0 %

Мометазона фуроат в форме назального спрея: систематический обзор

03.05.2019

Статья в формате PDF

Ринит – ​воспаление слизистой оболочки полости носа, вызванное вирусами, бактериями и другими ирритантами (в частности, аллергенами). Хотя обычно ринит ассоциирован с воспалением, в развитии некоторых форм этого заболевания (вазомоторный и атрофический ринит) оно не играет ведущей роли.

Хронический риносинусит представляет собой воспалительное заболевание носа и его придаточных пазух, которое клинически диагностируют на основании наличия у пациента двух или более симптомов, одним из которых обязательно является либо заложенность носа, либо выделения из носа (переднее/заднее назальное затекание). Дополнительные симптомы хронического риносинусита могут включать (EPOS, 2012): лицевую боль / ощущение давления в области лица, а также ослабление или утрату обоняния у взрослых (кашель – ​у детей). Для установления диагноза хронического риносинусита вышеперечисленные симптомы должны сохраняться на протяжении ≥12 нед (EPOS, 2012).

Персистирующее воспаление слизистой оболочки и придаточных пазух носа клинически манифестирует многими симптомами и осложнениями, такими как заложенность носа, чихание, покашливание, головная боль, ринорея, зуд в носу, недомогание и утомляемость. Эти проявления также часто сопровождаются симптомами со стороны глаз, ушей и глотки, которые значительно влияют на качество жизни. Увеличение аденоидов и персистирование инфекции в аденоидной ткани у детей могут приводить к бронхообструкции, вызывая апноэ во время сна и способствуя рецидивированию синусита и персистированию воспаления в среднем ухе. Заложенность носа может также обусловливать обструкцию дыхательных путей и увеличение количества микропробуждений во время сна как у детей, так и у взрослых. Нарушения сна, в свою очередь, могут отрицательно влиять на настроение и вызывать усталость в дневное время [1].

Для оптимизации качества жизни пациентов и минимизации риска развития осложнений необходимо своевременное назначение надлежащего медикаментозного лечения. Наиболее широко используемыми и эффективными средствами терапии вышеупомянутых заболеваний, несомненно, являются интраназальные кортикостероиды (ИНКС) [2, 3]. Именно интраназальный путь введения предпочтителен как для пациентов, так и для врачей, поскольку он быстр и прост в реализации, обеспечивает прямую абсорбцию препарата по слизистой оболочке носа и характеризуется высокой комплаентностью. ИНКС широко применяются при заболеваниях верхних дыхательных путей и ЛОР‑органов: аллергическом рините (АР), неаллергическом рините (в т. ч. при неаллергическом рините с эозинофильным синдромом – ​NARES), остром и хроническом риносинусите (с наличием назальных полипов либо без таковых), гипертрофией аденоидов (с сопутствующим воспалением среднего уха или без такового).

Полученные к настоящему времени доказательства свидетельствуют о том, что ИНКС обеспечивают более выраженное облегчение назальных симптомов, чем топические антигистаминные препараты (блокаторы Н1-рецепторов гистамина) [4]. Долгосрочная толерантность к аллергенам может быть индуцирована иммунотерапией, но десенсибилизирующая терапия часто рассматривается как достаточно дорогое лечение [5]. Сообщалось, что сублингвальная иммунотерапия оказывала более выраженное клиническое влияние на течение аллергического заболевания, чем антигистаминные препараты 2-го поколения и монтелукаст, но при сравнении с ИНКС ее благоприятные эффекты были такими же [6].

ИНКС могут быть полезны в лечении некоторых форм неаллергического ринита и должны быть адекватным выбором при смешанном рините. Доказательства [7] указывают на пользу их применения в лечении неаллергического ринита с эозинофильным синдромом (NARES).

На сегодняшний день в форме назальных спреев выпускаются следующие кортикостероиды: беклометазона дипропионат, будесонид, циклесонид, флунисолид, флутиказона фуроат, флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид и мометазона фуроат. Учитывая столь значительное количество различных спреев, доступных на фармацевтическом рынке, в ходе ряда исследований были оценены их эффективность, профиль побочных явлений и относительная стоимость [2]. Однако результаты оказались достаточно противоречивыми, и не предоставили четких доказательств в пользу того или иного препарата. К настоящему времени установлено, что все содержащие ИНКС назальные спреи имеют аналогичный профиль побочных эффектов, и наиболее значимые различия между ними могут быть связаны с личными предпочтениями пациентов в плане сенсорных характеристик каждого препарата [10-12] и их стоимости.

Результаты систематического анализа

Мометазона фуроат (МФ) в различных лекарственных формах используется в лечении ринита и риносинусита, а также бронхиальной астмы (БА) [13], воспалительных заболеваний кожи и фимоза. Имеются доказательства того, что его применение ослабляет симптоматику, связанную с гипертрофией аденоидов. С целью оценки эффективности и безопасности МФ в форме назального спрея в ходе данного метаанализа были изучены научные публикации по этому действующему веществу, а также выполнено сравнение между МФ и конкурентными ИНКС в форме назальных спреев.

Поиск публикаций проводился в базах данных PubMed и Google Scholar с использованием в качестве поисковых запросов следующих слов и словосочетаний: «мометазона фуроат», «ринит», «синусит», «астма», «полипоз», «синдром обструктивного апноэ во сне у детей», «средний отит с экссудатом» и «гипертрофия аденоидов».

Из 344 выявленных в результате статей 300 соответствовали критериям включения и были независимо рассмотрены двумя авторами данного систематического обзора. В итоге было отобрано 40 статей с учетом их релевантности и даты публикации. На основании содержащейся в них информации была проведена оценка эффективности, безопасности и соотношения стоимость/эффективность МФ в форме назального спрея.

МФ в форме назального спрея был выведен на фармрынок в 1998 г. и к настоящему моменту приобрел значительную популярность у врачей и пациентов. Его дозировка у взрослых составляет 2 впрыскивания в каждую ноздрю 1 р/сут (50 мкг в 1 дозе спрея), а у детей – ​1 впрыскивание в каждую ноздрю 1 р/сут. Как и при применении большинства ИНКС, для получения наилучшего эффекта перед распылением препарата настоятельно рекомендуется высморкаться либо выполнить орошение слизистой оболочки носа с целью его очищения, а после распыления препарата – ​не чихать и не сморкаться.

! Использование МФ для лечения и/или предупреждения возникновения назальных симптомов сезонного и круглогодичного АР было полностью обосновано в клинических исследованиях и характеризуется наивысшим уровнем доказательности – ​Ia (Центр доказательной медицины, Оксфорд 2009) [17, 18].

Терапия ИНКС также оказывает благоприятный эффект в плане облегчения глазных симптомов аллергического конъюнктивита – ​согласно обзорам, он аналогичен таковому у пероральных и интраназальных антигистаминных препаратов [19-21]. Логично предположить, что применение МФ также будет улучшать течение других форм ринита, в частности смешанных его форм и NARES.

В сравнении с монотерапией антибиотиками использование МФ в форме назального спрея с целью первоначального лечения острого риносинусита (в монотерапии или в комбинации с антибиотиками) продемонстрировало способность снижать частоту рецидивов, уменьшать объем назначения других препаратов и количество медицинских консультаций [22].

! При ежедневном применении с целью лечения назального полипоза МФ уменьшает размер полипов и заложенность носа, улучшая обоняние и качество жизни пациента без развития непрогнозируемых нежелательных явлений [23-25].

Более того, МФ в форме назального спрея продемонстрировал свою безопасность, эффективность и хорошую переносимость в лечении кашля, возникающего в дневное время у пациентов с ринитом и риносинуситом [26].

В 1998 г. Minshall и соавт. [27] обследовали пациентов до и после лечения МФ в форме назального спрея. На основании результатов биопсий слизистой оболочки носа они установили, что долгосрочное применение препарата ослабляет воспалительный процесс, снижая степень инфильтрации слизистой оболочки носа воспалительными клетками (в особенности эозинофилами) и не приводит к изменениям толщины эпителиального слоя или атрофии. Также было установлено, что местное использование МФ у педиатрических пациентов демонстрирует высокую эффективность в лечении гипертрофии аденоидов [28] и среднего отита с экссудатом [29], несмотря на сопутствующее наличие атопии [30]. Наконец, как сообщалось в недавнем анализе по оценке соотношения стоимость/эффективность [31], при сравнении с беклометазоном дипропионатом терапия МФ у детей, страдающих АР, характеризовалась лучшей эффективностью, безопасностью и меньшей общей стоимостью лечения. Аналогичные результаты в отношении безопасности МФ были получены при его назначении детям с назальными полипами, даже при применении в дозе, в 2 раза превышавшей рекомендуемую детям с АР [32].

ИНКС могут безопасно использоваться у беременных. Спрей воздействует только на слизистую оболочку носа и не влияет на другие органы и системы при условии отсутствия превышения рекомендуемых дозировок [3].

На сегодняшний день при топическом применении МФ с соблюдением рекомендуемой дозировки не было продемонстрировано системных эффектов. Большое количество исследований было проведено с целью оценки его влияния на скорость роста детей и потенциальную способность подавлять функцию надпочечников [33, 34], и к настоящему времени не было отмечено значимых различий в этих показателях при использовании МФ и плацебо. Действующие рекомендации по ведению пациентов с БА советуют применять ингаляционные кортикостероиды с целью контроля легкого и тяжелого персистирующего заболевания у взрослых и у подростков. Было продемонстрировано, что МФ в форме сухопорошкового ингалятора характеризуется превосходным профилем безопасности и эффективности; во время пострегистрационного мониторинга и в ходе клинических исследований не сообщалось о каких-либо значимых побочных эффектах. Кроме того, простота его использования улучшала контроль БА путем решения проблем, которые обычно снижают приверженность к терапии [35-38]. Эти данные в отношении применения МФ при БА могут быть также экстраполированы на МФ, используемый интраназально.

В упаковке каждого стероидного препарата содержится инструкция для пациента по его безопасному и эффективному применению. Для получения наилучших результатов следует применять препарат в строгом соответствии с перечисленными в ней указаниями и по назначению врача. Решающее значение для получения желаемых результатов имеет приверженность к долгосрочной терапии.

Большое количество различных препаратов, доступных на фармрынке, позволяет врачу выбрать из действующих веществ с аналогичной эффективностью, дозой и характеристиками дозатора наиболее удобный для пациента, принимая во внимание расходы, связанные с его долгосрочным применением. Было проведено большое количество исследований по оценке сенсорных характеристик МФ и установлению предпочтений пациентов. Выбор/предпочтения пациентов могут способствовать улучшению исходов лечения, поскольку их учет повышает приверженность к терапии [10-12]. Кроме того, не последнюю роль играет тот факт, что все стероиды подавляют экспрессию генов, кодирующих факторы, ответственные за генерацию и поддержание воспалительных процессов, но фуроаты в этом контексте заслуживают особого внимания, поскольку боковая цепь эфира фуроата делает молекулу высоколипофильной. Благодаря этому молекулы легко абсорбируются слизистыми оболочками, эпителием и фосфолипидами клеточной мембраны. Это минимизирует их общее действие и делает максимальным местный эффект [39].

Выводы

МФ является безопасным и эффективным ИНКС. При сравнении с конкурентными препаратами МФ демонстрирует более выраженный контроль симптомов. Более чем 17-летний опыт его использования и доказанная эффективность позволяют рассматривать его как надежный препарат для долгосрочного применения, обладающий максимально высоким профилем безопасности.

Статья печатается в сокращении.

Список литературы находится в редакции.

Passali et al. Mometasone furoate nasal spray: a systematic review. Multidisciplinary Respiratory Medicine (2016) 11: 18. DOI: 10.1186/s40248-016-0054-3.

Перевела с англ. Елена Зотова

Информация для специалистов сферы здравоохранения.

4-05-САН-АИГ-0319

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (452), квітень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

12.06.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Лікування гострого риносинуситу та гострого середнього отиту згідно з чинними рекомендаціями

Захворювання ЛОР-органів становлять міждисциплінарну проблему в практиці отоларингологів, педіатрів і сімейних лікарів. У лікуванні таких пацієнтів варто віддавати перевагу препаратам із доведеною ефективністю та високим профілем безпеки. Щодо антибактеріальної терапії, то вона має застосовуватися згідно зі встановленим діагнозом і з огляду на національні рекомендації та протоколи лікування....

11.06.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Особливості лікування гострого риносинуситу

У рамках заходу обговорювалися актуальні проблеми первинної ланки вітчизняної медичної галузі. Особливу увагу було приділено питанням застосування сучасних настанов і рекомендацій у повсякденній практичній діяльності. ...

11.06.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Острый тонзиллит в практике семейного врача: когда действительно необходима антибиотикотерапия?

Острый тонзиллит представляет собой весьма распространенное инфекционное заболевание верхних дыхательных путей, которое характеризуется воспалением небных миндалин. Например, согласно недавним данным немецких исследователей, только в Германии лечение по поводу рецидивирующих эпизодов острого тонзиллита ежегодно получают более 120 тыс. пациентов (Windfuhr J. P. et al., 2016). Острый тонзиллит, основным клиническим симптомом которого является боль в горле, возникает у пациентов любого возраста и может быть вызван различными вирусами, бактериями, грибами и их ассоциациями....

26.05.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Місцеве лікування у хворих на запальні захворювання глотки

Біль у горлі є основним проявом запального процесу глотки, що спонукає звертатися до лікаря або вдаватися до самолікування. Провідне місце серед захворювань глотки, що супроводжуються болем, займає тонзилофарингіт. Він може як бути самостійним захворюванням, так і супроводжувати неспецифічні інфекції верхніх дихальних шляхів, а саме гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ). ...