Протокол «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID‑19)»

У протоколі наведено інформацію стосовно призначення противірусної/імуномодулювальної та підтримувальної терапії в дорослих і пацієнтів дитячого віку, антикоагулянтної терапії (АКТ), ранньої підтримувальної терапії за наявності тяжкої гострої респіраторної інфекції, антибактеріальної терапії бактеріальної ко-інфекції в пацієнтів із COVID‑19, гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) і гіпоксемічної дихальної недостатності (ДН), сепсису та септичного шоку, використання реконвалесцентної плазми, яка містить високі титри нейтралізувальних антитіл класу IgG проти SARS-CoV‑2, ­мультисистемного запального синдрому при COVID‑19 у дітей та підлітків.

І. Паспортна частина

1. Діагноз. Коронавірусна хвороба (COVID‑19).

2. Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

• U07.1 COVID‑19 підтверджений за допомогою лабораторного дослідження незалежно від тяжкості клінічних ознак або симптомів (вірус ідентифіковано);
• U07.2 COVID‑19 діагностовано клінічно або епідеміологічно, але результати лабораторного дослідження непереконливі чи воно недоступне (вірус не ідентифіковано).

3. Протокол призначений для всіх медичних працівників, які надають медичну допомогу пацієнтам із коронавірусною хворобою (COVID‑19).

4. Мета протоколу: реалізація порядку призначення та застосування лікарських засобів (ЛЗ) для лікування груп пацієнтів із підтвердженою коронавірусною хворобою (COVID‑19).

5. Дата складання протоколу: 01.04.2020 р.

6. Дата оновлення протоколу: 14.04.2023 р.

ІІ. Загальна частина

Протокол «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID‑19)» розроблено відповідно до Закону України від 30 березня 2020 року № 539-IX «Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення лікування коронавірусної хвороби (COVID‑19)» і Порядку призначення та застосування лікарських засобів для лікування коронавірусної хвороби (COVID‑19), затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 30 червня 2020 року № 1482.

ІІІ. Основна частина

Противірусна/імуномодулювальна та підтримувальна терапія в дорослих пацієнтів із підозрою або підтвердженим COVID‑19

При госпіталізації обстеження здійснюють для оцінки клінічного стану пацієнта та визначення можливості застосування зазначених у протоколі ЛЗ з ­огляду на наявність протипоказань та міжлікарську взаємодію.

Перелік обстежень при госпіталізації:

- ЕКГ;

- загальний клінічний аналіз крові з підрахунком форменних елементів, гематокриту;

- загальний клінічний аналіз сечі;

- біохімічний аналіз крові;

- визначення рівня глюкози крові.

COVID‑19: легкий ступінь тяжкості (відсутність утруднень дихання)

Амбулаторне лікування:

1) надати пацієнту інформацію щодо повноцінного харчування та відповідної регідратації;

2) симптоматичне лікування із застосуванням жаро­знижувальних засобів (парацетамол, ібупрофен та ін.) при лихоманці та болю.

Застереження: парацетамол приймати не більш ніж 1 г на прийом і не більш ніж 3 г на добу. Уникати використання високих доз ібупрофену (≥2400 мг на добу) в пацієнтів із неконтрольованою артеріальною гіпертензією (АГ), застійною серцевою недостатністю (СН; II-III функціональний клас за критеріями NYHA), діагностованою ішемічною хворобою серця (ІХС), захворюванням периферичних артерій і/або цереброваскулярними захворюваннями, хронічною хворобою нирок (ХХН) III-V стадій. При застосуванні ібупрофену в низьких дозах (до 1200 мг на добу) не спостерігається збільшення ризику серцево-судинних тромботичних подій;

3) розглянути при легкому та середньому перебігу захворювання призначення противірусних препаратів прямої дії пацієнтам груп ризику.

COVID‑19: середній ступінь тяжкості

Амбулаторне лікування:

1) надати пацієнту інформацію щодо повноцінного харчування та відповідної регідратації;

2) симптоматичне лікування із застосуванням жаро­знижувальних засобів (парацетамол, ібупрофен та ін.) при лихоманці та болю.

Застереження: парацетамол приймати не більш ніж 1 г на прийом і не більш ніж 3 г на добу. Уникати використання високих доз ібупрофену (≥2400 мг на добу) у пацієнтів із неконтрольованою АГ, застійною СН (II-III функціональний клас за критеріями NYHA), діагностованою ІХС, захворюванням периферичних артерій і/або цереброваскулярними захворюваннями, ХХН III-V стадій. При застосуванні ібупрофену в низьких дозах (до 1200 мг на добу) не спостерігається збільшення ризику серцево-судинних тромботичних подій;

3) не використовуйте глюкокортикостероїди (ГКС) для лікування COVID‑19 у пацієнтів, які не потребують кисневої підтримки;

4) антибактеріальні засоби протипоказані, їх призначають виключно за наявності лабораторно підтвердженої супутньої бактеріальної інфекції або обґрунтованої підозри на неї;

5) у разі утруднення дихання рекомендовано перебувати в положенні лежачи на животі, оскільки це допомагає розкрити альвеоли, що спалися, та підвищити рівень кисню в крові;

6) розгляньте при легкому та середньому перебігу захворювання призначення противірусних препаратів прямої дії пацієнтам груп ризику.

Стаціонарне лікування: призначення низькомолекулярних гепаринів (НМГ), якщо це не протипоказано (детальніше – ​див. пункт 3 частини ІІІ).

Варіанти додаткової терапії (за клінічними показаннями):

1) розгляньте доцільність призначення ремдесивіру в пацієнтів, що належать до груп ризику прогресування перебігу захворювання до тяжкого або критичного та мають ознаки пневмонії.

Ризик прогресування перебігу захворювання до тяжкого або критичного мають пацієнти, що належать до групи ризику: вік >65 років і наявність тяжких супутніх патологій у стадії декомпенсації – ​декомпенсований цукровий діабет (ЦД), тяжка хронічна патологія дихальної та серцево-судинної систем, імуносупресивні стани, ниркова недостатність.

Ремдесивір найкраще призначати у перші 5 днів після появи перших симптомів захворювання, але можна в будь-який термін за наявності клінічних показань.

У 1-й день – ​навантажувальна доза 200 мг 1 раз на добу (внутрішньовенно протягом 30-120 хв), з 2-го дня – ​підтримувальна доза 100 мг 1 раз на добу (внутрішньовенно протягом 30-120 хв). Тривалість лікування – ​5 днів.

Застереження: рекомендовано ретельний моніторинг токсичності ремдесивіру або зменшення ефективності супутнього препарату.

Перед початком і щодня протягом застосування ремдесивіру в дорослих пацієнтів рекомендовано визначати розрахункову швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ). Ремдесивір не можна застосовувати пацієнтам із рШКФ <30 мл/хв/1,73 м².

Перед початком і щодня протягом застосування ремдесивіру в дорослих пацієнтів рекомендовано визначати рШКФ.

До початку прийому ремдесивіру кожному пацієнту необхідно провести дослідження функціонального стану печінки та відстежувати його протягом усього періоду лікування. Ремдесивір потрібно застосовувати пацієнтам із порушеннями функцій печінки лише тоді, коли потенційна користь перевищує потенційний ­ризик.

Ремдесивір не можна застосовувати пацієнтам, в яких рівень аланінамінотрансферази (АЛТ) у крові більш як у 5 разів перевищує верхню межу норми.

Потрібно припинити застосування ремдесивіру пацієнтами, в яких:

- рівень АЛТ більш як у 5 разів перевищує верхню межу норми внаслідок лікування ремдесивіром. Прийом можна відновити, коли рівень АЛТ менше ніж уп’ятеро перевищує верхню межу норми

або

- підвищення рівня АЛТ супроводжується ознаками або симптомами запалення печінки або підвищенням рівнів кон’югованого білірубіну, лужної фосфатази або міжнародного нормалізованого відношення (МНВ).

Не дозволено застосування ремдесивіру поза межами стаціонару.

COVID‑19: тяжкий перебіг 

Критерії: ≥1 із таких: частота дихання ≥30/хв (дорослі); ≥40/хв (діти <5 років). Насичення крові киснем ≤93%; співвідношення PaO2/FiO2 <300. Інфільтрати в легенях >50% легеневого поля.

Лікування:

1) оптимальна підтримувальна терапія в лікарняній палаті (або відділенні / палаті інтенсивної терапії);

2) киснева підтримка;

3) системні глюкокортикостероїди (ГКС) перорально або внутрішньовенно. Може застосовуватися дексаметазон або інші ГКС, такі як гідрокортизон, метилпреднізолон.

Доза дексаметазону 6 мг 1 р./добу є еквівалентною (з точки зору глюкокортикоїдного ефекту), 32 мг метил­преднізолону (8 мг кожні 6 год або 16 мг кожні 12 год) або 150 мг гідрокортизону (50 мг кожні 8 год).

Тривалість лікування – ​до 7-10 днів (або до виписки із закладу охорони здоров’я, якщо це відбудеться раніше).

У разі прогресування ДН та лабораторних ознак запалення можуть бути розглянуті вищі дози системних ГКС відповідно до інструкції для медичного застосування.

Застереження: контролюйте рівень глюкози незалежно від того, чи відомо про наявність у пацієнта ЦД;

4) призначення НМГ, якщо це не протипоказано (детальніше – ​див. пункт 3 частини ІІІ);

5) за умови приєднання бактеріальної мікрофлори ретельно розгляньте застосування антибактеріальних або протигрибкових засобів відповідно до локальної епідеміо­логії (детальніше – ​див. пункт 5 частини ІІІ).

Варіанти додаткової терапії (за клінічними показаннями):

1) розгляньте призначення ремдесивіру.

Ремдесивір найкраще призначати в перші 5 днів після появи перших симптомів захворювання, але можна в будь-який термін за наявності клінічних показань.

У 1-й день – ​навантажувальна доза 200 мг 1 раз на добу (внутрішньовенно протягом 30-120 хв), з 2-го дня – ​підтримувальна доза 100 мг 1 раз на добу (внутрішньовенно протягом 30-120 хв).

Тривалість лікування: 5 днів для пацієнтів, які не потребують штучної вентиляції легень (ШВЛ) або екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО).

За відсутності ефекту або якщо пацієнт перебуває на ШВЛ або ЕКМО – ​тривалість курсу лікування становить 10 днів.

Застереження: рекомендовано ретельний моніторинг токсичності ремдесивіру або зменшення ефективності супутнього препарату.

Перед початком та щодня протягом застосування ремдесивіру в дорослих пацієнтів рекомендовано визначати рШКФ. Ремдесивір не можна застосовувати пацієнтам із рШКФ <30 мл/хв/1,73 м².

До початку прийому ремдесивіру кожному пацієнту необхідно провести дослідження функціонального стану печінки та відстежувати його протягом усього періоду лікування.

Ремдесивір потрібно застосовувати пацієнтам із порушеннями функцій печінки лише тоді, коли потенційна користь перевищує потенційний ризик.

Ремдесивір не варто застосовувати пацієнтам, в яких рівень АЛТ у крові більш як у 5 разів перевищує верхню межу норми.
Потрібно припинити застосування ремдисивіру пацієнтами, в яких:

- рівень АЛТ більш як у 5 разів перевищує верхню межу норми внаслідок лікування ремдесивіром. Прийом можна відновити, коли рівень АЛТ менше ніж уп’ятеро перевищує верхню межу норми

або

- підвищення рівня АЛТ супроводжується ознаками або симптомами запалення печінки або підвищенням рівнів кон’югованого білірубіну, лужної фосфатази або МНВ;

2) розгляньте 10% імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення у складі комплексної терапії дорослих пацієнтів із тяжкою пневмонією, спричиненою коронавірусною інфекцією SARS-CoV‑2/COVID‑19.

У хворих із тяжким перебігом захворювання, що супроводжується наростаючими явищами інтоксикаційного синдрому та ДН, негативною лабораторною динамікою, а саме: прогресуючим підвищенням рівня С-реактивного білка понад 50 Од, прогресуючою абсолютною лімфопенією, підвищенням рівнів феритину та ІЛ‑6 (якщо доступне визначення), розглянути можливість застосування 10% імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення в дозі 0,8-1,0 г/кг 1 раз на добу протягом 2 діб після початку погіршення стану (курсова доза 1,6-2,0 г/кг ідеальної маси тіла).

Кратність інфузій та швидкість уведення визначає лікар залежно від стану пацієнта. Добова доза може бути скоригована з міркувань неперевищення максимального добового об’єму інфузійної терапії.Обов’язковим є контроль стану системи згортання крові та діурезу, особливо в пацієнтів із надлишковою масою тіла.

Застереження: унаслідок лікування препаратами імуноглобуліну може виникнути тромбоз. Чинники ризику: ожиріння, атеросклероз в анамнезі, порушення серцевого викиду, АГ, ЦД із наявністю в анамнезі захворювання судин і випадків тромбозу, пацієнти з набутою або спадковою тромбофілією, пацієнти з тяжкою гіповолемією, пацієнти із захворюваннями, які підвищують в’язкість крові, літній вік, тривала іммобілізація, стани гіперкоагуляції, венозний або артеріальний тромбоз в анамнезі, застосування естрогенів, використання постійних центральних катетерів у судинах, підвищена в’язкість крові та ризик серцево-судинних захворювань. Тромбоз може виникнути навіть у разі відсутності відомих чинників ризику.

Потрібно здійснити загальну оцінку в’язкості крові в пацієнтів із ризиком підвищеної в’язкості, у тому числі пов’язану з кріоглобулінами, хіломікронемією голодування / помітно високим рівнем тригліцеролів (тригліцеридів) або моноклональною гаммапатією.

У пацієнтів із ризиком виникнення тромбозу практикують уведення препаратів імуноглобуліну в мінімальних дозах і з мінімальною швидкістю інфузії. Перед застосуванням препарату потрібно переконатися в належному рівні гідратації пацієнта. У пацієнтів із ризиком виникнення підвищеної в’язкості треба здійснювати контроль симптомів тромбозу та оцінку в’язкості крові;

3) розгляньте призначення тоцилізумабу.

Показання до призначення тоцилізумабу: інтерстиціальна пневмонія з гострою ДН, прогресуюча ДН, потреба підключення до неінвазивної або інвазивної вентиляції, наявність позалегеневих уражень органів. Підвищення рівня C-реактивного білка, D-димеру та феритину корелює з підвищенням рівня IL‑6 та поганим результатом у пацієнтів із тяжким COVID‑19. Якщо визначити рівні IL‑6 неможливо, розглянути введення тоцилізумабу у хворих із прогресуючим тяжким перебігом захворювання та зростаючими рівнями C-реактивного білка.

Тоцилізумаб рекомендовано застосовувати як додаток до терапії ГКС у пацієнтів, в яких розвивається швидка декомпенсація дихання: пацієнти, що перебувають на інвазивній механічній вентиляції легень протягом не більше 24 год; пацієнти зі швидко зростаючими потребами в кисні, що потребують неінвазивної механічної вентиляції легень або кисню через носові канюлі з високим потоком, та в яких рівень С-реактивного білка в 5 разів вище від верхнього референсного значення.

У разі прогресування захворювання тоцилізумаб призначають не раніше 7-го дня після появи клінічних симптомів або з урахуванням рентгенологічних змін (у деяких хворих клінічні ознаки початкового періоду відсутні).

Рекомендована доза тоцилізумабу становить 8 мг/кг для внутрішньовенної інфузії одноразово. Загальна доза не має перевищувати 800 мг. Тоцилізумаб треба розводити у 100 мл 0,9% натрію хлориду і вводити впродовж години. Доцільність уведення другої дози не має розглядатися, ураховуючи невизначеність щодо доказів додаткової користі.

Оскільки тоцилізумаб пригнічує вироблення С-реактивного білка, зменшення його рівня не варто використовувати як ознаку клінічного поліпшення.

Протипоказання до призначення тоцилізумабу:

- рівень AСТ/AЛТ уп'ятеро вище норми;

- кількість нейтрофілів <50 000;

- сепсис, спричинений не SARS-CoV‑2;

- підвищення рівня прокальцитоніну більш як удвічі;

- наявність коморбідних станів, що можуть призвести до негативного прогнозу, ускладнений дивертикуліт, піо­дерміт, негативна відповідь на імуносупресивну терапію.Не дозволено застосування тоцилізумабу поза межами стаціонару.

4) розгляньте призначення тофацитинібу.

У хворих із прогресуючим перебігом захворювання і неефективністю ГКС розглянути можливість додаткового призначення інгібітора янус-кіназ тофацитинібу – ​10 мг двічі на добу протягом 14 днів із продовженням терапії ГКС.

Застереження: даних щодо застосування тофацитинібу під час вагітності недостатньо. Препарат може проникати крізь плаценту, і тому не можна виключати ризик для плода. Рішення щодо введення тофацитинібу має враховувати потенційну користь для матері та ризики для плода. 

COVID‑19: критичний перебіг 

Критерії: ≥1 з такого: ГРДС; сепсис; змінена свідомість; поліорганна недостатність.

Лікування

1) оптимальна підтримувальна терапія у відділенні / палаті інтенсивної терапії;

2) механічна вентиляція легень;

3) призначення НМГ, якщо це не протипоказано;

4) системні ГКС внутрішньовенно. Може застосовуватися дексаметазон або інші ГКС, такі як гідрокортизон, метилпреднізолон. Доза дексаметазону – ​6 мг 1 р./добу є еквівалентною (з точки зору глюкокортикоїдного ефекту), 32 мг метилпреднізолону (8 мг кожні 6 год або 16 мг кожні 12 год) або 150 мг гідрокортизону (50 мг кожні 8 год).

Тривалість лікування – ​до 7-10 днів. У разі прогресування ДН та лабораторних ознак запалення можуть бути розглянуті вищі дози системних ГКС відповідно до інструкції для медичного застосування.

Застереження: контролюйте рівень глюкози незалежно від того, чи відомо про наявність у пацієнта ЦД;

5) спеціальна профілактика та лікування ГРДС (детальніше – ​див. пункт 6 частини ІІІ);

6) запобігання подальшому фіброзу легень;

7) за умови приєднання бактеріальної флори ретельно розгляньте застосування антибактеріальних або протигрибкових засобів відповідно до локальної епідеміології.

Відстеження вторинних бактеріальних та опортуністичних інфекцій (Aspergillus).

Варіанти додаткової терапії (за клінічними показаннями):

1) розгляньте призначення тоцилізумабу.

Показання до призначення тоцилізумабу: інтерстиціальна пневмонія з гострою ДН, прогресуюча ДН, потреба підключення до неінвазивної або інвазивної вентиляції, наявність позалегеневих уражень органів. Підвищення рівня C-реактивного білка, D-димеру та феритину корелює з підвищенням рівня IL‑6 та поганим результатом у пацієнтів із тяжким COVID‑19. Якщо визначити рівні IL‑6 неможливо, розглянути введення тоцилізумабу у хворих із прогресуючим тяжким перебігом захворювання та зростаючими рівнями C-реактивного білка.

Тоцилізумаб рекомендовано застосовувати як додаток до терапії ГКС в пацієнтів, в яких розвивається швидка декомпенсація дихання:
- пацієнти, що перебувають на інвазивній механічній вентиляції легень протягом не більше 24 год;

- пацієнти зі швидко зростаючими потребами в кисні, що потребують неінвазивної механічної вентиляції легень або кисню через носові канюлі з високим потоком, та в яких рівень С-реактивного білка в 5 разів вище від верхнього референсного значення.

У разі прогресування захворювання тоцилізумаб призначають не раніше 7-го дня після появи клінічних симптомів або з урахуванням рентгенологічних змін (у деяких хворих клінічні ознаки початкового періоду відсутні).Рекомендована доза тоцилізумабу становить 8 мг/кг для внутрішньовенної інфузії одноразово. Загальна доза не має перевищувати 800 мг. Тоцилізумаб потрібно розводити у 100 мл 0,9% натрію хлориду і вводити впродовж години. Уведення другої дози не має розглядатися, ураховуючи невизначеність щодо доказів додаткової користі.

Оскільки тоцилізумаб пригнічує вироблення С-реактивного білка, зменшення його рівня не варто використовувати як ознаку клінічного поліпшення.

Протипоказання до призначення тоцилізумабу:

- рівень AСТ/AЛТ уп'ятеро вище норми;

- кількість нейтрофілів <50 000;

- сепсис, спричинений не SARS-CoV‑2;

- рівень прокальцитоніну, підвищений більш як удвічі;

- наявність коморбідних станів, що можуть призвести до негативного прогнозу, ускладнений дивертикуліт, піо­дерміт, негативна відповідь на імуносупресивну терапію.

Не дозволено застосування тоцилізумабу поза межами стаціонару.

2) Розгляньте призначення 10% імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення у складі комплексної терапії дорослих пацієнтів із тяжкою пневмонією, що спричинена коронавірусною інфекцією SARS-CoV‑2/COVID‑19.

У хворих із критичним перебігом захворювання, що супроводжується наростаючими явищами інтоксикаційного синдрому та ДН, негативною лабораторною динамікою, а саме: прогресуючим підвищенням рівня С-реактивного білка понад 50 Од, прогресуючою абсолютною лімфопенією, підвищенням рівнів феритину та ІЛ‑6 (якщо доступне визначення), розглянути можливість застосування 10% імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення в дозі 0,8-1,0 г/кг 1 раз на добу протягом 2 діб після погіршення стану (курсова доза 1,6-2,0  г/кг ідеальної маси тіла).Кратність інфузій та швидкість уведення визначає лікар залежно від стану пацієнта. Добова доза може бути скоригована з міркувань неперевищення максимального добового об’єму інфузійної терапії.

Обов’язковим є контроль стану системи згортання крові та діурезу, особливо в пацієнтів із надлишковою масою тіла.

Застереження: унаслідок лікування препаратами імуноглобуліну може виникнути тромбоз. Чинники ризику: ожиріння, атеросклероз в анамнезі, порушення серцевого викиду, АГ, ЦД із наявністю в анамнезі захворювання судин і випадків тромбозу, пацієнти з набутою або спадковою тромбофілією, пацієнти з тяжкою гіповолемією, пацієнти із захворюваннями, які підвищують в’язкість крові, літній вік, тривала іммобілізація, стани гіперкоагуляції, венозний або артеріальний тромбоз в анамнезі, застосування естрогенів, використання постійних центральних катетерів у судинах, підвищена в’язкість крові та ризик серцево-судинних захворювань. Тромбоз може виникнути навіть у разі відсутності відомих чинників ризику.

Потрібно здійснити загальну оцінку в’язкості крові в пацієнтів із ризиком підвищеної в’язкості, у тому числі пов’язану з кріоглобулінами, хіломікронемією голодування / помітно високим рівнем тригліцеролів (тригліцеридів) або моноклональною гаммапатією.

У пацієнтів із ризиком виникнення тромбозу практикують уведення препаратів імуноглобуліну в мінімальних дозах і з мінімальною швидкістю інфузії. Перед застосуванням препарату треба переконатися в належному рівні гідратації пацієнта. У пацієнтів із ризиком виникнення підвищеної в’язкості необхідно здійснювати контроль симптомів тромбозу та оцінку в’язкості крові.

Рекомендації для лікування пацієнтів дитячого віку з підозрою або лабораторно підтвердженим COVID‑19, госпіталізованих із тяжким перебігом захворювання

2. Терапія моноклональними антитілами в пацієнтів від 18 років із COVID-​19

3. Антикоагулянтна терапія в пацієнтів із COVID‑19

У більшості хворих на COVID‑19 є підвищена схильність до тромбоутворення в системі мікроциркуляції та в магістальних судинах унаслідок значної стимуляції імунозапальних і протромбогенних процесів.НМГ є препаратами вибору для фармакологічної тромбопрофілактики у пацієнтів, які мають чинники високого ризику розвитку венозних тромботичних ускладнень, за винятком осіб із вираженою дисфункцією нирок (для яких нефракціонований гепарин (НФГ) може розглядатися на основі ретельної оцінки ризик/користь) та в пацієнтів із гепарин-індукованою тромбоцитопенією в анамнезі. У таких пацієнтів фондапаринукс (2,5 мг 1 раз підшкірно) розглядають як альтернативне лікування.

Рекомендовано використовувати два різні схематичні алгоритми:

1) АКТ госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19 та після виписки;

2) АКТ в негоспіталізованих пацієнтів із COVID‑19.

3.1. Антикоагулянтна терапія госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19 та після їх виписки

Це призначення є корисним для більшості пацієнтів, проте в пацієнтів із високим ризиком кровотечі (наприклад, за низького рівня тромбоцитів, недавніх великих кровотеч, гемодіалізу тощо) ризики та переваги тромбопрофілактики треба зважувати в індивідуальному порядку.

Рис. 1. Антикоагулянтна терапія госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19 на період госпіталізації та після виписки зі стаціонару
(на прикладі застосування еноксапарину)*

Примітки. * – інші НМГ, які зареєстровані в Україні (надропарин, далтепарин і беміпарин), та їхні дози, потрібно призначати відповідно до інструкції для медичного застосування; 1 – перебування в реанімаційному відділенні, тромбофілія, ожиріння, тривала іммобілізація (>72 год), серцева недостатність, ДН, вік >70 років, особистий або сімейний анамнез ВТЕ, активний перебіг раку і/або велика хірургічна операція за останні 3 міс, >7 балів за шкалою IMPROVEDD; 2 – розглянути можливість навчання пацієнтів самостійному парентеральному введенню НМГ; доза визначається функцією нирок; МА – миготлива аритмія (фібриляція передсердь); ВIТ – відділення інтенсивної терапії.

При надходженні пацієнта в заклад охорони здоров’я

Необхідно врахувати можливість венозних тромбоемболій при діагностиці та протягом усього періоду госпіталізації, а для пацієнтів із високим ризиком венозної тромбоемболії (ВТЕ) – ​протягом 4-6 тиж після виписки з лікарні.

Пацієнтам із раніше призначеною терапевтичною АКТ треба продовжувати її отримувати. Перехід на терапевтичну дозу НМГ замість пероральної АКТ (антагоністи вітаміну К або прямі пероральні антикоагулянти – ​ППАК) показаний усім хворим.

Госпіталізованим пацієнтам, які не мають показань до АКТ, але потребують проведення оксигенотерапії, показано призначення профілактичної АКТ НМГ. За даними останніх досліджень, у хворих із низьким ризиком кровотеч і які не потребують органопідтримувальної терапії (високо потоковий кисень, інвазивна та неінвазивна ШВЛ, ізотропна терапія) потрібно розглянути використання терапевтичних доз НМГ. В окремих випадках у відділеннях, які мають досвід застосування, можливо розглянути тривале інфузійне введення стандартного гепарину (під контролем активованого часткового тромбопластинового часу – АЧТЧ).

У разі госпіталізації пацієнтів із тяжким перебігом хвороби у відділення реанімації та інтенсивної терапії використовують профілактичні або проміжні (високі) профілактичні дози НМГ. Терапевтичні дози у таких хворих не мають клінічних переваг і збільшують ризик великих кровотеч.Використання ППАК у госпіталізованих хворих не рекомендовано.

Режим антикоагулянтної терапії в пацієнтів із попереднім показанням до терапевтичної антикоагулянтної терапії

У пацієнтів із попереднім показанням до терапевтичної АКТ (наприклад, фібриляція передсердь, ВТЕ, штучний клапан серця тощо) рекомендовано продовжити парентеральну АКТ в терапевтичній дозі. Рекомендована терапевтична доза НМГ 100 МО анти-Ха/кг двічі на добу.

Антикоагулянтна терапія для тромбопрофілактики в госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19

Пацієнтам, які не перебувають у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ), рекомендується профілактична доза еноксапарину 4000 анти-Ха MO (40 мг; 0,4 мл) 1 раз на добу за умови кліренсу креатиніну (КК) >30 мл/хв. Якщо рівень КК від 15 до 30 мл/хв, дозу НМГ потрібно зменшити вдвічі – ​2000 анти-Ха (20 мг; 0,2 мл) 1 раз на добу. У хворих із низьким ризиком кровотеч і високим ризиком розвитку прогресуючого перебігу хвороби в індивідуальному порядку потрібно розглянути призначення терапевтичних доз гепаринів. Для еноксапарину100 МО анти-Ха/кг (1 мг/кг) двічі на добу, для інфузії стандартного гепарину – ​1000 МО/год (під контролем АЧТЧ).

У пацієнтів, які перебувають у ВІТ, рекомендується використовувати стандартні профілактичні дози еноксапарину, а в разі низького ризику кровотеч – ​високі профілактичні дози НМГ: еноксапарин 4000 анти-Ха MO (40 мг; 0,4 мл) двічі на добу для пацієнтів із КК >30 мл/хв.

У пацієнтів із КК від 15 до 30 мл/хв пропонується використовувати зменшену дозу НМГ – ​еноксапарин 4000 анти-Ха MO (40 мг; 0,4 мл) 1 раз на добу. У разі вираженої ниркової дисфункції (КК <15 мл/хв) пріоритетним є призначення НФГ.

Дозування інших НМГ, які зареєстровані в Україні, а саме надропарину, далтепарину та беміпарину, треба визначати відповідно до інструкції для медичного застосування.

У пацієнтів із високим ризиком кровотечі (наприклад, за низького рівня тромбоцитів, недавніх великих кровотеч, гемодіалізу тощо) ризики та переваги тромбопрофілактики потрібно зважувати в індивідуальному порядку.

Протипоказання до медикаментозної профілактики венозної тромбоемболії

У разі протипоказань до медикаментозної профілактики ВТЕ потрібно застосовувати механічні заходи профілактики (переміжна пневматична компресія нижніх кінцівок). Крім того, треба розглядати:

- кількість тромбоцитів <50×10⁹/л;

- рівень гемоглобіну крові <80 г/л;

- високий ризик кровотечі за шкалою IMPROVE bleeds (табл. 1) – ​травма з високим ризиком кровотечі;

- активна кровотеча;

- гепарин-індукована тромбоцитопенія;

- геморагічний інсульт;

- гострий бактеріальний ендокардит;

- нестабільна АГ: систолічний артеріальній тиск (АТ) >180 мм рт. ст. або діастолічний АТ >110 мм рт. ст.;

- печінкова недостатність із МНВ >2,0.

Режим антикоагулянтної терапії для лікування венозної тромбоемболії, пов’язаної з COVID‑19

Пацієнтам, в яких розвивається ВТЕ під час госпіталізації з діагнозом COVID‑19, рекомендується лікування терапевтичними дозами НМГ (100 МО анти-Ха/кг двічі на добу). У пацієнтів із КК <30 мл/хв треба враховувати терапевтичну регульовану дозу НМГ. Пацієнтам із КК <15 мл/хв рекомендується використовувати НФГ, якщо є достатній досвід його застосування.

D-димер

Не рекомендується регулярно адаптувати режим АКТ на основі рівнів D-димеру. Однак значне підвищення рівня D-димеру може вказувати на високий ризик розвитку ВТЕ і може коригувати рішення стосовно проведення її візуалізації.

Скринінг на венозну тромбоемболію

Систематичний скринінг на ВТЕ з використанням додаткових інструментально-лабораторних методів у пацієнтів із COVID‑19 не рекомендується. Але в разі раптового прогресування гіпоксемії (не пропорційній дихальному стану і тяжкості пневмонії за даними рентгенологічного дослідження), раптового падіння АТ, набряку однієї з нижніх кінцівок, гострої правошлуночкової недостатності, виникнення тахікардії, судом у нижніх кінцівках (особливо вночі) необхідно виключити розвиток венозного тромбозу або емболії.

Візуалізація має бути виконана в усіх випадках із підозрою на ВТЕ.

Антикоагулянтна терапія після виписки із закладу охорони здоров’я

Рекомендовано продовжувати АКТ після виписки із закладу охорони здоров’я:

- у пацієнтів із попередніми показаннями до терапевтичної АКТ рекомендується повернутися до початкової пероральної АКТ і режиму її застосування; у разі повернення до антагоністів вітаміна К потрібно іх призначати в стаціонарі паралельно з гепаринами до досягнення МНВ від 2 до 3;

- пацієнтам, в яких розвинулася ВТЕ в період госпіталізації, рекомендується продовжувати терапію НМГ під амбулаторним контролем. Перехід на оральну терапію, наприклад ППАК, можна розглядати тільки в окремих пацієнтів, які перебувають у задовільному загальному стані. Тривалість терапевтичної АКТ має становити не менше 3 міс (зазвичай);

- у пацієнтів без попередніх показань до терапевтичної АКТ, які отримували тромбопрофілактику під час госпіталізації, пропонується продовжити тромбопрофілактику в дозі (для еноксапарину) 4000 анти-Ха MO 1 раз на добу протягом 2 тижнів. За підвищеного ризику за шкалою IMPROVEDD (табл. 2) пропонується розширена тромбопрофілактика протягом 4-6 тиж після виписки. Це продовження тромбопрофілактики потрібно обговорювати відповідно до балансу ризик-користь (ризик кровотечі та інші чинники ризику). Перехід на профілактичні дози ППАК поки не має достатньої доказової бази і може розглядатися лише в індивідуальному порядку.

3.2. Антикоагулянтна терапія в негоспіталізованих пацієнтів із COVID-​19

Призначення антикоагулянтів може бути корисним у негоспіталізованих пацієнтів із підвищеним ризиком тромбоутворення. Проте за легкого перебігу хвороби на амбулаторному етапі проведення антитромботичної терапії показано лише у хворих із підвищеним ризиком ВТЕ, що треба оцінювати за шкалою Падуа (табл. 3). У пацієнтів із високим ризиком кровотечі (наприклад, низький рівень тромбоцитів, недавні великі кровотечі, діаліз тощо) ризики та переваги тромбопрофілактики потрібно зважувати в індивідуальному порядку. Як засіб профілактики потрібно віддавати перевагу НМГ еноксапарину в профілактичних дозах. Використання ППАК не рекомендовано через взаємодію препаратів з іншими ЛЗ, які застосовують при COVID‑19.

Загальні положення

- Якщо стан пацієнта дозволяє, потрібно стимулювати розширення активності для зниження ризику ВТЕ. 

- ​Знати про ознаки та симптоми ВТЕ. 

- ​У разі підозри на ВТЕ пацієнт має бути направлений на відповідне діагностичне тестування. У період очікування результатів діагностичного тестування можна починати АКТ в терапевтичних дозах, якщо клінічна підозра є великою, а ризик кровотечі – ​низьким. 

- ​Як критерії оцінки стану хворих потрібно моніторувати у крові рівні D-димеру, фібриногену, тромбоцитів, значення МНВ або протромбінового часу, а також АЧТВ (при використанні терапевтичних доз гепарину). 

- ​Призначення антитромбоцитарної терапії (ацетил­саліцилова кислота, клопідогрель та ін.) для венозної тромбопрофілактики не є рекомендованим. 

- ​У хворих із підвищеним ризиком шлунково-кишкових кровотеч потрібно використовувати блокатори протонної помпи.

- Якщо НМГ потрібно приймати після виписки зі стаціонару вдома, то можливо розглянути в окремих випадках перехід на ППАК. 

- ​У пацієнтів із підтвердженою SARS-CoV‑2-інфекцією, які не мають симптомів або вони незначні, рекомендовано не проводити профілактичну АКТ. 

- ​Тривалість профілактики у негоспіталізованих пацієнтів (якщо постійна АКТ не потрібна) рекомендується протягом 14 днів. Через 14 днів необхідність у пролонгації профілактичного лікування має бути переглянута.

Пацієнтам, які отримують постійну антикоагулянтну терапію:

- в усіх випадках АКТ має бути продовжена;

- якщо вони приймають антагоністи вітаміну К або ППАК, рекомендовано під час госпіталізації перейти на застосування еноксапарину з відновленням попереднього лікування після виписки;

- треба проводити контроль функції нирок.

4. Рання підтримувальна терапія за наявності тяжкої гострої респіраторної інфекції

Потрібно ініціювати кисневу терапію починаючи з 5 л/хв та регулювати швидкість потоку до досягнення цільового рівня SpO₂ ≥93% у невагітних дорослих та SpO₂ ≥92-95% у вагітних пацієнток. Діти з екстреними ознаками (утруднене чи відсутнє дихання, ГРДС, центральний ціаноз, шок, кома або судоми) мають отримувати кисневу терапію під час реанімаційних заходів до досягнення SpO₂ ≥94%; в іншому разі цільовий SpO₂ становить ≥90%. Необхідно використовувати контактні заходи безпеки під час роботи із забрудненими кисневими інтерфейсами пацієнтів із COVID‑19.

Пацієнтам у тяжкому стані без ознак шоку треба обережно вводити рідини внутрішньовенно (рестриктивна стратегія інфузійної терапії), оскільки швидке введення рідини може погіршити оксигенацію, особливо в умовах обмеженого доступу до механічної вентиляції.

5. Антибактеріальна терапія ко-інфекції та суперінфекції в пацієнтів із COVID‑19

Антибактеріальні ЛЗ для системного застосування (ATC J01) не діють на віруси, тому антибактеріальна терапія (АБТ) має бути застосована у хворих на COVID‑19 тільки за наявності обґрунтованої підозри на наявність чи підтвердженої бактеріальної ко-інфекції і/або суперінфекції.

Показанням до емпіричної АБТ у хворих на COVID‑19 є приєднання бактеріальної ко-інфекції і/або суперінфекція (бактеріальна негоспітальна пневмонія, вентилятор-­асоційована пневмонія, інфекція сечовивідних шляхів, сепсис, септичний шок тощо). Бактеріальну ко-інфекцію і/або суперінфекцію спостерігають менш ніж у 8-10% пацієнтів із COVID‑19. Пацієнти, які перебувають у ВІТ, мають вищу ймовірність бактеріальної ко-інфекції і/або суперінфекції порівняно з пацієнтами інших відділень.

Варто зауважити, що недоцільне застосування антибактеріальних препаратів (АБП) може призвести до розвитку бактеріальної резистентності та інфекції, спричиненої Clostridioides difficile.

Рекомендовано:

1. Пацієнтам із підозрюваним чи підтвердженим COVID‑19 із легким перебігом заборонено призначати АБП з профілактичною метою. У переважній більшості випадків призначення АБП амбулаторним пацієнтам є недоцільним.

2. Пацієнтам із підозрюваним чи підтвердженим COVID‑19 із середньотяжким перебігом заборонено призначати аАБП без обґрунтованої клінічної підозри або підтвердження наявності бактеріальної інфекції.

3. Пацієнтам із підозрюваним чи підтвердженим COVID‑19 із тяжким перебігом призначають АБП за таких умов:

- підозрюваний чи встановлений клінічний діагноз (наприклад, негоспітальна чи госпітальна бактеріальна пневмонія / сепсис);

- оцінка індивідуального ризику розвитку бактеріальної ко-інфекції і/або суперінфекції.

Для прийняття рішення про початок АБТ необхідно враховувати комплекс результатів таких лабораторних та інструментальних методів дослідження:

- загальний аналіз крові;

- бактеріологічне дослідження мокротиння, і/або трахеального аспірату, і/або бронхоальвеолярного лаважу, і/або крові, і/або сечі, і/або ліквору.

Визначення рівня прокальцитоніну є корисним для встановлення бактеріальної інфекції. Надзвичайно високі рівні прокальцитоніну в плазмі крові пацієнтів сильно корелюють зі збільшенням імовірності бактеріальної інфекції, але найбільш прийнятний мінімальний поріг концентрації прокальцитоніну для розрізнення бактеріальної та вірусної інфекції встановлено не було.

Високий рівень C-реактивного білка не має використовуватись як обґрунтування призначення АБТ, оскільки пацієнти з COVID‑19 можуть мати високі рівні C-реактивного білка за відсутності бактеріальної інфекції.

Емпіричну АБТ треба розпочинати тільки за наявності комплексної обґрунтованої клінічної підозри на наявність бактеріальної інфекції.

У разі встановлення діагнозу бактеріальної пневмонії необхідно якнайшвидше розпочати АБТ в межах перших 4 годин.

У разі встановлення діагнозу сепсису і/або септичного шоку і/або за наявності критеріїв високого ризику необхідно якнайшвидше розпочати АБТ в межах першої години після встановлення діагнозу.

У разі призначення АБП необхідно враховувати дані локальної чутливості мікроорганізмів у закладі охорони здоров’я.

Потрібно проводити оцінку розпочатої АБТ через 72 год та розпочинати деескалацію (зміна АБП з широким спектром дії на інший АБП, що має вузький спектр дії і/або перехід із комбінованого використання АБП на введення одного антибактеріального препарату), з урахуванням тяжкості загального стану пацієнта і результатів мікробіологічних досліджень.

Вибір АБТ має бути спрямований на етіологічний чинник і, за можливості, передбачати перехід із парентеральної форми введення на пероральну. Тривалість емпіричної АБТ має бути скорочена до мінімально прийнятного терміну (3-7 днів), з наступним призначенням етіологічно спрямованої АБТ після отримання результатів бактеріологічного дослідження та з урахуванням динаміки клінічного стану пацієнта.

Розпочату емпіричну АБТ потрібно припинити за наявності сукупності таких критеріїв:

1) якщо через 48-96 год не виявлено ознак бактеріального росту при дослідженні зразків біологічних рідин за умови, що зразки для проведення бактеріологічних досліджень були взяті до початку антибактеріального лікування;

2) якщо не було виявлено вогнища бактеріальної інфекції;

3) якщо протягом 48-72 год відсутні клінічні ознаки бактеріальної інфекції.

Антибактеріальні препарати для дорослих пацієнтів

Позалікарняна бактеріальна пневмонія

Легкий перебіг. Монотерапія захищеними пеніцилінами (амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам), або макролідами (азитроміцин, кларитроміцин), або цефалоспоринами ІІ покоління (цефуроксим).

Середньотяжкий перебіг. Амоксицилін/клавуланат + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин). Цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин).

У разі алергії на бета-лактами: респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин).

Тяжкий перебіг. Цефалоспорини ІІІ покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин).

Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин) як монотерапія або в комбінації з цефалоспоринами ІІІ покоління.За необхідності розгляньте захищені цефалоспорини (цефоперазон/сульбактам, цефтріаксон/сульбактам, цефтріаксон/тазобактам, цефотаксим/сульбактам).

Застереження при застосуванні

Під час терапії фторхінолонами є підвищений ризик розвитку тендиніту та розриву сухожиль, зокрема в пацієнтів літнього віку, пацієнтів із порушенням функції нирок, трансплантацією органів та пацієнтів, які одночасно отримують ГКС. Тому потрібно уникати одночасного застосування ГКС. За появи перших симптомів тендиніту (хворобливий набряк, запалення) треба припинити лікування фторхінолонами, забезпечити спокій ураженій(-им) кінцівці(-кам) та негайно звернутися до лікаря-ортопеда-травматолога (за відсутності – ​хірурга) для отримання консультації. ГКС не можна застосовувати, якщо з’являються ознаки тендинопатії.

У пацієнтів, які отримували пероральні антикоагулянти у поєднанні з АБП, у тому числі з фторхінолонами, макролідами та деякими цефалоспоринами, зазначалися численні випадки підвищення антикоагулянтної активності. Чинниками ризику є інфекційні захворювання (і супутній запальний процес), вік і загальний стан пацієнта. У зв’язку з цими обставинами важко оцінити, чи спричиняє інфікування або лікування відхилення показника МНВ. Як застережний захід можливий частіший моніторинг МНВ. У разі необхідності потрібно провести належне коригування дози перорального коагулянта.

Нозокоміальна пневмонія

Рання госпітальна пневмонія. Цефалоспорини ІІІ покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин).

Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин) як монотерапія або в комбінації з цефалоспоринами ІІІ покоління.

Пізня госпітальна пневмонія. При пізній госпітальній пневмонії, якщо антибіотики призначають емпірично, перш за все необхідно враховувати епідемічну ситуацію у відділенні (яка мікрофлора переважає та до яких антибіотиків вона чутлива).

Треба враховувати результати бактеріоскопії (грам+, грам-). Цефалоспорини ІІІ покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин). Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин) як монотерапія або в комбінації з цефалоспоринами ІІІ покоління.

За необхідності розгляньте захищені цефалоспорини (цефоперазон/сульбактам, цефтріаксон/сульбактам, цефтріаксон/тазобактам, цефотаксим/сульбактам) або піперацилін/тазобактам.

За наявності полірезистентної мікрофлори необхідно застосовувати 2, або навіть 3 АБП, карбапенеми (меропенем) або тайгециклін, особливо за умови тяжкого перебігу хвороби.

За умови поширення грампозитивної полірезистентної мікрофлори (MRSA) необхідно призначати ванкоміцин або лінезолід. Карбапенеми треба використовувати емпірично тільки у ВІТ (за рідкісним виключенням – ​в інших відділеннях, виключно комісійно та з обґрунтуванням) у хворих із тяжким перебігом захворювання.

Не варто емпірично застосовувати коломіцин, внутрішньовенний фосфоміцин.

Контроль (оцінку ефективності) призначеної АБТ потрібно проводити кожні 72 години.

За умови погіршення стану пацієнта і/або неефективної АБТ двома антибіотиками, один з яких належить до карбапенемів або з резистентістю збудника до карбопенемів, підтвердженою даними мікробіологічних посівів, у разі обґрунтованої підозри або підтвердженої інфекції, спричиненої:

- Enterobacterales, розгляньте можливість призначення цефтазидиму + авібактаму;

- Pseudomonas aeruginosa, розгляньте можливість призначення цефтазидиму + авібактаму;

- за наявності металобеталактамаз у Pseudomonas aeruginosa – ​комбінації препаратів: цефтазидим + авібактам із Поліміксином В або Поліміксином Е. За наявності Поліміксину В та Е потрібно віддати перевагу Поліміксину В. Для визначення чутливості до Поліміксину В та Е не можна використовувати диско-дифузійний метод за даними EUCAST. Результати цього тесту не розме­жовують чутливі та резистентні до поліміксинів культури.Регулярно необхідно оцінювати можливість зменшення інтенсивності АБТ, тобто переходити на антибіотики менш широкого спектра, а також враховувати можливість переходу з внутрішньовенного на пероральний шлях уведення антибактеріального засобу.

6. Гострий респіраторний дистрес-синдром і гіпоксемічна дихальна недостатність у хворих на COVID‑19

У хворого на COVID‑19 може продовжуватися порушення дихання або гіпоксемія, навіть коли кисень подається через маску для обличчя з резервуарним мішком (швидкість потоку 10-15 л/хв, що зазвичай є мінімальним потоком, необхідним для підтримки інфляції мішка; FiO2 0,60-0,95). Гіпоксемічна ДН при ГРДС зазвичай є наслідком невідповідності внутрішньолегеневої вентиляції та перфузії або шунту і потребує механічної вентиляції.

Подача кисню через ніс із високим потоком (НКВП) або неінвазивна вентиляція (НІВ) застосовується лише в деяких пацієнтів із гіпоксемічною ДН. Пацієнти, які отримували НІВ, мають високий ризик неефективності лікування. Пацієнтів, які отримували НКВП або НІВ, необхідно ретельно спостерігати стосовно погіршення клінічного стану.

Системи НКВП можуть подавати 60 л/хв потоку газу і FiO₂ до 1,0; педіатричні схеми зазвичай працюють лише до 15 л/хв, і багатьом дітям потрібен контур для дорослих, щоб забезпечити достатній потік. Порівняно зі стандартною терапією киснем НКВП зменшує потребу в інтубації. Пацієнти з гіперкапнією (загострення обструктивної хвороби легень, кардіогенний набряк легень), гемодинамічною нестабільністю, поліорганною недостатністю або порушенням психічного стану зазвичай не отримують НКВП, хоча нові дані припускають, що НКВП може бути безпечним для пацієнтів із легкою та помірною гіперкапнією.

Пацієнти, які отримують НКВП, мають перебувати в контрольованих умовах із досвідченим медичним персоналом, здатним до ендотрахеальної інтубації, якщо стан пацієнта гостро погіршиться або не поліпшиться після короткого випробування (приблизно однієї години). При цьому треба враховувати, що доказових рекомендацій щодо НКВП немає, а повідомлення про НКВП у пацієнтів із близькосхідним коронавірусним респіраторним синдромом обмежені. Пацієнти, які отримують НІВ, мають перебувати в контрольованих умовах і з досвідченим персоналом, здатним до ендотрахеальної інтубації, якщо стан пацієнта гостро погіршиться або не поліпшиться після короткого випробування (приблизно однієї години).

Пацієнти з гемодинамічною нестабільністю, поліорганною недостатністю або порушенням психічного стану не мають отримувати НІВ.

Останні публікації припускають, що новіші системи НКВП та НІВ з герметичним інтерфейсом не створюють широкої дисперсії повітря, що видихається, і тому вони мають бути пов’язані з низьким ризиком передавання інфекції через повітря. Інтубація проводиться навченим і досвідченим лікарем із дотриманням повітряних заходів безпеки.

Пацієнти з ГРДС, особливо маленькі діти, або ті, хто страждає на ожиріння, або вагітні можуть мати швидкі втрати кислотно-основного балансу під час інтубації.

Критерії для переходу на ШВЛ: показаннями для інтубації та переводу на ШВЛ є рефрактерна до НІВ або НКВП гіпоксемія SpO₂ <85%, порушення свідомості, психомоторне збудження, тахіпное >45 дихань/хв із залученням допоміжних м’язів вдиху. Попередню оксигенацію 100% FiO₂ протягом 5 хв проводять за допомогою маски для обличчя з мішком із резервуаром, клапанною маскою, НКВП або НІВ.
Швидка інтубація є доцільною після оцінки дихальних шляхів, яка не виявляє ознак утрудненої інтубації.

Механічну вентиляцію в дорослих пацієнтів із ДН треба здійснювати, використовуючи менший об’єм вдиху (4-8 мл/кг ідеальної маси тіла (PBW) та нижчий тиск вдиху (плато тиск <30 см H₂O), ПТКВ 8-12 см водяного стовпчика. Початковий об’єм вдиху становить 6 мл/кг PBW; об’єм вдиху до 8 мл/кг PBW дозволений, якщо виникають небажані побічні ефекти (наприклад, дисинхронія, pH <7,15).

Гіперкапнія дозволена, якщо досягається мета – ​рівень pH 7,30-7,45. Для забезпечення синхронізації з апаратом ШВЛ і досягнення цільових об’ємних показників може знадобитися застосування глибокої седації.

Пацієнтам із вираженим ГРДС рекомендується вентиляція легень у положенні на животі протягом >12 год на день, змінюючи положення тіла кожні 3-4 години. Застосування вентиляції в положенні на животі рекомендується для дорослих і дітей із тяжким ГРДС, але безпечне її виконання можливе виключно за наявності необхідних людських ресурсів та досвіду.

У хворих на ГРДС без гіпоперфузії тканин використовується поміркована рестриктивна стратегія внутрішньовенних інфузій, головний ефект якої полягає в скороченні тривалості вентиляції.

Пацієнтам із помірним і тяжким ГРДС пропонується вищий PEEP замість нижчого PEEP. Титрування PEEP потребує врахування переваг (зменшення ателектазів та поліпшення стану альвеол) проти ризиків (кінцеве перенапруження вдиху, що призводить до ураження легень і більшого опору легеневих судин). Титрування PEEP на основі FiO₂, необхідного для підтримання SpO₂, треба проводити за доступними таблицями.

Моніторинг пацієнтів здійснюють із метою виявлення осіб, які реагують на первинне застосування вищого PEEP або іншого протоколу рекрутмент маневру, та пропонують припинити ці втручання в осіб, що не реагують. У пацієнтів із середньотяжким ГРДС (PaO₂/FiO₂ 38,5 °C, частота серцевих скорочень <150) нервово-м’язову блокаду шляхом безперервної інфузії не варто застосовувати рутинно. Постійна нервово-м’язова блокада може бути розглянута в пацієнтів із ГРДС у певних ситуаціях: виражена десинхронізація з респіратором, незважаючи на седацію, таким чином, що обмеження припливного обсягу не може бути надійно досягнуто; за рефрактерної гіпоксемії або гіперкапнії.

Уникайте відключення пацієнта від ШВЛ, що призводить до втрати PEEP та ателектазу. Використовуйте вбудовані катетери для відсмоктування секрету дихальних шляхів і затискання ендотрахеальної трубки, коли потрібно відключення (наприклад, переведення на транспортну вентиляцію).

7. Сепсис і септичний шок у хворих на COVID‑19

8. Використання реконвалесцентної плазми, яка містить високі титри нейтралізувальних антитіл класу IgG проти SAS-CoV‑2 

9. Мультисистемний запальний синдром при COVID‑19

Текст подано у скороченні.

Текст адаптовано і уніфіковано згідно зі стандартами тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».

Повний текст протоколу: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/05/protokol-covid2023.pdf

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (63) 2023 р.