0 %

Сучасні тенденції світової та вітчизняної дитячої гастроентерології

31.12.2018

29-30 листопада 2018 року в м. Києві за підтримки Асоціації ­педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України відбувся ІІІ ­Науково-практичний конгрес із міжнародною участю «Актуальні питання дитячої гастроентерології». Доповіді вітчизняних та зарубіжних спікерів охопили широкий спектр актуальних проблем: діагностичні підходи та стратегії лікування захворювань кишечнику, функціональну та органічну диспепсію у дітей, дискусійні питання дитячої нутриціології, захворювання гепатобіліарної системи, немедикаментозну корекцію та особливості лікування захворювань ­шлунково-кишкового тракту (ШКТ). До участі в науково-практичному конгресі були запрошені провідні вітчизняні експерти, а також відомі зарубіжні фахівці, котрі поділилися власним досвідом діагностики та лікування найбільш поширених у педіатричній практиці гастроентерологічних захворювань.

Доповідь «Функціо­нальний закреп у дітей. Сучасні мож­ливості корекції» представив президент ГО «Асо­ціація педіатрів-гастроентерологів та нутри­ціологів України», керівник відділення проблем харчування та соматичних захворювань у дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Олег Геннадійович Шадрін.

– Характеристики випорожнень (їх частота, консистенція та ін.) – ​це показник функціонування ШКТ. У нормі кількість дефекацій у дітей віком 6-12 міс варіює від 5 до 28 протягом тижня, у дітей віком 1-3 років – ​4-21, у дітей старше 3 років – ​3-14. У новонароджених, які перебувають на грудному вигодовуванні, кількість дефекацій становить 5-7 разів протягом доби. Колір випорожнень залежить від раціону дитини. У нормі добовий об’єм фекалій у новонароджених і дітей 1-го року життя – ​приблизно ­20-25 г і 50-100 г (до 200 г) відповідно. Зменшення частоти та об’єму випорожнень, якщо показники виходять за межі значень норми, може бути розцінене як закреп.

Значний перелік причин, які можуть спровокувати виникнення закрепу у дитини, включає: ранній та/або швидкий перехід на штучне вигодовування, неправильний режим дня та харчування матері, недотримання матір’ю та дитиною питного режиму, порушення основних принципів вигодовування дитини (недокорм, неправильне введення прикорму, одноманітне харчування та порушення його режиму, часта зміна сумішей, використання молочних сумішей з високим вмістом заліза), непереносимість білка коров’ячого молока, дефіцит заліза. У дітей раннього віку виникненню закрепів також сприяють патологічний перебіг вагітності та пологів, перинатальні ураження центральної нервової системи (ЦНС), м’язова гіпотонія, недоношеність, гіпотиреоз, гіповітаміноз, харчова алергія, дисбактеріоз кишечнику та ін.

Закреп через підвищення тиску в товстому кишечнику супроводжується абдомінальним болем, дуоденогастральним і гастроезофагеальним реф­люксом. Стаз кишкового вмісту призводить до порушення нормального складу кишкової мікрофлори, розвитку синдрому надлишкового бактеріального росту, ­появи у кишечнику продуктів гниття білка, що збільшує функціональне ­навантаження на печінку. При закрепі підвищується ризик виникнення функ­ціонального мегаколону. Для закрепу харак­терні не тільки локальні патоло­гічні механізми, він також має системні наслідки, зокрема, зумовлює інтоксикацію організму дитини (С.В. Бельмер, 2008).

У дитини із закрепом необхідно виключити вроджену (хворобу Гірш­прунга, доліхосигму, мегаректум, мегадоліхосигму, стенози аноректальної зони) та набуту (поліпи, пухлини кишечнику, спайкову хворобу) органічну патологію кишечнику.

Відповідно до Римських критеріїв IV (2016) функціональний закреп (G7) встановлюють за наявності не менш ніж 2 симптомів, які спостерігаються протягом 1 міс у дітей віком до 4 міс: ≤2 актів дефекації протягом тижня, епізоди надмірного накопичення калу в кишечнику, епізоди болючих і утруднених дефекацій, епізоди випорожнень великого діаметра, наявність великих мас калу у прямій кишці у дитини, навченої користуванню туалетом. Додатковий діагностичний критерій функціонального закрепу – ​наявність ≥1-го епізоду нетримання калу у дитини, яка навчена користуватися ­туалетом.

До функціональних розладів, пов’я­заних із закрепами функціонального ­походження, також належить дисшезія ­немовлят (G6), яка включає такі симптоми у дітей віком до 9 міс, як напруження та плач тривалістю принаймні 10 хв перед дефекацією з випорожненнями м’якої консистенції, за відсутності інших захворювань.

У дітей віком більше 1 року та підлітків діагноз функціонального закрепу встановлюють, якщо недостатньо критеріїв синдрому подразненого кишечнику (СПК). Одним із діагностичних критеріїв СПК (H2b) є абдомінальний біль, який пов’язаний із затримкою дефекації, ­зміною частоти і/або форми випорожнень. У дітей із цим захворюванням біль не зникає після дефекації. Діагноз СПК може бути встановлений лише за умови, якщо не виявлено інших причин появи симптомів. Функціо­нальний закреп (H2а) має відповідати ≥2 діагностичним критеріям: ≤2 актів дефекації протягом тижня у дітей старше 4 років, ≥1 епізоду нетримання калу протягом тижня, епізоди навмисного утримання калу у кишечнику, болючої та утрудненої дефекації, наявність великих мас калу у прямій кишці, випорожнення великого діаметра, які можуть спровокувати виникнення закрепу.

Отже, у дітей з СПК із переважанням закрепу домінуючим симптомом є абдомінальний біль, у дітей з функціональним закрепом – ​зміна частоти випорожнень.

Алгоритм ведення педіатричних пацієнтів із функціональними розладами ШКТ включає: визначення домінуючого симптому, виключення симптомів тривоги та призначення курсу пер­винного лікування відповідно до встановленого попереднього діагнозу. Якщо 1-ша схема терапії є неефективною, ­попередній діагноз не переглядають.

З метою виключення у дитини органічної патології ШКТ як можливої причини порушення дефекації у програму діагностики можна включити загальний аналіз крові, копрограму, аналіз калу на яйця гельмінтів, УЗД. За наявності показань використовують алергологічні, ендоскопічні та рентгенологічні методи діагностики.

Мета лікування дитини з функціональним закрепом – ​відновлення регулярності випорожнень, корекція порушених функцій ШКТ, купірування суб’єктивних симптомів та покращення якості її життя.

У рамках конгресу професор О.Г. Шадрін представив також інші, не менш змістовні, доповіді, в яких ­висвітлив можливості рослинних засобів в антигельмінтній терапії, важливу роль нутритивної підтримки у корекції гастроінтестинальних розладів у дітей раннього віку, сучасні підходи у корекції дефіциту заліза, особливості лікування хронічного гастриту у дітей.

Діарейний синдром у педіатричній практиці розглянула завідувач кафедри педіатричної гастроентерології та нутри­ціо­логії Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Ольга Юріївна Бєлоусова.

– Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) 2017 року, у структурі причин смерті дітей віком до 5 років діарея займає 2-ге місце. В одній із програмних доповідей, представлених у рамках XXV Об’єднаного європейського гастроентерологічного тижня (UEGW), зазначено: «Cмертність від гострого гастроентериту серед дітей у всьому світі становить 15% від загальної кількості випадків дитячої смертності, серед них 98% випадків реєструють у країнах, які розвиваються».

Згідно з загальноприйнятими стандартами лікування ВООЗ терапев­тична тактика у пацієнтів, особливо у дітей, має відповідати принципам доказової медицини. Це основне концептуальне положення має бути визначальним критерієм вибору терапевтичної стратегії у дітей із діарейним синдромом.

Діарею визначають за наявності ≥3 епізодів неоформлених або рідких випорожнень протягом доби. Під епізодом діареї мають на увазі порушення випорожнень протягом ≥1 дня, а його закінчення констатують щонайменше через 2 дні після нормалізації випо­рожнень.

Експерти ВООЗ підкреслюють, що часті оформлені або неоформлені пастоподібні випорожнення у дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, не є діареєю. Сьогодні існує велика кількість інтерпретацій та класифікацій діарейного синдрому. Проте визначення типу діареї ґрунтується не на етіології захворювання, а на тривалості симптомів. Згідно з класифікацією діарейного синдрому ВООЗ виділяють: гостру (триває до 7 днів), затяжну (7-14 днів) та хронічну (понад 14 днів) діарею.

При веденні дитини з діарейним синдромом лікар повинен виконати кілька завдань: визначити тип діареї, обґрунтувати або спростувати підстави для хірургічної настороженості, встановити наявність і ступінь вираженості інтоксикації, дегідратації та інших порушень, які потребують невідкладної терапії. Якщо діа­рея спричинена органічною патоло­гією ШКТ, її епізоди можливі у будь-який час доби, вони можуть порушувати сон дитини. Якщо діарея має функціональне походження, епізоди діареї зазвичай спостерігаються вдень.

Всесвітня організація гастроентерологів (WGO) у 2012 році чітко сформулювала три групи показань для госпіталізації дітей із діареєю інфекційного походження, які пов’язані з: анамнезом, об’єктивним станом та індивідуальними характеристиками пацієнта. До 1-ї групи показань належать неможливість забезпечити адекватний догляд за пацієнтом у домашніх умовах, недостатня ефективність амбулаторного лікування протягом останніх 48 год, відсутність ефекту від оральної дегідратації, а також ­епідеміологічні показання. Друга група показань включає лихоманку вище 38 °С для дітей віком до 3 міс або вище 39 °С для дітей 3-36 міс, наявність помітних домішок крові у випорожненнях, епізоди повторного блювання, клінічні ознаки зневоднення, тяжкий діарейний синдром. Госпіталізації також підлягають діти з діареєю раннього віку (віком до 6 міс або з масою тіла <8 кг), педіат­ричні пацієнти з недостатньою функ­цією органів, обтяженим преморбідним фоном (недоношеність, хронічні захворювання), зі змінами звичної поведінки та симптомокомплексом тяжкого інфекційного захворювання, який супроводжується пору­шенням гемодинаміки.

Що стосується визначення оптимальної тактики лікування гострої діареї у дітей, то між авторитетними міжнарод­ними організаціями також виникають певні розбіжності. При гострому гастро­ентериті експерти ВООЗ вважають ­абсолютно ефективними тільки два терапевтичні заходи: регідратацію (оральну та внутрішньовенну при гострій дегідратації та шоковому стані пацієнта) і дієтотерапію з додаванням цинку. Вони забезпечують зниження частоти епізодів діареї на 25% та зменшення об’єму випорожнень на 30% (A. Guarino et al., 2008). Проте лікарі у багатьох краї­нах, у тому числі в Україні, не підтримують застосування цинку при діарейному синдромі у педіатричній практиці.

У лікуванні дітей із діареєю ефективною є дієта BRAT (bananas, rice, apple­sauce, toast) або дієта BRATT (bananas, rice, applesauce, toast + tea). Цієї дієти дотримуються протягом нетривалого періоду (1-2 дні). Якщо існує потреба у продовженні дієти, перевагу віддають дієті FODMAP (Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharides And Polyols), яка передбачає виключення з раціону хворої ­дитини коротколанцюгових вуглеводів, які погано або не повністю всмоктуються у тонкому кишечнику.

Згідно з рекомендаціями Європей­ського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів та нутриціологів (ESPGHAN, 2014) терапію діареї у дітей, яка включає регідратаційні заходи та ­дієту, доповнюють ентеросорбентами (діо­смектитом) та пробіотиками (Lacto­bacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, термічно обробленими Lacto­bacillus acidophilus LB).

У меморандумі робочої групи ESPGHAN 2014 року на основі наявної доказової бази виділено три групи ­пробіотиків: із позитивними рекомен­да­ціями (Lacto­bacillus rhamnosus GG, Saccha­­ro­myces boulardii, термічно оброблені Lactobacillus acidophilus LB, Lactobacillus reuteri DSM 17938), засоби з недостатніми доказами їх ефек­тивності (Escherichia coli Nissle 1917, L. para­casei ST11, Bifido­bacterium lon­gum, B. lactis BD12, Strepto­coccus thermophiles TH3, Bacillus clausii O/C84, N/R84) та пробіотики з негативними рекомендаціями (Enterococcus feacium SF‑68).

Досі тривають дискусії про доцільність призначення антибактеріальних засобів при діарейному синдромі. У протоколах лікування ESPGHAN 2008 року зазначено, що ведення пацієнтів із водянистою діареєю без застосування антибіотиків є виправданим. Призначення антибіотиків з приводу супутньої бактеріальної інфекції не впливає на терміни купірування симптомів гострого гастроентериту. Показаннями для проведення антибактеріальної терапії є тяжкі форми шигельозу, сальмонельозу, кампілобактеріальної інфекції (A. Guarino et al., 2008).

Дітям з діареєю не рекомендується призначати протиблювотні та протидіарейні засоби, препарати вісмуту, активоване вугілля, каолін, пектин, пребіотики, желатину таннат, ніфуроксазид.

Професор О.Ю. Бєлоусова також представила такі програмні доповіді: «Синдром подразненого кишечнику. Terra incognita дитячої гастроентерології», «Товстокишковий стаз у дитячому віці: розв’язання проблеми», «Overlap-синдром: синдром перехресту функціональних порушень».

Із доповіддю «Реєс­три запальних захворювань кишечнику: мета та зав­дання» виступила завідувач відділення проблем захворювань органів травлення у ­дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерс­тва і гінекології імені О.М. Лук’я­нової НАМН України», віце-­президент Асоціації педіатрів-­­гастро­ентерологів та нутри­ціологів України, доктор медичних наук, професор Маргарита Федорівна Денисова.

– Запальні захворювання кишеч­нику (ЗЗК) у сучасній педіатричній прак­тиці – ​не рідкість. За даними статистики, найвищі показники ­захворюваності на ЗЗК реєструють у країнах Північної Америки та на півночі Європи. Дані більшості досліджень свідчать про вищу поширеність хвороби Крона (ХК) порівняно з неспецифічним виразковим колітом – ​НВК (M. Castro et al., 2008). Захво­рюваність на ХК постійно зростає, особливо у дитячій популяції, в той час як рівень захворюваності на НВК не змінюється (M. Castro et al., 2008; C.I. de Bie, 2012).

У країнах Європи та Америки створено реєстри, які містять дані про захворюваність на ЗЗК у дитячій популяції, фактори ризику розвитку патології, особ­ливості перебігу захворювань цієї групи у дітей, вікові аспекти ЗЗК, діаг­ностичні та терапевтичні заходи.

У 2005 р. робоча група ESPGHAN із вивчення ЗЗК опублікувала рекомендації з діагностики ХК у дітей – критерії Porto, згідно з якими при підозрі на ЗЗК рекомендовано проведення езофаго­гастродуоденоскопії (ЕФГДС), ілеоколоноскопії, а також використання методів візуалізації тонкого кишечнику (крім випадків виразкового коліту). Для оцінки використання цієї діагностичної програми був створений проспективний електронний реєстр дітей із недавно верифікованим ЗЗК – ​EUROKIDS.

Первинною метою створення реєстру EUROKIDS була оцінка викорис­тання діагностичних критеріїв Porto протягом 2004-2009 рр., вторинною ­метою – моніторинг діагностичної цінності ЕФГДС, інтубації клубової кишки під час колоноскопії, візуалізації тонкого кишечнику, а також опис фенотипів ЗЗК у дітей із вперше діагностованою хворобою. У 2004 р. створення реєстру ініційовано у 20 центрах в 11 країнах Європи, протягом наступних 5 років реєстр був розширений, до ініціативи долучилися ще 44 центри у 18 країнах.

Реєстр EUROKIDS включає дані про вік пацієнтів, початок маніфестації захворювання, стать, етнічну належність, сімейний анамнез, остаточний діагноз, симптоми, ріст, масу тіла, реалізовану діагностичну програму, локалізацію та поширеність захворювання.

Що стосується ХК, реєстр EUROKIDS містить такі дані: середній вік встановлення діагнозу – ​12,5 років (0,8-17,9 років), 20% педіатричних пацієнтів – віком до 10 років, 61% – ​хлопчики, 77% – ​жителі північної Європи, 87% – ​євро­пео­їдної раси. 11% дітей із ЗЗК мають родичів І ступеня спорідненості із захворюванням цієї групи. Що стосується особливостей перебігу ЗЗК у дітей, у 20% із них спостерігалися позакишкові прояви захворювання. У педіатричних пацієнтів із ХК встановлено такий розподіл фенотипів захворювання: у 82% – ​без стриктур та пенетрації, у 12% виявлено стриктури, у 5% – ​пенетрації, у 2% – ​стриктури та пенетрації.

Стосовно реалізації діагностичної програми при ЗЗК реєстр EUROKIDS містить такі дані: повна діагностична програма за критеріями Porto була реалізована у 57% дітей, середня затримка встановлення діагнозу становила 5 міс, 87% педіатричних пацієнтів із ЗЗК виконана ЕФГДС, 96% – ​колоноскопія, 72% – ​ілеоколоноскопія, 6% – ​УЗД. У 99% дітей із діагностованою та некласифікованою формою ЗЗК використано методи візуалізації тонкого кишечнику (C.I. de Bie, 2012).

Слід зазначити, що український ­реєстр пацієнтів із ЗЗК зараз перебуває на етапі розробки, і вже найближчим часом вітчизняні фахівці володітимуть актуальною і достовірною статистичною інформацією.

Протягом двох днів інтенсивної роботи ІІІ науково-практичного конгресу з міжнародною участю «Актуальні питання дитячої гастроентерології» доповіді пред­ставили провідні вітчизняні фахівці – ​професор С.О. Крамарьов, професор Г.В. Бекетова, професор В.І. Боброва, професор Т.О. Крючко, професор В.М. Дудник, професор Н.О. Савичук, про­фесор Ю.В. Марушко, професор О.Є. Абатуров, професор В.С. Березенко та інші, а також відомі зарубіжні екс­перти – ​професор Hania Szajewska (Польща), професор Diana Fridrihsone (Латвія), Marco Bertini (Італія), Lubov Sichel (США).

Підготувала Ілона Цюпа

Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (47) грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

26.06.2019 Педіатрія Поражение глаз при инфекционных заболеваниях у детей. Как защитить глазную поверхность?

Глаза – ​это орган, с помощью которого человек получает около 80-90% всей информации из окружающего мира. Сохранение хорошего зрения у ребенка является важным фактором обеспечения его интеллектуального, творческого развития. Поэтому заболевания глаз – прерогатива не только офтальмологов, но и других специалистов: педиатров, инфекционистов. Актуальной проблемой детской офтальмологии являются инфекции органа зрения. ...

03.04.2019 Педіатрія Терапевтична еквівалентність препаратів ніфуроксазиду вітчизняного і закордонного виробництва у лікуванні дітей з гострими кишковими інфекціями

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) займають важливе місце у структурі інфекційної патології дитячого віку. За даними Всесвітньої оранізації охорони здоров’я, у світі на ГКІ щорічно хворіє більше 1 млрд осіб, з яких 65-70% становлять діти віком до 5 років [1-3]. ...

03.04.2019 Педіатрія Раціональне лікування алергічного риніту у дітей

Алергічний риніт (АР) – ​найбільш поширене хронічне алергічне захворювання у дітей. Згідно з даними епідеміологічних досліджень Всесвітньої організації охорони здоров’я (2012), загалом у світі АР мають близько 1 млрд осіб....

17.03.2019 Педіатрія Дайджест. Детская аллергология: что нового?

Детская аллергология на сегодняшний день является одним из наиболее динамично развивающихся направлений клинической педиатрии. Практически ежедневно на веб-сайтах и в зарубежных профильных печатных изданиях появляются публикации, посвященные различным аспектам аллергической патологии у детей. В этой рубрике мы продолжаем знакомить читателей с результатами недавно опубликованных исследований, которые могут представлять практический интерес как для детских аллергологов, семейных врачей и педиатров, так и для врачей ряда смежных специальностей....