечается в последние десятилетия, можно также объяснить ухудшением экологической обстановки, ведь детский организм зачастую не может эффективно противостоять воздействию отрицательных факторов окружающей среды. Они не только оказывают непосредственное негативное влияние на слизистую оболочку носовой полости и околоносовых пазух, но и угнетают иммунную систему ребенка.

Важную роль в развитии синуситов играют также аномалии развития полости носа, даже незначительные. Они приводят к затруднению прохождения воздуха и оттока слизи, что предрасполагает к развитию местного воспалительного процесса.

– Какова роль гиперплазии аденоидной ткани в развитии синуситов?

– Как правило, роль аденоидов в развитии синуситов врачи переоценивают. На самом деле глоточная миндалина, входящая в состав иммунной системы человека, осуществляет защиту слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и носоглотки от инфекций, помогает активно бороться с уже развившимся риносинуситом.

Глоточная миндалина у детей представляет собой скопление лимфоидной ткани, откуда происходит миграция лимфоцитов в слизистую оболочку и подслизистую основу верхних дыхательных путей, формируя местный иммунитет. Описанные процессы завершаются преимущественно до 5-летнего возраста ребенка. Если аденотомию у детей проводят до 5-летнего возраста, то у них чаще возникают риниты, синуситы, более выражены атопические проявления в случае предрасположенности ребенка к аллергии. Известно, что дети с атопическим дерматитом в анамнезе, у которых были удалены аденоиды до 5 лет, намного чаще болеют бронхиальной астмой.

Многие врачи считают 2 степень гипертрофии глоточной миндалины состоянием, требующим хирургического вмешательства, тогда как в действительности такие размеры могут быть нормальными для детей раннего возраста. Оперативному лечению подлежат аденоидные вегетации 3 степени либо 2 степени, если они расположены близко к хоанам и затрудняют носовое дыхание. Но и в таком случае операция не является единственно возможным выходом.

– Какова современная тактика ведения детей с аденоидными вегетациями?

– В первую очередь необходимо выяснить причину гипертрофии глоточной миндалины. Аденоидные вегетации могут быть результатом инфекционно-воспалительного процесса в полости носа, вовлекающего ткань глоточной миндалины. В таком случае инфекционный процесс можно лечить при условии выявления возбудителя и подбора адекватной антибактериальной терапии.

Гипертрофия глоточной миндалины может развиваться и на фоне аллергических заболеваний. Ткань глоточной миндалины практически всегда вовлекается в воспалительный процесс при аллергическом рините.

Аденоидные вегетации наблюдаются и у детей с повышенным внутричерепным давлением. В случае его нормализации глоточная миндалина может уменьшаться до нормальных размеров.

Одной из малоизвестных причин гипертрофии глоточной миндалины являются нарушения питьевого режима. Если ребенок не получает необходимого количества чистой питьевой воды, лимфоидная ткань, в том числе и глоточная миндалина, компенсаторно накапливает воду, увеличиваясь в размерах. Когда ребенка переводят на нормальный питьевой режим, размер ее уменьшается. Неадекватный питьевой режим также может приводить к более длительной отечности слизистой оболочки при инфекционно-воспалительном процессе – она задерживает воду с содержащимися в ней продуктами воспаления и жизнедеятельности бактерий, что ведет к затяжному течению синусита, как у детей, так и у взрослых.

Таким образом, к вопросу оперативного лечения аденоидов необходимо подходить очень индивидуально, ведь при их удалении не устраняется сама причина заболевания, а только компенсаторно увеличенный иммунный орган.

– Какой должна быть врачебная тактика при остром синусите?

– Схема лечения острого синусита у детей в значительной мере зависит от степени его тяжести. Если интоксикации нет или она выражена незначительно, нет болевого синдрома, отсутствуют признаки гнойного воспалительного процесса, то достаточно назначить сосудосуживающие препараты на короткий период (до 3-5 дней), муколитики, промывание полости носа с помощью физиологического раствора или очищенной морской воды.

Если имеет место выраженная интоксикация с повышением температуры тела, ребенок вялый и апатичный, отмечаются изменения воспалительного характера в анализе крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы в сторону незрелых форм), необходимо назначать антибиотики, независимо от возраста ребенка.

Гнойный синусит, подтвержденный с помощью рентгенографии или КТ, с выраженной интоксикацией и болевым синдромом требует проведения пункции вовлеченной в патологический процесс пазухи. Длительное нахождение гнойного секрета в пазухе не только вызывает выраженную интоксикацию организма, но и способствует более длительному разрешению синусита. Кроме того, существует вероятность распространения гнойного процесса и развития внутричерепных осложнений.

С появлением новых высокоэффективных антибиотиков необходимость в проведении пункции при синусите возникает не так часто. В ряде стран пункции пазух проводят очень редко, как правило, с первых дней заболевания назначается антибиотик широкого спектра действия.

Из антибактериальных препаратов при лечении синусита у детей рекомендуется назначать защищенные аминопенициллины или цефалоспорины. Альтернативными препаратами могут быть макролиды, особенно оправдано их назначение при подозрении на инфекцию, вызванную атипичными микроорганизмами. Эти возбудители очень часто вызывают развитие острого синусита в летний период.

При необходимости можно проводить ступенчатую антибактериальную терапию – в первые 3-4 дня парентеральное введение антибиотика с дальнейшим переходом на пероральный прием.

Для улучшения дренажа пазух назначают муколитики.

– Какие муколитики лучше назначать детям при риносинусите?

– Из муколитиков предпочтение необходимо отдавать препаратам растительного происхождения, например Синупрету. В нашем отделении мы применяем этот препарат достаточно давно и смогли оценить его высокую эффективность при лечении острых и хронических синуситов у детей.

На базе нашего отделения было проведено исследование эффективности Синупрета у детей с хроническим синуситом. После завершения курса лечения обострения хронического синусита мы назначали детям капли Синупрет курсом 28 дней. В дальнейшем проводили наблюдение за пациентами на протяжении одного года. Каждые 3 месяца оценивали носовое дыхание и иммунную систему, регистрировали частоту обострений заболевания. Оказалось, что в группе, которая получала Синупрет, среднее количество рецидивов синусита в год составило в среднем 1,2 случая в год, тогда как в контрольной группе – 1,9 случая. Прогнозированное количество рецидивов у пациентов основной группы составило 13% в год, а у пациентов контрольной группы – 30% в год, что было в 2,3 раза больше. Пациенты основной группы стали реже болеть острыми респираторными заболеваниями, у них улучшились показатели фагоцитоза. Данный факт, по всей видимости, свидетельствует о наличии опосредованных иммуностимулирующих свойств препарата Синупрет. Таким образом, использование Синупрета с профилактической целью позволяет значительно снизить вероятность развития рецидивов риносинусита.

Среди синтетических муколитиков выделяют две основные группы препаратов – ацетилцистеин и карбоцистеин. Ацетилцистеин не рекомендуется назначать длительно в детском возрасте, особенно тем пациентам, которые страдают хроническими воспалительными процессами. Препараты ацетилцистеина способствуют лишь разжижению мокроты, но при этом неблагоприятно воздействуют на состояние местного иммунитета, который изначально снижен у пациентов с хроническим течением воспалительного процесса (Н.А Коровина. и соавт., 2002). В связи с этим рациональнее использовать карбоцистеин.

– Какие мероприятия позволяют предотвратить переход острого синусита в хронический?

– Необходимым условием успешного лечения синусита и профилактики его рецидивов является своевременное обращение к врачу. Нередки случаи, когда родители занимаются самолечением острого синусита, не имея опыта и возможности оценить характер воспалительного процесса, выраженность симптомов интоксикации. Например, этмоидит может проявляться отеком век и гиперемией конъюнктивы, что наводит на мысль о наличии воспалительного заболевания глаз. Проконсультироваться у врача необходимо уже в первые сутки развития заболевания. Желательно, чтобы ребенка наблюдал один и тот же врач. Это дает возможность специалисту оценивать динамику клинической картины и своевременно корректировать схему лечения. Вовремя начатое и адекватное лечение позволяет не допустить хронизации процесса, дает возможность достичь быстрого разрешения острого синусита.

– Какую схему лечения вы рекомендуете при остром рините?

– Острые риниты вызываются преимущественно вирусами, поэтому с целью этиотропного лечения мы назначаем противовирусные препараты и природные, преимущественно растительные. Сосудосуживающие препараты назначают в случае выраженного отека слизистой оболочки и обильных выделений коротким курсом (3-4 дня). Когда выделения становятся более вязкими, целесообразно назначить муколитики, например Синупрет. Присоединение вторичной бактериальной инфекции к вирусному воспалению требует назначения противомикробных средств.

Эффективны растительные назальные капли, например сок каланхоэ. Он обладает достаточно высокой антибактериальной активностью, оказывает умеренное раздражающее действие на слизистую оболочку и вызывает рефлекторное чихание, что способствует очищению носовой полости и околоносовых пазух. Несколько меньшей эффективностью обладает сок красной свеклы и моркови.

Сосудосуживающие препараты не рекомендуется назначать длительно, поскольку в этом случае может развиться гипертрофический медикаментозный ринит, который практически не поддается лечению и сопровождается постоянным затруднением носового дыхания. Такой ребенок находится в состоянии постоянной гипоксии, что приводит к нарушению когнитивных функций (познавательных процессов, внимания, памяти, успеваемости в школе) и функционирования других органов и систем.

Постоянный отек слизистой оболочки полости носа и назальная обструкция приводят к нарушению правильного произношения звуков и развитию гнусавости. Ребенок начинает стесняться своей речи, замыкается в себе, что негативно сказывается на его психическом развитии.

Подготовил Вячеслав Килимчук