Особенности диагностики и лечения депрессивных расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями

Одним из актуальных, но малоизученных вопросов в современной онкологии является проблема диагностики и лечения депрессивных состояний – наиболее частых психических расстройств, наблюдаемых у пациентов с онкологической патологией.

Особенностям течения, диагностики и лечения депрессивных расстройств у столь сложной категории соматических больных посвящена наша беседа с заведующим консультативным отделом Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 2, кандидатом медицинских наук Сергеем Александровичем Маляровым.

– Чем определяется актуальность проблемы депрессивных расстройств в онкологической практике?
– Актуальность проблемы депрессивных расстройств в любой соматической практике связана прежде всего с их широкой распространенностью. Согласно результатам международных эпидемиологических исследований, до 35% соматических больных, получающих лечение в условиях стационара, могут иметь симптомы депрессии. По данным разных авторов, распространенность депрессий в популяции онкологических пациентов составляет от 33 до 42%. Таким образом, частота развития депрессивных расстройств у пациентов с соматическими, в том числе онкологическими, заболеваниями значительно превышает таковую в общей популяции.
Накопленные на сегодня данные свидетельствуют о том, что депрессивные расстройства могут отягощать течение и приводить к хронизации соматической патологии.
На мой взгляд, продолжительность пребывания в стационаре многих больных с соматической патологией определяется не столько изначальной тяжестью этого заболевания, сколько тяжестью сопутствующей депрессивной симптоматики.
В свое время такое предположение было сделано на основании результатов клинического плацебо контролируемого исследования, которое проводилось на протяжении 6 мес в клинике Кембриджского университета с участием пациентов, проходивших стационарное лечение по поводу различных соматических заболеваний. В этом исследовании больные соматического профиля с признаками депрессии были рандомизированы на две группы; одна из них, помимо лечения основного заболевания, получала антидепрессивную терапию, а другая – плацебо. В ходе исследования было показано, что срок пребывания в стационаре соматических больных с признаками депрессии, получавших антидепрессивную терапию, в среднем был в 3 раза меньше по сравнению с таковым у пациентов этой же категории, получавших плацебо.
В настоящее время активно изучается проблема влияния депрессивных расстройств на течение и исходы онкологических заболеваний, а также на качество жизни и даже на уровень выживаемости таких больных.

– Чем обусловлены трудности диагностики депрессии у больных с онкологической патологией?
– На первый взгляд, выявление основных симптомов депрессии (снижение настроения и интереса ко всем или почти всем видам повседневной деятельности, резкое снижение психологического и физического тонуса) не представляет трудностей. В качестве дополнительных симптомов депрессии рассматриваются также снижение способности концентрации внимания, расстройства сна и аппетита, возникновение суицидальных идей и другие.
Однако как врачи, так и окружающие зачастую склонны рассматривать эти симптомы у больного как психологически объяснимое состояние, обусловленное наличием прогностически неблагоприятного заболевания. Такая позиция зачастую является причиной несвоевременного выявления депрессивных расстройств у онкологических пациентов и, соответственно, несвоевременного вмешательства (или отсутствия такового) в течение депрессии.
Для того чтобы дифференцировать естественную реакцию больного на сообщение о тяжелом диагнозе (огорчение) от собственно депрессии, требующей вмешательства, следует обратить внимание на такой важный критерий, как длительность вышеперечисленных симптомов. В случаях, когда длительность снижения социальных функций онкологического пациента превышает 2-4 нед, необходимо решать вопрос о проведении антидепрессивной терапии.

– Следует ли при этом учитывать такие критерии, как количество и степень выраженности симптомов депрессии у онкологических больных?
– Да, при этом необходимо помнить, что практическое вмешательство в течение депрессии у тяжелых соматических больных, в частности с онкопатологией, может быть оправдано даже при наличии незначительно выраженной (подпороговой) депрессивной симптоматики, не являющейся достаточным основанием для установления диагноза рекуррентной депрессии в психиатрической практике.
Необходимость выявления и лечения подпороговых проявлений депрессии у больных со злокачественными новообразованиями обусловлена тем, что любое тяжелое соматическое заболевание, как правило, приводит к появлению и усугублению симптомов депрессии.
Например, возникновение онкологического заболевания у пациентов с дистимией (затяжной депрессией длительностью не менее 2 лет с минимальной степенью выраженности аффективного расстройства), как правило, способствует манифестации депрессивных симптомов, развитию тяжелых осложнений депрессии и ухудшению ее прогноза. В свою очередь, даже минимальные симптомы депрессии усиливают проявления основного заболевания (например, болевой синдром) и ухудшают его прогноз.
Таким образом, сочетание онкологической патологии и депрессии является крайне неблагоприятным фактором, влияющим на течение и исход обоих заболеваний. Именно поэтому своевременное выявление и лечение подпороговых депрессивных симптомов и маскированных депрессий у больных со злокачественными новообразованиями является важным аспектом ежедневной работы онкологов.

– Существуют ли дополнительные методы диагностики депрессивных расстройств у онкологических пациентов и чем обусловлена необходимость их применения у этой категории больных?
– Поскольку одним из последствий депрессии является снижение коммуникабельности и социального взаимодействия, ее своевременная диагностика врачом соматического профиля может быть затруднена в связи с нежеланием или неспособностью больного предъявить жалобы на нарушение психического состояния. Соматические врачи, в свою очередь, зачастую не обладают достаточными знаниями и опытом для того, чтобы заподозрить у пациента наличие подпороговой депрессивной симптоматики.
В таких случаях оценить психическое состояние онкологического пациента можно с помощью простых скрининговых инструментов – оценочных шкал, например госпитальной шкалы оценки уровня депрессии и тревоги (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS), разработанной в 1983 г. A.S. Zigmond и R.P. Snaith специально для применения в стационарах соматического профиля. Преимущества этой шкалы заключаются в ее высокой валидности, а также в простоте применения и обработке полученных данных. Заполнение шкалы не требует больших затрат времени от врача и пациента.
Использование шкалы HADS в общесоматической и онкологической практике предоставляет дополнительные возможности для врачей в плане улучшения ранней диагностики депрессивных состояний у пациентов.

– Может ли онколог или врач неспециализированного медицинского учреждения, выявивший депрессивную симптоматику у больного раком, проводить ее первичное лечение?
– Сегодня во многих странах первичное лечение нетяжелых форм депрессий относится к компетенции врачей соматических отделений, участковых и семейных врачей.
В нашей стране в настоящий момент все еще обсуждаются юридические аспекты и правомочность назначения антидепрессантов соматическим больным вышеперечисленными специалистами.
На мой взгляд, проблему адекватной помощи пациентам с депрессивными симптомами в онкологических больницах можно решить путем консультаций специалиста-психиатра непосредственно в стационаре. К сожалению, такая схема ведения онкологических пациентов с депрессиями не используется в клинической практике, что обусловлено недостаточным вниманием к проблеме депрессивных расстройств у онкологических больных и недооценкой их влияния на течение и исходы основного заболевания.

– Какие методы терапии используются в лечении депрессивных расстройств у онкологических пациентов?
– На сегодня доказана важная роль психосоциальной терапии и психообразовательной работы в управлении депрессивными симптомами, возникающими у больных раком в процессе лечения основного заболевания. Такие виды вмешательств подразумевают применение психотерапевтических методов, методов когнитивно-поведенческой терапии, социальную поддержку пациента и предоставление ему необходимой информации о заболевании и возможностях влияния на его течение.
Применение медикаментозных методов терапии депрессивных расстройств у онкологических больных требует очень взвешенного подхода в связи с большой лекарственной нагрузкой в процессе лечения основного заболевания и опасностью усугубления побочных эффектов полихимиотерапии.
В клинических исследованиях с участием онкологических пациентов с депрессивными расстройствами показана эффективность трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также препаратов двойного действия – ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСиН). Установлено, что при сопоставимой эффективности трициклических антидепрессантов и СИОЗС в снижении выраженности депрессивной симптоматики последние вызывают меньшее количество побочных эффектов.
Хорошей переносимостью и мощным антидепрессивным эффектом обладают также ИОЗСиН: венлафаксин, милнаципран и незарегистрированный на сегодня в Украине дулоксетин. Актуальность применения препаратов этой группы в лечении депрессивных расстройств у больных раком связана со способностью данных средств самостоятельно влиять на хроническую боль, повышая порог болевой чувствительности. Это очень важное свойство, учитывая, что хронический болевой синдром является частым компонентом симптомокомплекса, наблюдающегося у многих онкологических пациентов. При этом интенсивность болевого синдрома может быть в значительной степени обусловлена наличием депрессивной симптоматики и снижением порога болевой чувствительности.
Следует обратить внимание еще на один антидепрессант двойного действия – миртазапин, механизм действия которого заключается в улучшении проведения нервного импульса в норадренергической и серотонинергической нейротрансмиттерных системах. Помимо антидепрессивного эффекта, миртазапин оказывает седативное действие. Являясь антагонистом 5-НТ3-рецепторов, этот препарат способствует устранению диспептических симптомов (рвоты и тошноты) – частых побочных эффектов химиотерапии. Противорвотная эффективность миртазапина не уступает таковой препаратов, традиционно сопровождающих химиотерапию, – ондансетрона, гранисетрона, трописетрона. Таким образом, грамотное применение этого современного антидепрессанта у онкологических пациентов с депрессивными расстройствами может в ряде случаев способствовать решению нескольких проблем без увеличения лекарственной нагрузки на организм больного.
Для определения оптимальной частоты и продолжительности различных видов вмешательств, а также возможности их сочетания у различных категорий онкологических больных необходимо дальнейшее изучение этой проблемы в клинических исследованиях.
В настоящее время в нашей стране актуальным является привлечение специалистов-онкологов к проблеме ранней диагностики и лечения депрессивных расстройств у пациентов со злокачественными новообразованиями. Понимание важности этой проблемы будет способствовать более активному выявлению и устранению депрессивной симптоматики у онкологических больных, повышению эффективности лечения основного заболевания и улучшению его прогноза.

Подготовила Наталья Очеретяная