Современные возможности терапии артериальной гипертензии у пациентов с дислипидемией





Современные возможности терапии артериальной гипертензии у пациентов с дислипидемией

В Украине распространенность артериальной гипертензии (АГ) в популяции составляет около 40%, и, несмотря на непрерывное изучение данной проблемы и накопление новых знаний о природе указанного заболевания, усовершенствование методов диагностики, лечения и профилактики, тенденции к уменьшению заболеваемости пока что не наблюдается. Дислипидемия является одним из наиболее ассоциируемых с АГ патологических состояний, а при сочетании этих двух факторов значительно возрастает сердечно-сосудистый риск, что требует активного лечения с учетом коморбидности.

Об особенностях течения и методах эффективной терапии пациентов с АГ на фоне дислипидемии в рамках межрегионального научно-практического симпозиума «Кардиоревматология: актуальность междисциплинарного подхода в диагностике и терапии» рассказал заведующий отделением симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко.

— На сегодняшний день существует 5 основных групп препаратов, используемых в первой линии терапии АГ: тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК), бета-блокаторы (ББ). Кроме того, в рекомендациях представлен довольно обширный перечень антигипертензивных препаратов второго ряда. Согласно современным требованиям «идеальный» антигипертензивный препарат должен соответствовать таким критериям:

  • обеспечивать эффективный контроль уровня артериального давления (АД) на протяжении 24 ч при однократном приеме без резких колебаний у всех пациентов с АГ;
  • не вызывать побочных реакций;
  • обладать благоприятным или, как минимум – нейтральным метаболическим профилем;
  • иметь приемлемые ценовые характеристики.

Естественно, найти препарат, соответствующий всем перечисленным требованиям, невозможно, поэтому в большинстве случаев для обеспечения необходимого антигипертензивного эффекта и снижения риска развития побочных эффектов для лечения АГ используются комбинации антигипертензивных средств. Согласно данным анализа аптечных продаж за 2014 год, доля ИАПФ в структуре приобретаемых средств для лечения АГ составляет 29 % (среди них 10% приходится на долю эналаприла); доля фиксированных комбинаций ИАПФ и лекарственных средств других групп (чаще всего – диуретиков) – 21 %; 16% принадлежит препаратам из группы ББ; 11% — БКК; 13% — диуретикам; 9% — другим препаратам и комбинациям.

Амлодипин – БКК третьего поколения, одобренный для лечения АГ и других кардиологических заболеваний, применяемый в мире уже более 25 лет. По поводу использования БКК написано множество статей, проведено огромное количество исследований. И это неудивительно, ведь, например, гипотензивная эффективность БКК составляет около 90%, что выше таковой ББ и ИАПФ, и обусловлена прямым патогенетическим воздействием на вазоспазм. Интересным аспектом применения амлодипина является эффективная профилактика инсульта. Общеизвестно, что АГ – основной провокатор не только первого, но и повторного инсульта. Если в первом случае адекватность антигипертензивной терапии определяет в основном риск наступления опасного и нежелательного события, то во втором – и общий прогноз для жизни и трудоспособности пациента. Существует множество клинических исследований, целью которых является сравнение эффективности амлодипина и его основных конкурентов – препаратов из групп ИАПФ и БРА. Например, в исследовании VALUE у пациентов, принимавших амлодипин, отмечена тенденция к менее частому развитию фатальных или нефатальных инсультов в сравнении с больными, получавшими валсартан. Вероятно, более выраженное действие амлодипина в данном исследовании было связано с более значительным снижением АД у принимавших его пациентов.

Существенным фактом является доказанный антиатерогенный эффект БКК. В исследовании INTACT (1990) показано замедление прогрессирования атеросклероза коронарных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) на фоне применения нифедипина по сравнению с плацебо. В плацебо-контролируемом исследовании PREVENT (2000) продемонстрировано замедление прогрессирования атеросклероза сонных артерий без влияния на коронарные сосуды у пациентов с ИБС при использовании амлодипина. В исследовании ELSA (2001) показано замедление прогрессирования атеросклероза сонных артерий у больных с АГ на фоне применения лацидипина в сравнении с атенололом.

Согласно современным статистическим данным для достижения целевых значений АД для 30% пациентов с АГ достаточно назначения одного препарата, для 40% — двух, а еще 30% больных нуждаются в применении трех и более лекарственных средств одновременно. Анализ большинства исследований эффективности амлодипина демонстрирует, что хорошие результаты терапии АГ могут быть получены при назначении его в комбинации с препаратами таких групп, как ИАПФ, БРА, ББ и статины. Поэтому амлодипин в настоящее время включен в схемы рациональной фармакотерапии АГ, в том числе у пациентов с коморбидностью.

Итак, почему же все-таки следует предпочесть амлодипин?

  • Препарат не был негативно охарактеризован ни в одном из исследований.
  • Амлодипин имеет широкий спектр показаний к назначению (АГ, ИБС, атеросклероз и др.).
  • Препарату свойственен наиболее длительный период полувыведения (до 64 ч при АГ).
  • Амлодипин не метаболизируется печенью, имеет высокую биодоступность.
  • Препарат обладает метаболической нейтральностью.
  • Лекарственное средство имеет минимальное количество зарегистрированных побочных эффектов.
  • Амлодипин – обязательный компонент любой политаблетки, специально созданной для повышения комплайенса к терапии у пациентов с АГ, требующих назначения комбинированной терапии с использованием нескольких антигипертензивных средств.

Важнейшим моментом терапии АГ, особенно на фоне зарегистрированной дислипидемии, является применение препаратов группы статинов. Согласно клиническим рекомендациям «Артериальная гипертензия» (2012) все пациенты с АГ и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом 2 типа должны получать терапию статинами, направленную на снижение уровня общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) крови до уровней <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) соответственно. Пациенты с АГ, не имеющие сердечно-сосудистых заболеваний, но с высоким сердечно-сосудистым риском (≥20% в последующие 10 лет) также должны получать терапию статинами, даже если уровень общего холестерина и ЛПНП у них не повышен.

Аторвастатин – один из современных и наиболее эффективных представителей класса синтетических ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы; он является хорошо изученным препаратом, гиполипидемическая эффективность которого доказана в многоцентровых международных исследованиях, а широкий диапазон дозировок позволяет говорить о высокой безопасности данного лекарственного средства. Так, в исследовании TNT был проведен сравнительный анализ эффективности умеренной (10 мг) и высокой (80 мг) доз аторвастатина. Результаты исследования свидетельствуют о более выраженных антидислипидемических эффектах препарата при использовании в более высоких дозировках. При этом повышение дозы никак не отразилось на переносимости лекарственного средства.
При рассмотрении проблемы комбинированной терапии АГ немаловажным является вопрос эффективности статинов в комбинации с антигипертензивными препаратами. К примеру, в многоцентровом рандомизированном исследовании AVALON (Atorvastatin and Amlodipine in Patients with Elevated Lipids and Hypertension) изучалась эффективность амлодипина, аторвастатина и их комбинации (в виде отдельных препаратов) у пациентов с повышенным уровнем АД и гиперхолестеринемией. Исследование состояло из двух последовательных фаз, в конце II фазы на фоне комбинированной терапии амлодипином и аторвастатином снижение уровня АД и холестерина ЛПНП до целевых значений отмечалось у 67,1% пациентов. 10-летний риск развития ИБС по Фремингемской шкале снизился с 15,1% (исходно) до 6,9% в конце курса лечения.

В исследовании также показано, что амлодипин не влияет на гиполипидемическое действие аторвастатина, а последний, в свою очередь, не изменяет гипотензивный эффект амлодипина. Переносимость комбинированной терапии была оценена как удовлетворительная.

Таким образом, лечение больных с АГ на сегодняшний день должно включать рациональную фиксированную комбинацию антигипертензивных средств, статин и антитромбоцитарный препарат при наличии показаний.

Таблица 1. Рекомендованные комбинации антигипертензивных препаратов
Диуретик + ИАПФ
Диуретик + БРА
ББ + Дигидропиридиновый БКК
ИАПФ + БКК
БРА + БКК


Согласно Приказу МЗ Украины № 384 от 24.05.2012 г. «Прием комбинации двух антигипертензивных препаратов не позволяет достичь адекватного контроля АД приблизительно у 15-20% пациентов с АГ. При необходимости – назначение 3 лекарственных средств. Наиболее рациональной является комбинация блокатора ренин-ангиотензиновой системы, блокатора кальциевых каналов и диуретика».

Таблица 2. Препараты выбора при осложненной АГ (в соответствии с рекомендациями ESH/ESC, 2013)
Состояние Препарат
Бессимптомное поражение органов-мишеней
Гипертрофия левого желудочка ИАПФ, БКК, БРА
Бессимптомный атеросклероз БКК, ИАПФ
Микроальбуминурия ИАПФ, БРА
Нарушение функции почек ИАПФ, БРА
  Клиническое событие
Перенесенный инсульт  Любой препарат, эффективно снижающий АД
Перенесенный инфаркт миокарда ББ, ИАПФ, БРА
Стенокардия ББ, БКК
Сердечная недостаточность Диуретики, ББ, ИАПФ, БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Аневризма аорты ББ
Фибрилляция предсердий Рассматривать БРА, ИАПФ, ББ и антагонисты минералокортикоидных рецепторов
С целью контроля желудочкового ритма ББ, БКК недигидропиридинового ряда
Протеинурия ИАПФ, БРА
Заболевания периферических артерий ИАПФ, БКК
  Другие
Изолированная систолическая АГ (пожилой возраст) Диуретики, БКК
Метаболический синдром ИАПФ, БРА, БКК
Сахарный диабет ИАПФ, БРА
Беременность Метилдопа, ББ, БКК
Принадлежность к негроидной расе Диуретики, БКК


Если подвести итоги вышесказанного, рекомендации врачей для пациентов с АГ должны сводиться примерно к следующей схеме.

  • Коррекция образа жизни.
  • Мониторинг уровня АД.
  • Медикаментозная терапия:
  •  - фуросемид 40-80 мг утром натощак;
     - лизиноприл 20 мг 2 раза в сутки;
     - амлодипин (Норваск®)10 мг/сут;
     - бисопролол 5 мг/сут;
     - эплеренон (Инспра®) 25 мг/сут;
     - аторвастатин (Липримар®) 80 мг/сут.

    Ни для кого не секрет, что терапия АГ, в особенности сопряженная с высоким кардиологическим риском и сопровождающаяся коморбидными состояниями, зачастую является крайне непростой задачей. Сложные схемы лечения, низкая антигипертензивная активность и плохая переносимость препаратов, недостаточный комплайенс пациента к лечению, высокая стоимость полноценных курсов терапии – вот неполный перечень проблем, с которыми приходится сталкиваться терапевтам и кардиологам в повседневной практике. Однако следование современным рекомендациям, индивидуальный подход и установление доверительного контакта с пациентом делают эти проблемы вполне решаемыми.