19 липня, 2017
На приеме женщина: о чем должен задуматься кардиолог?
На эти и другие вопросы о кардиологических пациентках отвечает член правления Европейского общества кардиологов, глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко, который подробно остановился на патологии коронарных сосудов в женской популяции.
– О чем следует помнить врачу в отношении пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями?
– Как известно, гормональные нарушения, в том числе раннее или преждевременное наступление климакса, а также искусственный климакс устраняют протективное действие естественного гормонального фона женского организма и способствуют развитию кардиоваскулярной патологии. Эмансипация, имеющая место в последние десятилетия, дополнительно «сближает» женщину с факторами, способствующими развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Так, все больше женщин курят, в том числе и пассивно, ведут малоподвижный образ жизни, подвергаются хроническому стрессу, неправильно питаются. Сочетание этих факторов с устранением гормональной протекции оказывает выраженный повреждающий эффект, который способствует быстрому прогрессированию патологических процессов в сердечно-сосудистой системе. Все это приводит к тому, что при исчезновении естественной протективной роли нормального гормонального статуса (т.е. при наступлении климакса) женщины стремительно (обычно в течение 4-5 лет) «догоняют» мужчин в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. И если у мужчины соответствующие патологические процессы (атеросклеротическое повреждение сосудов, ухудшение кровоснабжения органов и тканей, коагуляционные нарушения и т. д.) постепенно развиваются на протяжении нескольких десятилетий, у женщины при условии наступления климакса в 43-45 лет к 50 годам достигается примерно такое же состояние сердечно-сосудистой системы, как и у мужчины-ровесника.
Поэтому если мы говорим о протективной роли женских половых гормонов, следует помнить, что она распространяется далеко не на всю женскую популяцию. Второй важный вывод: после достижения климактерического возраста в женской популяции распространенность атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), нарушений мозгового кровообращения, ухудшения периферического кровообращения и другой сердечно-сосудистой патологии – не намного ниже, чем в мужской популяции.
– Если у женщины развилась сердечно-сосудистая патология, отличается ли ее течение от тех же заболеваний у мужчин?
– Необходимо рассмотреть, как влияют особенности женской физиологии на характер течения заболеваний. Оказывается, что течение кардиоваскулярной патологии у женщины отлично от такового у мужчины. Так, атеросклеротическое поражение сосудов в женском организме имеет свои особенности. У женщин имеют место определенные морфологические характеристики атеросклеротических бляшек, в большей степени выражена дисфункция эндотелия, сосуды более склонны к спазму, чаще регистрируются нарушения микроциркуляции. У женщин чаще развивается артериальная гипертензия (АГ). Кроме того, сопутствующая патология у женщин и мужчин обычно отличается, что также вносит свои коррективы в течение сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности, в характер прогрессирования атеросклероза.
Теоретически сердечно-сосудистая патология у женщин должна протекать тяжелее, чем у мужчин, и в связи с этим быть более манифестной, очевидной. Однако реальная практика показывает, что диагностировать атеросклеротическое поражение сосудов у женщин – намного сложнее, чем у мужчин. Поставить диагноз атеросклеротического поражения коронарных артерий и ИБС у женщины, используя стандартные методы диагностики, непросто. Общепринятые критерии, например показатели нагрузочного тестирования, разрабатывались преимущественно на мужской популяции и потому далеко не всегда срабатывают у женщин. Обычно женщина тратит больше энергии при велоэргометрии и на более низкой нагрузке, чем мужчина со сравнимым поражением коронарных сосудов, демонстрирует признаки ишемии миокарда. Это обусловливается склонностью к спазму сосудов; кроме того, более свойственное женщинам наличие АГ обозначает и наличие гипертрофии миокарда, а значит – нарушений микроциркуляции в ткани миокарда, усугубляющих ишемию. У женщин с ИБС реже встречаются типичные загрудинные боли, и даже развитие инфаркта миокарда (ИМ) чаще характеризуется атипичными формами, нередко проявляется болями в животе, слабостью, обмороками и т. п.
Мы иногда сталкиваемся с ситуациями, когда у женщины 55-60 лет развивается обширный инфаркт, а при этом по данным коронарографии в заключении указывается на «интактные коронарные артерии». Это вовсе не обозначает, что у такой пациентки нет атеросклероза, однако о выраженном стенозирующем атеросклерозе (часто регистрирующимся у больных инфарктом миокарда мужчин) речь действительно не идет. У такой женщины может быть небольшая, но нестабильная бляшка, либо большая, но с экзофитным ростом (при этом бляшка растет наружу, не суживая ее просвет, и не выявляется при коронарографии, но хорошо визуализируется при внутрисосудистой сонографии). В любом случае атеросклеротическая бляшка изменяет структуру стенки сосуда, способствует его извращенной реакции на различные факторы (в том числе на вполне физиологические стимулы), изменению коагуляционных свойств крови. Однако даже при изъязвлении бляшки, развитии пристеночного тромбоза, то есть при состояниях, которые манифестируют клинически, у женщин также чаще всего стертая, нетипичная симптоматика.
Женщинам с сердечно-сосудистой патологией свойственна также лабильность клинической картины. Мужчины, у которых ведущее значение в поражении коронарных сосудов имеет стенозирующий атеросклероз, при повторяющейся одинаковой нагрузке испытывают примерно одинаковые клинические проявления, которые постепенно усугубляются с прогрессированием стеноза сосудов. У женщины, где главную роль играет спазм сосудов, а не их механический стеноз, реакция на одну и ту же нагрузку может очень сильно варьировать, а клиническая картина – в течение нескольких дней меняться от резко выраженной симптоматики при небольшой нагрузке до практически полной переносимости достаточно высокой нагрузки и наоборот. При этом у женщины может быть обширное поражение коронарных сосудов.
Таким образом, у женщин картина атеросклеротического поражения сосудов и связанных с ним осложнений чаще протекает в стертой форме, имеет отличия в течении (большая лабильность, непредсказуемость), вследствие чего своевременная диагностика заболевания обычно затруднена. Этому способствует и недостаточная обращаемость женщин к кардиологу вследствие стертой картины сердечно-сосудистого заболевания, и более низкая настороженность кардиологов по отношению к женщинам, и отличающиеся от общепринятых критерии диагностики патологии. Нередко даже при обращении такой пациентки за медицинской помощью врач порой не может с уверенностью верифицировать диагноз. Не удивительно, что женщина с сердечно-сосудистой патологией редко попадает к специалисту на ранней стадии течения заболевания. А поскольку именно в этом возрасте женщина особенно подвержена таким заболеваниям, как ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, коморбидность резко усугубляет прогрессирование сердечно-сосудистой патологии. Смертность женщин от сердечно-сосудистых заболеваний также выше, чем в мужской популяции кардиологических больных, даже при внесении поправки на влияние отягощающих факторов (таких как большая частота диабета, АГ и т. д. у женщин). Это обозначает, что при условии примерно одинакового кардиологического статуса женщина с кардиопатологией подвержена большей опасности, чем мужчина.
– Располагаем ли мы в настоящее время данными доказательной медицины, которые позволяли бы с высокой степенью достоверности судить об отличиях сердечно-сосудистой патологии у женщин и мужчин?
– К сожалению, большинство клинических исследований в кардиологии по тем или иным причинам проводятся преимущественно на мужской популяции. По различным объективным и субъективным причинам доля женщин в клинических исследованиях обычно составляет не более 20%, что в общей выборке представляет недостаточное количество наблюдений в рамках исследования для получения каких-либо заключений об отличии женской популяции от мужской. В связи с этим у нас не так много доказательных данных об особенностях течения сердечно-сосудистой патологии у женщин. Однако в последнее время на эти аспекты обращается все больше внимания, поскольку очевидно, что особенности женского организма учитываются в недостаточной степени, вследствие чего кардиоваскулярная патология в женской популяции диагностируется и лечится хуже, чем в мужской. В середине 80-х гг. уже было очевидно, что женщины умирают от сердечно-сосудистых заболеваний чаще, чем мужчины, что побудило ученых проводить специальные исследования, в которых сравнивались бы женская и мужская популяция. В 1993 г. FDA США рекомендовала включать больше женщин в клинические исследования, посвященные изучению сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, в США недавно на государственном уровне было объявлено о начале движения «Женщины в кардиологии», которое подразумевает в том числе и повышение внимания к проблемам женской популяции кардиологических пациентов.
Так, итальянскими учеными было доказано, что у женщин с нестабильной стенокардией или с острым коронарным синдромом без подъема ST даже при достаточно обширном поражении коронарных сосудов практически не бывает выраженного стенозирующего атеросклероза, в отличие от мужчин. Активно изучается и эндотелиальная дисфункция у женщин постменопаузального возраста: многочисленные данные подтверждают, что исчезновение протективного эффекта эстрогенов имеет большое значение в прогрессирующем нарушении функций эндотелия, что играет решающую роль в патологии сосудов у женщин (по сравнению с атеросклеротическим поражением – ключевым патогенетическим звеном у мужчин).
Недавно закончилось международное клиническое исследование ExTRACT-TIMI 25 (Circulation 2007;115:2822-8), в котором украинские кардиологи принимали самое активное участие (из 48 стран мира мы были на 6 месте по качеству и количеству пролеченных больных), а я как координатор исследования был награжден Е. Браунвальдом (руководитель проекта и старейшина мировой кардиологии) почетной медалью и грамотой. Всего в этом исследовании участвовало свыше 20 тыс. больных с инфарктом миокарда, из них около 5 тыс. – женщины. Благодаря полученным данным появилась возможность сравнить женскую и мужскую популяцию. Оказалось, что у женщин инфаркт миокарда развивается в более пожилом возрасте, чем у мужчин (в среднем 68 и 57 лет соответственно). Это укладывается в общеизвестную концепцию протекторных свойств гормонального статуса женского организма и утраты его по достижению климакса. При анализе факторов риска обнаружилось, что у женщин с ИМ в среднем ниже масса тела, чем у мужчин. Из сопутствующей патологии у женщин чаще регистрировались сахарный диабет (практически в 2 раза чаще, чем у мужчин) и АГ (почти в 1,8 раза чаще), в связи с этим у женщин в большей степени была снижена функция почек. 30-дневная смертность у женщин была выше, чем у мужчин, причем даже после поправки на возраст, характер фибринолитической терапии, реваскуляризацию, факторы риска у женщин этот показатель был в 1,25 раза выше.
– Как эти различия в клинике отражаются на перспективах лечения сердечно-сосудистой патологии у женщин?
– Очевидно, что женщина с кардиоваскулярными заболеваниями обычно начинает лечиться по прошествии нескольких месяцев или даже лет, когда заболевание без лечения значительно прогрессировало и порой манифестирует уже такими грозными осложнениями, как инфаркт или инсульт.
Однако даже при развитии этих осложнений у пациенток часто нельзя применить такие высокоэффективные ургентные методы лечения, как тромболизис или ангиопластика, в рамках «терапевтического окна». Это зачастую обусловлено стертостью, нетипичностью клинической картины и, как следствие, поздним поступлением пациентки в стационар. Как правило, женщины с инфарктом миокарда поступают в клинику не в первые 4-6 часов, а через 12-36 часов, поэтому ангиография и методы реваскуляризации у них используются реже.
Если проанализировать частоту приема различных медикаментозных препаратов у мужчин и женщин, то выявляются определенные различия. Так, хотя аспирин у женщин используется часто, комбинация аспирина и клопидогреля в женской популяции применяется реже, чем в мужской (это связано с более редким проведением ангиопластики у женщин). Ингибиторы АПФ и β-блокаторы у пациентов обоих полов используются примерно одинаково, а статины женщинам назначаются реже (это обусловлено большей частотой патологии печени, то есть необходимостью осторожности в применении статинов). Тромболизис, как уже было отмечено, также реже используется у женщин (в связи с их более поздним поступлением в стационар, выходящим за рамки «терапевтического окна»).
Существуют данные о разной чувствительности мужчин и женщин к тем или иным методам лечения. Так, женщины несколько хуже отвечают на применение ингибиторов АПФ. Некоторые исследования показывают, что у женщин плохо выражен профилактический эффект аспирина, который у мужчин в значительной степени способствует предупреждению сердечно-сосудистых событий. При этом на сегодня неизвестно, касаются ли эти данные аспирина вообще или же они подразумевают, что у женщин должны использоваться другие дозы или режимы применения антикоагулянтов.
Вместе с тем использование реваскуляризации у женщин отличается лучшей результативностью, чем у мужчин, по крайней мере – по риску летальности. В упоминавшемся уже исследовании ExTRACT-TIMI 25 снижение риска смерти при проведении тромболизиса у женщин с ИМ составило 16%, в то время как у мужчин – всего 3%.
Следует помнить и о том, что назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) женщинам в постменопаузальном периоде может сыграть положительную роль в профилактике сердечно-сосудистой патологии, а также улучшить результаты ее лечения. Однако этот вопрос еще следует всесторонне изучить, поскольку наряду с уменьшением секреции эндогенных эстрогенов у женщины в пожилом возрасте происходит и постепенное снижение чувствительности эстрогеновых рецепторов в тканях, а также уменьшение их количества. Существуют данные о том, что экзогенное введение эстрогенов позволяет улучшить функцию эндотелия, хотя немало и сведений о том, что использование ЗГТ приводит к развитию других проблем (увеличивает риск развития тромбоэмболий, опухолей яичников и др.), и пока неясно значение препаратов этой группы для отдаленного прогноза пациентки. Возможно, причиной неблагоприятных влияний ЗГТ является неадекватная форма введения гормональных препаратов в организм (так, в исследовании ESTHER было показано, что трансдермальное введение эстрогенов не приводит к возрастанию риска тромбоэмболический осложнений, в отличие от пероральных форм тех же препаратов). Поэтому на сегодня необходимость применения ЗГТ в постменопаузе решается индивидуально (преимущественно с целью лечения климактерических нарушений), а рекомендаций к широкому использованию гормональных препаратов с целью первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистой патологии у женщин пожилого возраста не существует.
Таким образом, женщина в каком-то смысле – более сложный кардиологический пациент, чем мужчина. Вместе с тем, если у женщины своевременно и правильно диагностировать коронарную патологию, назначить адекватное лечение, то можно добиться хороших результатов, порой даже лучших, чем у мужчин. Принципы терапии атеросклероза коронарных сосудов, ИБС, острого коронарного синдрома в настоящее время одинаковы для пациентов любого пола, хотя и опираются на доказательные данные, полученные преимущественно на мужской популяции. Из собственного опыта хочется лишь заметить, что у женщин лучше начинать применение любых гемодинамически активных препаратов с небольших доз, постепенно их повышая (если это позволяет режим лечения), поскольку у женщин чаще встречаются разнообразные сопутствующие заболевания, в том числе печени и почек, и они обычно хуже переносят первую полную дозу лекарств. В остальном терапия сердечно-сосудистой патологии должна быть столь же агрессивной и настойчивой, как и у мужчин.
Надеемся, что в будущем будут проведены специально спланированные и достаточно масштабные клинические исследования, которые позволят сделать более точные выводы о необходимости специфики в ведении женщин с данной патологией.
Подготовила Ирина Старенькая
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 12/1 липень 2007 р.