29 грудня, 2016
Современные возможности терапии артериальной гипертензии у пациентов с дислипидемией
В Украине распространенность артериальной гипертензии (АГ) в популяции составляет около 40%, и, несмотря на непрерывное изучение данной проблемы и накопление новых знаний о природе указанного заболевания, усовершенствование методов диагностики, лечения и профилактики, тенденции к уменьшению заболеваемости пока что не наблюдается. Дислипидемия является одним из наиболее ассоциируемых с АГ патологических состояний, а при сочетании этих двух факторов значительно возрастает сердечно-сосудистый риск, что требует активного лечения с учетом коморбидности.
Об особенностях течения и методах эффективной терапии пациентов с АГ на фоне дислипидемии в рамках межрегионального научно-практического симпозиума «Кардиоревматология: актуальность междисциплинарного подхода в диагностике и терапии» рассказал заведующий отделением симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко.
- На сегодняшний день существует 5 основных групп препаратов, используемых в первой линии терапии АГ: тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК), бета-блокаторы (ББ). Кроме того, в рекомендациях представлен довольно обширный перечень антигипертензивных препаратов второго ряда. Согласно современным требованиям «идеальный» антигипертензивный препарат должен соответствовать таким критериям:
- обеспечивать эффективный контроль уровня артериального давления (АД) на протяжении 24 ч при однократном приеме без резких колебаний у всех пациентов с АГ;
- не вызывать побочных реакций;
- обладать благоприятным или, как минимум – нейтральным метаболическим профилем;
- иметь приемлемые ценовые характеристики.
Естественно, найти препарат, соответствующий всем перечисленным требованиям, невозможно, поэтому в большинстве случаев для обеспечения необходимого антигипертензивного эффекта и снижения риска развития побочных эффектов для лечения АГ используются комбинации антигипертензивных средств. Согласно данным анализа аптечных продаж за 2014 год, доля ИАПФ в структуре приобретаемых средств для лечения АГ составляет 29 % (среди них 10% приходится на долю эналаприла); доля фиксированных комбинаций ИАПФ и лекарственных средств других групп (чаще всего – диуретиков) – 21 %; 16% принадлежит препаратам из группы ББ; 11% - БКК; 13% - диуретикам; 9% - другим препаратам и комбинациям.
Амлодипин – БКК третьего поколения, одобренный для лечения АГ и других кардиологических заболеваний, применяемый в мире уже более 25 лет. По поводу использования БКК написано множество статей, проведено огромное количество исследований. И это неудивительно, ведь, например, гипотензивная эффективность БКК составляет около 90%, что выше таковой ББ и ИАПФ, и обусловлена прямым патогенетическим воздействием на вазоспазм. Интересным аспектом применения амлодипина является эффективная профилактика инсульта. Общеизвестно, что АГ – основной провокатор не только первого, но и повторного инсульта. Если в первом случае адекватность антигипертензивной терапии определяет в основном риск наступления опасного и нежелательного события, то во втором – и общий прогноз для жизни и трудоспособности пациента.
Существует множество клинических исследований, целью которых является сравнение эффективности амлодипина и его основных конкурентов – препаратов из групп ИАПФ и БРА. Например, в исследовании VALUE у пациентов, принимавших амлодипин, отмечена тенденция к менее частому развитию фатальных или нефатальных инсультов в сравнении с больными, получавшими валсартан. Вероятно, более выраженное действие амлодипина в данном исследовании было связано с более значительным снижением АД у принимавших его пациентов.
Существенным фактом является доказанный антиатерогенный эффект БКК. В исследовании INTACT (1990) показано замедление прогрессирования атеросклероза коронарных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) на фоне применения нифедипина по сравнению с плацебо. В плацебо-контролируемом исследовании PREVENT (2000) продемонстрировано замедление прогрессирования атеросклероза сонных артерий без влияния на коронарные сосуды у пациентов с ИБС при использовании амлодипина. В исследовании ELSA (2001) показано замедление прогрессирования атеросклероза сонных артерий у больных с АГ на фоне применения лацидипина в сравнении с атенололом.
Согласно современным статистическим данным для достижения целевых значений АД для 30% пациентов с АГ достаточно назначения одного препарата, для 40% - двух, а еще 30% больных нуждаются в применении трех и более лекарственных средств одновременно. Анализ большинства исследований эффективности амлодипина демонстрирует, что хорошие результаты терапии АГ могут быть получены при назначении его в комбинации с препаратами таких групп, как ИАПФ, БРА, ББ и статины. Поэтому амлодипин в настоящее время включен в схемы рациональной фармакотерапии АГ, в том числе у пациентов с коморбидностью.
Итак, почему же все-таки следует предпочесть амлодипин?
- Препарат не был негативно охарактеризован ни в одном из исследований.
- Амлодипин имеет широкий спектр показаний к назначению (АГ, ИБС, атеросклероз и др.).
- Препарату свойственен наиболее длительный период полувыведения (до 64 ч при АГ).
- Амлодипин не метаболизируется печенью, имеет высокую биодоступность.
- Препарат обладает метаболической нейтральностью.
- Лекарственное средство имеет минимальное количество зарегистрированных побочных эффектов.
- Амлодипин – обязательный компонент любой политаблетки, специально созданной для повышения комплайенса к терапии у пациентов с АГ, требующих назначения комбинированной терапии с использованием нескольких антигипертензивных средств.
Важнейшим моментом терапии АГ, особенно на фоне зарегистрированной дислипидемии, является применение препаратов группы статинов. Согласно клиническим рекомендациям «Артериальная гипертензия» (2012) все пациенты с АГ и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом 2 типа должны получать терапию статинами, направленную на снижение уровня общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) крови до уровней <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) соответственно. Пациенты с АГ, не имеющие сердечно-сосудистых заболеваний, но с высоким сердечно-сосудистым риском (≥20% в последующие 10 лет) также должны получать терапию статинами, даже если уровень общего холестерина и ЛПНП у них не повышен.
Аторвастатин – один из современных и наиболее эффективных представителей класса синтетических ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы; он является хорошо изученным препаратом, гиполипидемическая эффективность которого доказана в многоцентровых международных исследованиях, а широкий диапазон дозировок позволяет говорить о высокой безопасности данного лекарственного средства. Так, в исследовании TNT был проведен сравнительный анализ эффективности умеренной (10 мг) и высокой (80 мг) доз аторвастатина. Результаты исследования свидетельствуют о более выраженных антидислипидемических эффектах препарата при использовании в более высоких дозировках. При этом повышение дозы никак не отразилось на переносимости лекарственного средства.
При рассмотрении проблемы комбинированной терапии АГ немаловажным является вопрос эффективности статинов в комбинации с антигипертензивными препаратами. К примеру, в многоцентровом рандомизированном исследовании AVALON (Atorvastatin and Amlodipine in Patients with Elevated Lipids and Hypertension) изучалась эффективность амлодипина, аторвастатина и их комбинации (в виде отдельных препаратов) у пациентов с повышенным уровнем АД и гиперхолестеринемией. Исследование состояло из двух последовательных фаз, в конце II фазы на фоне комбинированной терапии амлодипином и аторвастатином снижение уровня АД и холестерина ЛПНП до целевых значений отмечалось у 67,1% пациентов. 10-летний риск развития ИБС по Фремингемской шкале снизился с 15,1% (исходно) до 6,9% в конце курса лечения.
В исследовании также показано, что амлодипин не влияет на гиполипидемическое действие аторвастатина, а последний, в свою очередь, не изменяет гипотензивный эффект амлодипина. Переносимость комбинированной терапии была оценена как удовлетворительная.
Таким образом, лечение больных с АГ на сегодняшний день должно включать рациональную фиксированную комбинацию антигипертензивных средств, статин и антитромбоцитарный препарат при наличии показаний.
Согласно Приказу МЗ Украины № 384 от 24.05.2012 г. «Прием комбинации двух антигипертензивных препаратов не позволяет достичь адекватного контроля АД приблизительно у 15-20% пациентов с АГ. При необходимости – назначение 3 лекарственных средств. Наиболее рациональной является комбинация блокатора ренин-ангиотензиновой системы, блокатора кальциевых каналов и диуретика».
Если подвести итоги вышесказанного, рекомендации врачей для пациентов с АГ должны сводиться примерно к следующей схеме.
- Коррекция образа жизни.
- Мониторинг уровня АД.
- Медикаментозная терапия:
- фуросемид 40-80 мг утром натощак;
- лизиноприл 20 мг 2 раза в сутки;
- амлодипин (Норваск®)10 мг/сут;
- бисопролол 5 мг/сут;
- эплеренон (Инспра®) 25 мг/сут;
- аторвастатин (Липримар®) 80 мг/сут.
Ни для кого не секрет, что терапия АГ, в особенности сопряженная с высоким кардиологическим риском и сопровождающаяся коморбидными состояниями, зачастую является крайне непростой задачей. Сложные схемы лечения, низкая антигипертензивная активность и плохая переносимость препаратов, недостаточный комплайенс пациента к лечению, высокая стоимость полноценных курсов терапии – вот неполный перечень проблем, с которыми приходится сталкиваться терапевтам и кардиологам в повседневной практике. Однако следование современным рекомендациям, индивидуальный подход и установление доверительного контакта с пациентом делают эти проблемы вполне решаемыми.