Психотерапія в комплексі лікування постінсультних хворих: виклики та рішення

Актуальність реабілітації постінсультних хворих є очевидною. Розлади психічних функцій того чи іншого ступеня виразності можна виявити, за різними оцінками, щонайменше у 80% осіб після інсульту, причому приблизно у 50% випадків вони прямо позначаються на соціальній адаптації цієї популяції пацієнтів. Представлені у статті аналітичні висновки та пропозиції не позбавлені суб’єктивізму та можуть викликати справедливе скептичне заперечення. Тож відкрита дискусія із цього приводу, безсумнівно, матиме користь.

Для розуміння місця та ролі психотерапії в комплексі лікування постінсультних хворих необхідно хоча б поверхово розглянути весь спектр постінсультних психічних розладів. Картина постінсультної симптоматики є різною. Серед психічних розладів виокремлюють когнітивні порушення (частіше коди F01, F07, F‑09 за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду [МКХ‑10]) та розлади настрою (частіше коди F30, F32, F‑34, F38, F‑39 за МКХ‑10) або психоемоційні порушення.

Когнітивні порушення пов’язані з вогнищевим ураженням мозку і виникають як прямий наслідок ушко­дження нервових клітин. Страждає одна або більше когнітивних функцій (розвивається афазія, амнезія, апраксія, агнозія, порушення мислення, деменція), що призводить до соціальної ­дезадаптації. Для хворих із когнітивними розладами за кордоном нині пропонують так звану когнітивну нейрореабілітацію, спрямовану на відновлення втрачених функцій завдяки перенавчанню, зокрема оволодінню новими конкретними навичками у розв’язанні повсякденних завдань. Психо­терапія тут, чесно кажучи, явно без­сила, крім надання певної морально-вольової ­підтримки. Остання багато в чому залежатиме від особистості лікаря, від того, чи зможе він стати для пацієнта Лідером, Турботливим наставником, Учителем, Променем надії. Але навіть у разі позитивного розвитку таких стосунків із паці­єнтом і лікарські знання, і володіння психотерапевтичною технікою – ​усе це відходить на другий план, особливо якщо йдеться про розвиток деменції.

Тож головним лишається сприйняття паці­єнтом ролі лікаря. ­Наприклад, за виразного порушення когнітивних функцій насам­перед страждає контакт із близьким ­оточенням паці­єнта, що він болісно переносить. Дефіцит позитивної складової спілкування психо­терапевт може заповнити просто своєю ­появою, автоматично додаючи різноманіт­но­сті до ­сірих буднів хворого.

Розлади настрою у постінсультних пацієнтів в абсолютній більшості випадків призводять до депресії – ​від легкого до тяжкого її ступеня. Обтяжує такі розлади нашарування тимчасових афектів збу­дження – ​дратівливості, нервозності, нетерпимості, негативізму, агресивності тощо. Зрідка можуть виникати парадоксальна ейфорія та добродушність. Яскравіше такі афекти ­виявляються впродовж перших тижнів захворювання, ­власне, як первинна реакція, зумовлена ушко­джен­ням тканин та різким погіршенням фізичних і соціальних можливостей пацієнта.

Проблеми, пов’язані з постінсультними станами

Нині є достатня кількість літератури з проб­лем постінсультних станів. Цю інформа­цію умовно можна поділити на кілька напрямів:

1. питання щодо діагностування та пато­фізіології, зокрема локалізації ураження, патофізіології та симптоматики порушень;
2. консервативна (фармакологічна) терапія;
3. психотерапія;
4. супутня підтримка у формі ­фізичної реа­білітації (кінезіо-, фізіотерапія), кон­сульта­ції логопеда тощо.

Щодо діагностування психотерапевта, то насамперед цікавить симптоматика і тяжкість психічних порушень. У клініці їх діагностування є стандартним і відбувається згідно з рекомендованими міжнародними співтовариствами тестами, зазначеними у відповідних протоколах лікування. Для дослідних цілей тестування також вважається обов’язковим (як єдиний статистично валідований критерій). Зрештою, масив інформації за першим пунктом більше цікавий клініцистам-невропатологам. Наприклад: «Депресія, зумовлена судинною патологією, що розвинулася на тлі дисциркуляторнної енцефалопатії (за ­даними магнітно-­резонансної томографії) без невро­логічних симптомів залежно від вогнища інсульту, вважається депресією з «німими» цереб­ральними інфарктами. Імовірно, перед­умовою розвитку такої депресії є загибель внаслідок ішемії критичного обсягу нейронів, що пере­вищує певний поріг. Можливо, для її розвитку зазначений чинник є важливішим, ніж генетична схильність або вплив стресу».

Фармакологічна підтримка постінсульних хворих є значущою і багатовекторною складовою, яка враховує різні аспекти хвороби. ­Головне питання – ​ефективність фармакотерапії. Інтереси лікаря та психотерапевта зосере­джені переважно на антидепресантах із різним профілем терапевтичних властивостей. Привертає увагу те, що в багатьох дослі­дженнях лікарські препарати фігурують під однією зі своїх комерційних назв, тобто публікації мають прихований рекламний характер, і це насторожує. У незалежних дослі­дженнях завжди вказують не комерційні назви препаратів, а міжнародні непатентовані назви або найменування згідно з хімічною номенклатурою.

Вартих уваги матеріалів із ­психотерапії, ­фізичної реабілітації та інших методів нелікарського впливу відверто замало; як ­правило, роботи обмежені описом малодоказового практичного досвіду. Фактично, бракує масштабних рандомізованих дослі­джень, які заслуговували б на довіру, тобто у яких суб’єктів розподіляли на групи у випадковий спосіб, а лікар був незацікавленою ­особою. З ­іншого боку, складність симтоматики та ­особистостей пацієнтів ставлять під сумнів саму можливість здійснення коректних валідованих дослі­джень, принаймні поки що. У роботах, що стосуються психотерапії хворих із пост­інсультними депресіями, однозначно рекомендовано застосовувати когнітивно-поведінковий підхід, проте як його деталізація, так і специфіка особистостей постінсультних пацієнтів залишаються «за дужками».

Детальний аналіз тематики, що безпосередньо стосується психотерапії, наведено нижче.

Діагностування та характеристика психічних порушень у постінсульних хворих

Діагностування психічних розладів у пост­інсультних пацієнтів базується на стандартних міжнародних тестах, адаптованих різними мовами.

За формою тести являють собою нескладні опитувальники з бальною оцінкою відповідей:

1. коротка шкала оцінювання ­психічного (точніше – ​когнітивного) статусу (Mini-Mental State Examination, MMSE), що передбачає найпростішу (бальну) оцінку орієнтації в часі й просторі, негайної та відстроченої пам’яті, уваги, мовлення та логіки (рахунку);
2. Монреальський когнітивний тест (MoCA) для оцінювання помірних когнітив­них порушень;
3. госпітальна шкала оцінювання тривоги та депресії (HADS), що є опитувальником;
4. шкали Гамільтона і Бека;
5. тест Спілбергера–​Ханіна (шкала ситуа­тивної та особистісної тривожності).

Пересічному лікарю, який працює в стаціо­нарі районної лікарні, для загального оцінювання когнітивних порушень у пацієнта цілком достатньо шкали MMSE. Розлади настрою, ­навіть легкого ступеня, чітко можна встановити клінічно, стандартні тести орієнтовані на більш значущу патологію. На практиці досвідчений лікар легко розпізнає проблему під час простого спілкування; не менш точну інформацію можуть надати і близькі паці­єнта. Їхньою оцінкою ніколи не слід нехтувати, до того ж необхідно коригувати згідно з нею своє лікарське бачення.

Під час роботи з постінсультними ­хворими для психотерапевта є важливим розуміння трьох речей:

1. Сутності та глибини психічних розладів.

2. Причин і, отже, прогнозу розвитку та курабельності діагностованої патології.

3. Характеристики особистості пацієнта, ступеня його соціальної адаптації та основних життєвих мотивацій на поточний момент.

Про когнітивні порушення, що є прямим наслідком ураження нервових клітин, і обмежені можливості психотерапії йшлося вище. Далі розглянемо виключно питання психо­емоційних порушень. У ­постінсультному ­періоді провідним розладом є депресія тієї чи іншої форми. Для класичної депресії харак­терна «депресивна тріада»: 1) ­знижений емоційний фон; 2) когнітивна та рухова загаль­мованість; 3) знижена самооцінка, втрата інтересу до життя та звичної діяльності. Отже, у механізмі порушення настрою закладено як емоційний відгук, так і когнітивну ­с­кладову. Загалом обидва елементи являють собою конструкцію, у якій когнітивна складова є надбудовою. ­Когнітивна надбудова не ­лише ініціює негативні емоції та керує ними, але, за законом зворотного зв’язку та умовного ­рефлексу, сама формується емоційними реакціями. Зв’язок емоцій із когнітивними процесами, що відображають погляди пацієнта і життєву позицію його «Его», у чомусь набуває вигляду замкненого кола. Саме так у мисленні хворого виникає і формується стійкий образ упере­джених уявлень про реальність і потрібну лінію поведінки. Від сили особистості пацієнта, ступеня його консерватизму та мотивації залежить, ­легко чи складно буде розв’язати ту чи іншу проблему. Вичленувати постінсультну депресію із клінічної картини інсульту складно. Вона може розвинутися буквально протягом доби після кризи або поступово, причому причини розвитку можуть залишатися ­незрозумілими: чи то прогресуючі деструктивні процеси як такі, чи то побічна дія фармакотерапії, чи вплив зовнішніх чинників, що призводять до соціальної дезадаптації. Не виключено і зворотний процес: постінсультна депресія може обтяжувати або модифікувати основні симптоми інсульту (мовленнєві, рухові порушення тощо), перешко­джаючи їх адекватному оцінюванню. Особливої значущості у ­картині хвороби набуває тривожна ­симптоматика, як нашарування на «депресивний фон». ­Подібне «маскування» часом призводить до помилкових висновків і діагнозу та вибору неадекватної терапії (недостатньо ефективні антипсихотики, анксіолітики тощо).

Тривожно-депресивні стани відображають внутрішню картину переживань та страждань пацієнта. Негативний фон не тільки не сприяє одужанню, він однозначно знижує ефективність фармакологічного лікування та, природно, віддаляє перспективу ­повернення пацієнта до звичного соціального життя. Завдання психотерапії – ​нівелювати пригнічувальний вплив когнітивної надбудови.

Психотерапія – ​стратегія та методи

Думку фахівців про психотерапію пост­інсультних хворих можна звести до таких тез: психотерапія загалом рекомендована за порушень настрою; ефективність психотерапії доведено; у легких випадках достатньо монопсихо­терапії, за депресивних станів середнього та тяжкого ступенів необхідно додати фармако­терапію (антипсихотики); кращі результати одержують за використання раціонально-­поведінкового підходу. З останнім пунктом варто проаналізувати докладніше, а низку положень винести на обговорення.

Під час роботи з постінстинсультними пацієнтами, безумовно, слід намагатися застосувати різні психотерапевтичні методи: і раціональну терапію, і сугестію, і поведінкові втручання, і арт-терапію тощо. Канонів немає, усе залежить від звичних навичок і поглядів самого психотерапевта, пацієнта, психо­терапевтичної атмосфери в певних умовах. Фактично, психо­терапевт під час кожної сесії творить Мистецтво, недовговічне і ­неповторне, як саме життя, що дає або, на жаль, не дає результатів. Проте певні стандарти є напрацьованими. Хоча вони суворо не виписані, їх наявність у підтексті інформаційних повідомлень є цілком очевидною, тому їх варто дотримуватися. Перше правило можна сформулювати так: ­жоден метод ізольовано, сам собою, не працює так, як у поєднанні з іншими.

Ефективність комбінації кількох методів сприяє кращим результатам як щодо швидкості досягнення, так і щодо отриманого ефекту.

Спробуємо подумки пережити стан серед­ньо­статистичного постінсульного пацієнта: що його гнітить і по-справжньому, ­тобто більш ніж підсвідомо, турбує? Втрата тієї чи іншої когнітивної функції, рухові розлади? ­Звичайно, так. Але це усвідомлене розуміння. ­Підсвідомо ж турбує одне: він не такий, як раніше, яким звик себе бачити і відчувати, і колиш­нім уже не буде. І навіть якщо за природою пацієнт є бадьорим і оптимістом, і ­навіть якщо порушення не є тяж­кими, протягом певного періоду підсвідомість усе ж тяжі­тиме над усім. Усі пацієнти хочуть одужати, повернути ­втрачене, проте навіть за бажання в одних вистачає сил боротися, а в інших – ​ні. Ба більше, бувають винятки з категорії «всі». Є особи, які прагнуть паразитичного способу існування, які вважають, що оточення їм «зобов’язане і ­повинне», а тому у парадоксальний спосіб усіляко перешко­джають прогресу і заперечують будь-яке поліпшення. Розуміння ситуації підказує: для повноцінної реабілітації паці­єнту абсолютно необхідна потужна мотивація. Звідси випливає друге правило: свою основну увагу психотерапевт має звернути на пошук (або створення) та підтримку такої мотивації.

Тож повернімося до методів ­психотерапії. За найближчого розгляду ­рекомендовано для постінсультних хворих раціонально-­поведінковий підхід викликає жорстку критику. Що може запропонувати пацієнту раціональна складова, яка сягає своїх витоків – ​раціональної терапії А. Бека? Запере­чення ­ірраціональних переконань, пов’язаних із депресією? Наприклад, пацієнтові з геміпарезом слід повірити, що він колись піде чи ­навіть зможе кілька кроків пробігти? ­Радше – ​слід ­стоїчно ­прийняти факт, що трапився, працю­вати і не втрачати надії на поліпшення. Але! Надія, віра, відчай – ​це категорії емоцій, малокеро­вані раціональною психо­терапією! Що ж зали­шається? Тільки прийняти цей факт стоїчно і – ​працювати. Наскільки це пере­конливо для пацієнта – ​риторичне питання. А завзятим скептикам зусилля психотерапевта взагалі не знадобляться: час і розвиток подій – ​самі все зроблять за лікаря.

Щодо лінії поведінкового підходу, то він взагалі незрозумілий. Яку нову модель поведінки може запропонувати психотерапевт такому пацієнтові – ​тримати ложку здоровою рукою? Звичайно, це трохи пере­більшено, але по суті вірно. Тренування запам’ятовування, вправи на дрібну моторику – ​це не зовсім когнітивно-поведінковий підхід. Доречніше назвати таку реабілітацію когнітивно-пристосувально-­поведінковою моделлю, наприклад, для поступової адаптації пацієнта до звичних видів діяльності, від яких він змушений був відмовитися через депресію (прибирання у квартирі, прогулянки, спілкування з друзями тощо). Однак, знаючи ­співвідношення витрати / ефект, на неї не варто ­покладати ­багато надій. Доведеться повернутися до початку: отже, яку стратегію може і має запропо­нувати психо­терапевт?

У теорії нейролінгвістичного програму­вання сформульовано одну чудову річ, яка має назву «якір». Під ним маються на увазі психологічні резерви організму, те, на що може спиратися пацієнт у власних спробах змінити себе. За фактом, у постінсульних хворих є проблеми з когніцією, емоціями та тілом (рухові й інші розлади). Психологічним резервом стає когнітивно-емоційна моти­вація, але її слід постійно ­підкріплювати позитивними результатами у всіх сферах: когнітивній, емоційній і тілесній, не забуваючи при цьому про соціальну атмосферу.

Зважаючи на сказане, можна сформулювати третє правило: психотерапію постінсультних пацієнтів краще проводити одночасно за трьома напрямами – залучаючи тілесний, емоційний та когнітивний компоненти.

Саме з таким порядком акцентів та пріоритетів. Таку програму можна назвати синтезом психотерапевтичних методів.

Тілесна практика

Підставою для висунення тілесної практики на перший план (як базової) є те, що хворому звичайний рух дається найлегше, простіше, ніж робота над емоціями та зміною поглядів на нову реальність, до якої він має звикнути. Насправді психотерапевтичний процес має вигляд традиційних вправ, рекомендованих кінезіологом. Але їх виконують під супровід підбадьорливих та оптимістичних коментарів психотерапевта, із ремарками когнітивного впливу та з неодмінними сугестивними перервами для відпочинку.

Безумовно, для психотерапевта це ­складно, проте пацієнтом такий сеанс сприймається як радісна подія, нехай і з деякими важкими руховими елементами. Кожен такий психотерапевтичний сеанс має закінчуватися відчуттям поліпшення загального самопочуття та настрою. Початок такої психотерапії втілено в гасло: «життя – ​це рух».

У тілесній практиці є кілька своїх правил, недотримання яких зазвичай зводить усі зусилля лікаря нанівець:

• Дихання слід, наскільки можливо, пов’язати з рухом; воно або відбувається через ніс, або, якщо це важко, слід робити видих ротом.
• Рухи завжди мають бути плавними; повторення рухів бажано за коловою, овальною, вісімкоподібною траєкторією; рухи мають бути підпорядковані диханню, а не навпаки.
• Заняття проводять у комфортній й темпе­ратурній атмосфері, у ­зручному для рухів ­одязі; за ­правильного виконання вправ пацієнт ­втомлюється, йому стає ­жарко, проте знімати одяг не ­рекомендовано; ефект занять при ­відчутті хворим «спеки» посилюється.

Релаксація після фізичного навантаження

На кожному сеансі програми синтезу психо­терапевтичних методів слід робити щонай­менше дві релаксаційні паузи. Відпочинок від фізичних навантажень необхідний у міру накопичення втоми, тобто в процесі тренування, а також після нього. Сенс пауз не лише у фізичній, а й у ментальній та емоційній релаксації. На початку паузи доречно виконати хвилинний масаж у вигляді легкого швидкого биття по задньо-бічній поверхні тіла тонкою бамбуковою паличкою до короткочасного легкого / помірного больового відчуття. ­Після такої процедури пацієнт одразу відчуває спокій. Під час пауз краще ­дотримуватися тиші. Однак наприкінці релаксації варто провести м’яку сугестію: «Ви молодець, добре попрацювали, ­можете заслужено розслабитися. ­Зверніть ­увагу на свій внутрішній стан, порівняйте, яким він був до заняття і яким став. Ви ­молодець (тощо)!». Доречно згадати, що за ­деякими порів­няльними даними сугестія в м’якому трансі чинила ефект, тоді як у стані природного або наведеного (гіпнотичного) сну – ​ні. Наприкінці паузи слід обов’язково поставити паці­єнту запи­тання: «​Які зміни у само­почутті ви відзначили, у хороший і поганий бік?»

Емоційна психотерапія

Емоційна психотерапевтична інтервенція є найважливішим елементом у формуванні та посиленні мотиваційного ­стимулу, особливо у хворих зі слабкою волею. Особистість лікаря має виступати в ролі лідера, якому хочеться вірити та довіритися. У запро­понованому синтезі психотерапевтичних методів із підбадьореннями, комен­тарями та репліками лікаря під час виконання тієї чи іншої вправи важливим є творчий підхід, несподівана незвичайність слів, фраз і навіть вибору часу лікарського зауваження. Роз­хожий приклад – ​відомий монолог М. Жванецького про танк: «Добре в’їхати до базару і через щілину запитати: скоко-скоко? Одне кіло чи весь мішок?» («Броня моя»).

У ­жінок із постінсультною депресією час­тими є «­больові» теми: немічність, брак ­краси та зовнішньої ­привабливості. Лікар має постаратися виростити яскраві ­паростки гумору та оптимізму. Можливий варіант для роботи з пацієнткою, яка розуміє гумор і тільки ­почала вставати та ходити: «Це чудо­ва вправа з курсу кінезіотерапії. І у вас непогано вихо­дить. Я навіть сказав би, чудово. Ви точно щось знаєте з магії! Така пластика! Старо­давні індуси вважали, що повторення цієї вправи разів 9‑12 поступово перетворює будь-яку жінку на молоду відьмочку, яка починає носи­тися на мітлі. Не смійтеся, краще повторіть до 12 разів, ми перевіримо разом. О, здається виходить: літати – ​не літаєте, але хода стала вільнішою, польотною».

У подібний спосіб для чоловіків із пост­інсультною депресією «больовою» темою є власна немічність (сильний чоловік замість того, щоб бути опорою для своїх близьких, став тягарем). Можливий варіант для роботи: «А зараз зробіть таке: тримайтеся за спинку ліжка, трохи зігніть коліна, збережіть таке поло­ження на секунд десять. Підборіддя ­трохи вище. Дивіться перед собою в одну точку і вираз­ніше насупте брови. Так, ви виглядаєте точнісінько як індіанець, який побачив бізона. Вождь «Орлине Перо». А кальсони – ​це бойовий антураж замість розмальовки. ­Пам’ятайте, як сказано чудовим гумористом О’Генрі: за його веселої вдачі він здатний будь-які похорони пере­творити на ірландські поминки».

Когнітивний підхід

Один із головних акцентів когнітивних бесід – ​прийняття пацієнтом концепції «конгруентності настрою» та прихильність до неї (А. Айзен). Її суть: у хорошому настрої індивід ефективніше сприймає та відтворює позитивну інформацію, а той, хто пере­буває в поганому настрої, потрапляє під владу негативу.

Фазу раціонального переконання слід розпочинати лише після встановлення надійного психологічного контакту з пацієнтом, інакше є високий ризик провалу лікування.

Іншими словами, когнітивна інтервенція на перших сеансах мінімальна і має здійсню­ватися надделікатно. Слід ­пам’ятати, що більшість постінсультних пацієнтів, відчуваючи психологічний тиск щодо проб­лемного питання, чинять опір, дотриму­ючись, як правило, протилежної позиції. Тобто стають ще затятішими!

До запропонованої програми синтезу психо­терапевтичних методів розумно додати ще два елементи: музику та арт-терапію (заняття хобі). Підбір музики залежить від смаків пацієнта і, безумовно, від емоційного забарвлення музич­ного твору; останній не має наводити смуток! Рекомендовано класичну музику, проте скромний авторський досвід свідчить, що слід добирати легкі популярні композиції, переважно з часів юності пацієнта. Відомі мело­дії пробу­джують радісні ностальгічні почуття. П’яти хвилин американського блюзового ­джазу вистачає на день гарного настрою! Неоці­ненну підтримку мають заняття улюбленими справами (хобі) або освоєння арт-терапії. Користь та ефективність її підтвер­джено результатами багатьох дослідницьких проєктів.

Психологічна сумісність

Те, що цей чинник є і має важливе зна­чення навіть за поверхневого знайомства та стосунків, доведено давно. Безперечно, його слід брати до уваги для комунікації психо­терапевт–пацієнт. Для розуміння особистості пацієнта психотерапевт за бажання може накидати його характеристику за датою наро­дження, підсумовуючи відомості з нумерології та ­гороскопів різних культур. Це можна зробити легко й швидко, без заглиблення у тонкощі, відкида­ючи сумнівні аспекти. За ­психологічної несумісності най­оптимальнішою є зміна ­лікаря. Як би не було, лікар зобов’язаний виявляти профе­сіоналізм і максимум людської доброзичливості, ­бажано виявити трохи артистизму, маскуючись під знайомий приклад сумісного з особистістю пацієнта образу. Зазвичай це спрацьовує. Тож можна сформулювати четверте ­правило: особис­тості психотера­певта та пацієнта ­мають бути гранично конгруентними, психологічно сумісними, як у команді космонавтів.

Командна робота

Вочевидь, уже зараз постає актуальність питання командної роботи. ­Постінсульним пацієнтом мають опікуватися одразу кілька суміжних фахівців, як-от лікар-невропатолог, лікар-реабілітолог (кінезіо- та фізіотерапевт) та психотерапевт. В ідеалі, необхідний підбір особистості психотерапевта на кшталт прообразу пацієнта; вони мають бути сумісні за психологічними параметрами приблизно так, як-от це відбувається під час відбору космонавтів до групи. Це означає, що в орга­нізаційному плані в резерві мене­джменту ­лікарні має бути група психотерапевтів, щоб забезпечити можливість їхнього вільного вибору. Стратегію лікування, скерування до фахівців і, зрештою, ефективність суміжної допомоги має визначати лікар. Функція інших фахівців полягає у спостереженні змін стану хворого та пропозиціях щодо коригування тактики лікування, не більше.

Фармакотерапія

Психічні розлади у постінсультних пацієнтів у поєднанні з особливостями ураження нервової системи створюють дуже різноманітну й важко прогнозовану картину хвороби. Це ускладнює вироблення єдиного, чітко регламентованого підходу до лікування.

Зважена стратегія терапії залежить від врахування таких чинників, як ступінь тяжкості загального стану хворого; характер та ступінь тяжкості психічних порушень; баланс між користю антипсихотичної терапії та високим ­ризиком розвитку небажаних побічних ефектів. Майже всі дослідники єдині у тому, що для розладів легкого ступеня цілком достатньо простого ­психотерапевтичного супроводу; доєднання фармакотерапії рекомендоване лише за розладів середнього ступеня тяжкості та тяжких.

Основною групою психотропних засобів для лікування постінсультної депресії є анти­депресанти. Для клініциста найскладніша проблема – ​пошук антидепресанту належ­ного терапевтичного профілю з мінімальними побічними ефектами. Це тонкий баланс між користю та primum noli nocer (передусім – ​не зашкодь). Умовно можна виокремити дві категорії матеріалів щодо антидепресантів: 1) доведений досвід; 2) перспективні ­розробки, що становлять найбільший інтерес.

Доведений досвід

За даними численних ­контрольованих плацебо дослі­джень, препаратами ­першого вибору є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС, ­представники – ​есциталопрам і флуо­ксетин). СІЗЗС вирізняються широким тера­певтичним інтервалом, практично не потребують коригування дози, мають анти­депресивний та анксіолітичний ефекти.

Серед побічних явищ – ​тривожність, безсоння, нудота та головний біль. Іншими ­словами, СІЗЗС можуть парадоксально і купірувати, і зумовлювати тривожність. Седативний ефект у препаратів групи СІЗЗС є мінімальним або його взагалі немає. Як побічний ефект описано СІЗЗС-індукований апатичний синдром у вигляді втрати мотивації та зниження емоційного сприйняття й реагування. Зважаючи на ризик посилення дратівливості, СІЗЗЗ слід приймати вранці.

Популярні раніше гетероциклічні (трициклічні) антидепресанти (амітриптилін, доксепін тощо) практично перестали призначати ­через побічні явища, серед яких не останнє місце займає погіршення когнітивних функцій.

Перспективні розробки

Досвід перспективних розробок ще неможливо вважати достовірно доведеним, проте його, безумовно, слід узяти «на озброєння»,  лише з більшою часткою настороженості.

Щонайменше препарати трьох груп мають перевагу перед СІЗЗС як щодо ефективності, так і щодо мінімізації побічної дії:

• Серотонінергічні антидепресанти, представник – ​тразодон (Тріттіко^®), що чинить анксіолітичний (протитривожний) та седативний ефект; не пригнічує когнітивні та сексуальні функції; є найефективнішим у групі.
• Венлафаксин, представник третього поко­ління СІЗЗС, препарат із виразною тера­певтичною ефективністю та незначними побічними ефектами; антидепресивна дія настає вже наприкінці першого тижня лікування.
• Мелатонінергічний антидепресант агомелатин (Мелітор^®); є мелатонінергічним агоністом МТ1- / МТ2-рецепторів та антагоністом 5-HT2C-рецепторів; ефективний при лікуванні епізодів великого ­депресивного розладу за менших, ніж у більшості антидепресантів, побічних ефектів; не зумовлює седації вдень, безсоння, збільшення ваги, сексуальної дисфункції.

Терапію антидепресантами починають із мінімальних доз, поступово титруючи для отримання найкращого балансу між максимально виразною терапевтичною дією та ­мінімальними небажаними побічними ­ефектами. Слід мати на увазі, що існує так званий «антидепресивний поріг», який є індивіду­альним для кожного пацієнта. Нижче за цей поріг немає антидепресивної дії, а є лише неспе­цифічні, зокрема побічні, явища.

Крім синтетичних антидепресантів, ­завжди слід пам’ятати про природні засоби, що ­давно використовують, але не втратили своєї актуальності: а) препарати звіробою (показання – ​депресія, безсоння та тривожність), їх ефективність за легких і помірних розладів цілком порівнянна з ефективністю стандартних антидепресантів; б) Церебролізин^® – ​він, як і препарати наступної групи, безперечно, сприяє прискоренню віднов­лення когнітивних функцій; в) препарати групи адаптогенів – ​левзеї, женьшеню, заманихи тощо, у мінімальному дозуванні і лише кілька разів на тиждень.

Тематичний номер «Інсульт» №1 2024 р.