Оптимизация приверженности к лечению пневмонии у детей: создание и разработка памяток и инструкций пациенту для применения амоксициллина в форме диспергируемых таблеток

Введение

По оценкам, 935 тыс. детей умерли от пневмонии в 2013 г., что составляет 15% в структуре детской смертности. Этот факт вызывает обеспокоенность ввиду того, что смертность от пневмонии предотвратима при надлежащем лечении, которое включает пероральное применение антибиотиков при амбулаторном лечении, советы по уходу в домашних условиях или направление в медицинское учреждение более высокого уровня. В Стратегии комплексного ведения пациентов в общине, разработанной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), рекомендуется, чтобы дети в возрасте <2 мес – 5 лет с диагнозом пневмонии и проживающие в районах с высоким уровнем распространенности вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), получали амоксициллин в форме диспергируемых таблеток по 250 мг дважды в сутки на протяжении 5 дней. Для многих стран это означает переход от других широко используемых лекарственных форм амоксициллина, таких как сиропы и суспензии, а также от других антибиотиков.

Только в одной трети случаев при пневмонии больные получают какую-либо антибактериальную терапию. Даже при доступности антибиотиков треть детей не могут завершить полный курс лечения. Это иллюстрирует еще одну проблему в терапии пневмонии у детей: обеспечение приверженности к лечению. Специалисты ВОЗ в обзоре литературы указывают, что половина пациентов не принимают назначенные препараты, и предполагают, что повышение приверженности может иметь большее влияние на состояние здоровья, чем совершенствование конкретных методов лечения. Обеспечение успешного завершения курса антибиотикотерапии у детей с пневмонией имеет решающее значение для эффективного ведения пациента и достижения положительных результатов лечения, а также предотвращения развития резистентности к антибиотикам. Даже при отсутствии широкого охвата лечением амоксициллином существует реальная возможность уменьшить бремя заболеваемости пневмонией путем принятия мер, оптимизирующих приверженность к лечению.

Неудовлетворительная приверженность может быть обусловлена факторами, связанными с пациентом, медицинскими работниками или системой здравоохранения в целом. Первичный барьер, связанный с пациентом, – низкий уровень медицинской грамотности, который также коррелирует с плохим состоянием здоровья. Пациенты и опекуны с низким уровнем грамотности могут испытывать трудности в следовании инструкциям для применения препарата, поскольку они забывают 40-80% информации, изложенной в словесных рекомендациях медработника, практически сразу. Пиктограммы помогают пациентам вспомнить информацию, полученную от медработника. Использование пиктограмм значительно улучшает понимание пациентами и вспоминание инструкций для применения препаратов, особенно для лиц с низким уровнем грамотности. Преимущество пиктограммных инструкций для повышения приверженности к лечению было документально подтверждено. Поскольку использование плохо спроектированных пиктограмм может иметь негативные последствия, такие как путаница или неправильное толкование опасных побочных эффектов, важно, чтобы пиктограммы были разработаны со строгим соблюдением соответствующей процедуры, которая включает консультации с целевыми группами пользователей и применение культурно приемлемых и локально понятных символов.

Успешная реализация рекомендаций по лечению пневмонии у детей требует не только обеспечения более широкого доступа к амоксициллину в форме диспергируемых таблеток, но и следования схеме использования антибиотиков. Для оптимизации приверженности на уровне общины мы стремились разработать удобные инструкции для ухаживающих лиц и сообщества медработников, работающих в условиях ограниченных ресурсов. Созданы концепции дизайна с символами, чтобы изобразить схему лечения амоксициллином в форме диспергируемых таблеток и провести предварительное тестирование этих концепций среди целевых аудиторий посредством итеративного процесса. Основным результатом данной работы является создание вторичной упаковки продукции и прототипов памяток, которые будут официально оценены в медицинских учреждениях. В данной статье описывается процесс начального проектирования, результаты тестирования в реальных условиях и возможность оптимизации приверженности к лечению путем тщательной разработки удобной в применении презентации продукта и памятки.

Материалы и методы

Разработка презентации продукта и памятки осуществлялась в три этапа при использовании четырехэтапного подхода к проектированию, изложенного Montagne, которые могут быть применены в качестве модели для создания пиктограмм:

1. посредством анализа документов найдены соответствующие символы для отображения смысла для понимания и вспоминания;
2. привлечена целевая аудитория для итерации пиктограмм посредством опроса заинтересованных сторон и итеративной проектной работы с графическим дизайнером;
3. эти пиктограммы были включены в инструкции к применению препаратов и оценили их понимание путем тестирования в реальных условиях в Индии и Кении – двух странах с высоким бременем пневмонии в детской популяции. Индия была выбрана ввиду ее мощного фармацевтического сектора и наличия местных производителей амоксициллина в форме диспергируемых таблеток, а Кения находится в процессе принятия новых рекомендаций по лечению пневмонии с использованием амоксициллина.

Четвертый этап предусматривает последующее наблюдение с целью оценки пригодности, практичности и приемлемости прототипов среди медработников и опекунов детей с пневмонией, а также влияния на приверженность (проводится в настоящее время).

Консолидированные критерии отчетности качественных исследований были использованы в описании результатов. Исследовательская группа PATH включала ученых-медиков, исследователей в области общественного здравоохранения и ассистентов. Дополнительная поддержка для тестирования поля в реальных условиях была оказана научными сотрудниками PATH в Кении и исследователями Международного фонда сети клинической эпидемиологии (INCLEN) в Индии (все ученые имели опыт разработки соответствующих инструментов для использования в условиях ограниченных ресурсов).

На первом этапе процесса проектирования и разработки проанализированы упаковка амоксициллина и инструкция к его применению и выполнен обзор литературы для оценки имеющихся доказательств по ключевым дизайнерским предложениям. На втором этапе были использованы методы отбора по типу «снежного кома» для выявления и опроса основных заинтересованных сторон, включая врачей, фармацевтов, руководителей программ, технических консультантов и представителей министерств здравоохранения. Были использованы полуструктурированные руководства для интервью с целью обеспечения обратной связи относительно сценариев применения, облегчающих факторов и барьеров на пути к применению амоксициллина в форме диспергируемых таблеток, желаемых атрибутов дизайна упаковки и презентации продукта, а также ключевой информации для вторичной упаковки. С учетом результатов обзора документов и интервью мы сотрудничали с графическим дизайнером с опытом создания пиктограммных инструкций для применения препаратов, используемых в условиях ограниченности ресурсов, чтобы итеративно разработать несколько вариантов концепции дизайна.

На третьем этапе были выбраны четыре концепции для тестирования в Индии и Кении в ходе опроса и обсуждения в фокус-группах (ОФГ). В Индии концепции были переведены на местные языки – хинди и урду. Определены соответствующие районы для тестирования в реальных условиях (Харьяна и Орисса в Индии и Макуени и Кили – в Кении) на основе бремени заболеваемости, а также ввиду временных и бюджетных ограничений, простоты доступа для исследователей. В сотрудничестве с чиновниками местных министерств здравоохранения были выбраны объекты для представления диапазона на различных уровнях системы здравоохранения. Медработники, которые диагностируют, назначают, распределяют или контролируют лечение пневмонии у детей в этих учреждениях, были приглашены для проведения опроса лично, во время интервью не присутствовали посторонние лица. Ухаживающим за больными в учреждениях Харьяна и Орисса в Индии было предложено принять участие в опросе или ОФГ позже.

Были использованы методы участия, включая полуструктурированные интервью, чтобы понять имеющиеся трудности с упаковкой препарата, а также наиболее желаемые особенности будущей презентации. Кроме того, применялись концепты, чтобы достичь обратной связи по областям для улучшения ситуации. Интервью были запланированы на основании результатов консультации с заинтересованными сторонами для их удобства и проводились в домашних условиях или в офисе. Соответствующие данные были получены от участников исследования с использованием руководства для интервью или руководства для ОФГ. Записывали аудиоинтервью, а ответы фиксировали в записях исследования на английском или местном языке. Впоследствии эти данные были переведены на английский язык, и, при необходимости, расшифрованы.

Сведения, полученные в Индии и Кении, были проанализированы и обобщены отдельно. Темы были определены заранее. Размеры групп медперсонала и лиц, ухаживающих за детьми, были достаточными для выявления областей достижения широкого консенсуса среди участников без появления новых тем. В Индии полученные результаты были рассмотрены исследователями в каждом учреждении и проверены на предмет полноты и последовательности. Перевод был выполнен другим членом команды перед введением в базу данных. Результаты были закодированы исследовательской группой в INCLEN и обобщены по ключевым темам. В Кении полученные данные были проанализированы исследовательской группой PATH, и определена их полнота. Сведения были закодированы, введены в программу MS Excel, а также перепроверены с помощью двух кодировщиков данных и обобщены по ключевым темам. Обобщенные данные были сопоставлены между странами.

Результаты

Памятки, первичная и вторичная упаковка или ресурсы для медработников по проблемам пневмонии у детей были доступны из Камбоджи, Мозамбика, Мьянмы, Руанды, Южного Судана и Уганды.

В период с июля по август 2013 г. проведено 75 интервью с медицинскими работниками и матерями и четыре ОФГ с 41 матерью детей в возрасте <5 лет в Индии и Кении (табл.). Среди опрошенных медработников были фармацевты и дистрибьюторы препаратов, специалисты по закупке лекарств, нелицензированные практики, врачи государственных и частных клиник, старшие медсестры, медсестры и младшие медсестры, акушерки.

В результате испытаний в реальных условиях установлено, что медработники в Индии осознают, что лица, ухаживающие за детьми, часто не понимают содержание инструкции или не применяют полный курс лечения. Один медработник, который попросил ухаживающих за детьми лиц принести пустой блистер на визит для последующего наблюдения, подсчитал, что лишь 25-30% опекунов провели полный курс лечения их ребенка. В целом медработники оценили дизайн прототипов как понятный и полезный и выразили мнение, что новые инструменты будут способствовать улучшению приверженности к лечению. Они признали преимущества для малограмотного населения и предположили, что эти средства могли бы способствовать формированию уверенности в эффективности лечения. Большинство медработников предпочли прототип, который включал информацию о лечении для обеих возрастных групп (прототип № 4).

«Картинку легче понять по сравнению со словами. Это особенно поможет неграмотным матерям» (акушерка, Харьяна, Индия.)

«Полезно дать матери понимание, что ребенок выздоравливает» (фармацевт, Орисса, Индия).

Опыт большинства лиц, обеспечивающих уход за больными, был ограничен применением сиропов и суспензий, хотя некоторые из них были знакомы с препаратами в форме диспергируемых таблеток. Многие отметили, что придерживались рекомендованного лечения или звонили медработнику при возникновении вопросов. Два опекуна сообщили, что они прекратили лечение, когда их ребенок почувствовал себя лучше, и сохранили антибиотик для применения в будущем. Лица, ухаживающие за детьми предпочли картинки письменным инструкциям почти для всех аспектов схемы лечения, поэтому существует четкий консенсус относительно того, что инструменты были бы полезны. Большинство опекунов предпочитали тот же прототип, что и медработники (прототип № 4).

«Эти инструменты помогут запомнить информацию лицам, ухаживающим за детьми, после ее разъяснения – изображения являются хорошим дополнением к словесной инструкции» (медсестра, Макуени, Кения).

«Матери могут не понять слова, но картинки помогут им увидеть болезнь внутри ребенка» (медицинский работник, Макуени, Кения).

В Кении медработники не были уверены в способности лиц, обеспечивающих уход, применять амоксициллин в форме диспергируемых таблеток надлежащим образом, хотя они полагали, что опекуны, скорее всего, завершат полный курс лечения. Медработники рассматривали инструкции в виде пиктограмм в качестве полезных и поддерживали использование диаграммы бактериальной нагрузки, которая свидетельствует о том, что количество бактерий уменьшается в результате лечения. В целом участники считали, что инструменты будут полезными для них и для лиц, обеспечивающих уход. Медработники подчеркивали, что важно иметь и памятки для медработников, и печатные инструкции для ухаживающих лиц. Некоторые медработники высказали мнение о том, что комбинированные инструкции для обеих возрастных групп детей были бы более полезными для создания памяток, но отдельные инструкции были бы менее запутанными для лиц, обеспечивающих уход.

Последствия для создания и разработки прототипов

Данные тестирования в реальных условиях стали толчком для принятия особых дизайнерских решений. Как медработники, так и лица, обеспечивающие уход, отметили, что уверенность в том, что ребенок получит полную дозу препарата и удастся предотвратить летальный исход, является ключевым моментом.

Дозировка амоксициллина в форме диспергируемых таблеток, необходимых для лечения, зависит от возраста ребенка, и терапия требует применения двух наборов инструкций. Сочетание этих инструкций может облегчить печать и использование данных инструментов для администраторов сферы здравоохранения и медработников. Разделение этих инструкций может помочь опекунам следовать рекомендациям. В конце концов, было принято решение о том, что риск возникновения путаницы из-за сочетания инструкций будет больше, чем неудобство применения двух наборов инструкций. Разработаны формы выпуска препарата с отдельными инструкциями для двух возрастных групп. Признавая, однако, что медработники предпочитали комбинированные инструкции для использования в медицинском учреждении, мы создали памятку с комбинированными инструкциями для медработников.

Обсуждение

Простые в использовании инструкции для применения препарата могут изменить поведение лица, осуществляющего уход за больным, или самого пациента и оптимизировать соблюдение схемы лечения. Разработка таких форм выпуска препарата, используемых в педиатрической практике в условиях ограниченных ресурсов, является критически важным, но времязатратным и ресурсоемким процессом. Гибкий график позволил осуществить несколько итераций и обеспечил возможность отклика многих заинтересованных лиц.

Особенности исследования

1. Страны находятся в процессе принятия новых рекомендаций по лечению пневмонии у детей, включая использование амоксициллина в форме диспергируемых таблеток. Эти процедуры требуют обеспечения постоянного доступа к всесторонним ресурсам для лиц, оказывающих уход, и медработников.
2. Удобные инструкции и памятки, созданные специально для новых педиатрических лекарственных форм, являются ключевым компонентом этой потребности. Многие современные инструменты остаются неиспользованными, непонятными или их влияние на приверженность к лечению является непостоянным. Взаимодействие с потенциальными пользователями в процессе создания и разработки улучшает эти инструменты.
3. Мы выступаем за использование итерационного процесса создания, например, описанного в этой статье, который включает оценку имеющихся ресурсов, консультации с ключевыми заинтересованными лицами и тестирование материалов с потенциальными пользователями, чтобы создать инструменты, которые оптимизируют приверженность к схемам лечения.

Главный урок, который можно извлечь из этого проекта, – необходимость инвестировать время и ресурсы в разработку высококачественных инструментов для лиц, обеспечивающих уход, и медработников посредством определенного процесса и поиска обратной связи с конечными пользователями в начале процесса создания таких инструментов. Мы надеемся, что проведение нескольких итераций, консультаций с различными группами заинтересованных лиц и тестирования среди целевых аудиторий позволит разрабатывать презентации препаратов и памятки, которые обеспечивают достижение намеченных целей. На рисунке 2 изображен как первоначальный проект презентации продукта, так и текущая версия с целью продемонстрировать значительные улучшения и выбор информированного дизайна, достигнутые с помощью инвестиций в этот процесс.

Существующие инструменты прочно укоренены в схемах лечения пневмонии у детей с применением амоксициллина в форме диспергируемых таблеток и предназначены для удовлетворения потребностей медперсонала и опекунов. Слишком часто в качестве ответа на острую необходимость внедряются новые инструменты и информация без достаточных консультаций или оценки. Эти инструменты и информация могут быть неточными, не согласоваться с передовой практикой или не считаться обоснованной, пригодной для использования или приемлемой для предполагаемых целевых аудиторий. Мы предлагаем методологию, описанную в данной публикации, как один из способов обеспечения достижения заявленных целей при использовании медицинских пиктограмм, инструкций к применению препаратов и инструментов медицинских коммуникаций.

Мы признаем ограниченность этого исследования. Медицинские пиктограммы не всегда могут быть одинаково понятны в разных регионах. Рекомендуется использовать специфичные для страны или региона материалы, особенно там, где отмечается низкий уровень грамотности. Методология помогает отобрать гетерогенную выборку медперсонала и опекунов. Хотя мы сообщаем согласующиеся результаты, полученные в Индии и Кении, и размеры выборки являются значимыми, могут существовать и другие региональные различия как внутри страны, так и между странами, которые мы не выявили. Дальнейшее тестирование предоставит возможность изучить адаптивность пиктограмм в разрезе различных культур.

Вывод

Разработка удобных в использовании инструкций для применения лекарственных средств в условиях ограниченных ресурсов является критически важным, но затратным по времени и ресурсоемким процессом. Инвестиции в этот процесс с учетом новых рекомендаций по лечению могут помочь облегчить их принятие, внедрение и широкое использование. При ведении детей с пневмонией этот процесс представляет собой важный шаг в совершенствовании схем применения амоксициллина в форме диспергируемых таблеток и оптимизации приверженности к лечению, что в конечном итоге приводит к уменьшению глобального бремени пневмонии у детей.

Перевел с англ. Филипп Синичкин

Ebels K. et al. Arch Dis Child 2016;
101: 57-62.