Рациональная эмпирическая антибиотикотерапия внебольничной пневмонии: обзор современных рекомендаций

В связи с повсеместным ростом устойчивости возбудителей вопросы рационального выбора антибиотиков и схем их применения продолжают сохранять свою актуальность. Мы предлагаем читателям обзор наиболее авторитетных зарубежных и отечественных рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии (ВП) – ​одного из наиболее частых инфекционных заболеваний в клинической практике, требующих назначения противомикробных препаратов. 

Рекомендации Британского торакального общества (BTS) по ведению ВП (2009) 

Выбор эмпирической антибиотикотерапии пациентам с ВП, которые получают лечение амбулаторно. В этих рекомендациях подчеркивается, что основной целью антибиотикотерапии ВП остается S. pneumoniae – ​наиболее частый ее возбудитель. По этой причине, а также с учетом доступности, хорошо изученной эффективности и высокой ­безопасности предпочтительным препаратом на амбулаторном этапе является амоксициллин в дозе 500 мг трижды в день. При его непереносимости альтернативными препаратами могут быть доксициклин или макролиды.
Применение антибиотиков на догоспитальном этапе при необходимости госпитализации. Если состояние пациента с подозрением на ВП расценивается как угрожающее жизни или есть вероятность задержки госпитализации пациента с тяжелой пневмонией более чем на 6 часов, врач общей практики должен назначить антибиотик до госпитализации. Препаратами выбора являются пенициллин G внутривенно в дозе 1,2 г или амоксициллин 1 г перорально.
Начало применения антибиотика в стационаре. У большинства пациентов диагноз ВП должен быть верифицирован с помощью рентгенографии еще до введения антибиотиков. При тяжелом течении заболевания ее следует провести незамедлительно. Все пациенты должны получить антибиотик сразу после подтверждения диагноза ВП.
Выбор эмпирической антибиотикотерапии взрослым пациентам, госпитализированным по поводу ВП легкой степени тяжести. Такая госпитализация может быть обусловлена обострением сопутствующей патологии или социальными показаниями. Для большинства пациентов с ВП легкой степени тяжести адекватным методом лечения является пероральная антибиотикотерапия. Предпочтительным препаратом для таких больных считается амоксициллин. Если пероральный прием невозможен, то рекомендуемыми препаратами для парентерального введения являются амоксициллин, бензилпенициллин или кларитромицин.
Выбор эмпирической антибиотикотерапии взрослым пациентам, госпитализированным по поводу ВП средней степени тяжести. Для большинства пациентов с ВП средней степени тяжести адекватным методом лечения также считается пероральная антибиотикотерапия. Предпочтительной схемой является амоксициллин + макролидный антибиотик. Монотерапия макролидом может быть рассмотрена у пациентов, у которых до госпитализации не был отмечен достаточный ответ на адекватную дозу амоксициллина. Если пероральный прием антибиотика невозможен, то рекомендуемыми препаратами для парентерального введения являются амоксициллин или бензилпенициллин в сочетании с кларитромицином. При непереносимости пенициллинов и макролидов основным альтернативным препаратом является доксициклин. Другие альтернативы включают лево- и моксифлоксацин перорально. Если пациенту с непереносимостью пенициллинов противопоказано пероральное применение препарата, то рекомендуемой монотерапией является левофлоксацин внутривенно или комбинация цефалоспорина второго (цефуроксим) или третьего (цефотаксим или цефтриаксон) поколения с кларитромицином.
Выбор эмпирической антибиотикотерапии взрослым пациентам, госпитализированным по поводу тяжелой ВП. Пациенты с тяжелой пневмонией должны немедленно после постановки диагноза получать антибиотики внутривенно. Предпочтительной комбинацией является амоксициллин/клавуланат + макролид. Если у пациента аллергия на пенициллин, то вместо амоксициллина/клавуланата может применяться цефалоспорин второго (цефуроксим) или третьего (цефотаксим или цефтриаксон) поколения в сочетании с макролидами.
Перевод с внутривенного пути введения на пероральный. Пациентов, которые получали антибиотик парентерально, переводят на пероральный прием как только отмечаются клиническое улучшение и нормализация температуры в течение 24 часов (при отсутствии противопоказаний к пероральному приему). Выбор пути введения препаратов пересматривается ежедневно.
Длительность антибиотикотерапии. Большинству пациентов, которые получают лечение амбулаторно или госпитализированы в стационар с неосложненной легкой или среднетяжелой ВП, рекомендуется 7-дневный курс адекватно подобранных антибиотиков.
Пациентам с тяжелой микробиологически неидентифицированной пневмонией рекомендуют 7-10-дневное лечение. На основании клинической оценки оно может быть продлено до 14-21 дня; например, в ситуациях, когда подозревается или доказана роль Staphylococcus aureus или грамотрицательных палочек.
Неэффективная начальная эмпирическая терапия. Если необходима модификация эмпирической антибиотикотерапии у пациента с ВП легкой степени, который получает лечение амоксициллином в виде монотерапии амбулаторно или в стационаре, то добавляют макролидный антибиотик или же заменяют им амоксициллин. Пациентам с пневмонией средней степени тяжести, которые получают комбинированную терапию амоксициллином и макролидом в стационаре, эффективной альтернативой с хорошей антипневмококковой активностью являются доксициклин или фторхинолон. При недостаточной неэффективности комбинации бета-лактама и макролида у пациентов с тяжелой ВП добавляют фторхинолон.

Отечественные клинические рекомендации

В отечественных рекомендациях, как и в других авторитетных руководствах, подчеркивается, что диагноз ВП является абсолютным показанием к назначению антибиотиков.
Антибактериальную терапию необходимо начинать сразу после установления диагноза, особенно у тех пациентов с ВП, которые нуждаются в госпитализации.
Особенностью отечественных рекомендаций является разделение всех больных ВП на четыре группы в зависимости от тяжести состояния, предполагаемого возбудителя, предварительной антибактериальной терапии, наличия неблагоприятных прогностических факторов и сопутствующей патологии.
К I группе относят больных ВП с легким течением, не требующих госпитализации, не принимавших в течение 3 последних месяцев антибиотиков и не имеющих сопутствующей патологии. Чаще всего возбудителями ВП у таких пациентов являются S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae (как правило, у курильщиков) и респираторные вирусы. В 30-50% случаев возбудителя не удается обнаружить, поэтому проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.
Ко II группе относят больных ВП с легким течением, не требующих госпитализации, но имеющих сопутствующую патологию (хронические обструктивные заболевания легких, почечная и сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, опухоли, сахарный диабет, хронические заболевания печени различной этиологии, психические расстройства, алкоголизм) и/или принимавших антибиотики в течение последних 3 месяцев. Возбудителями ВП у этих больных является S. pneumoniae (в том числе антибиотикорезистентные штаммы), H. influenzae, S. aureus, респираторные вирусы. Следует учитывать и возможность наличия грамотрицательной инфекции (E. coli, Klebsiella spp.), особенно у пожилых людей. Рутинная микробиологическая диагностика у этих больных также малоинформативна и практически не влияет на выбор антибиотиков.
К III группе относят больных ВП со среднетяжелым течением, которые нуждаются в госпитализации в терапевтическое (пульмонологическое) отделение по медицинским показаниям (наличие неблагоприятных прогностических факторов). У пациентов этой группы возбудителями ВП могут быть S. pneumoniae, H. influenzae, атипичные возбудители, грамотрицательные энтеробактерии, респираторные вирусы. В 10-40% случаев обнаруживают смешанную инфекцию.
К IV группе относят больных ВП с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр возбудителей ВП у таких пациентов включает S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, грамотрицательные энтеробактерии, S. aureus и M. pneumoniae.
Выбор эмпирической терапии для больных ВП I группы. Адекватный клинический эффект возможен при пероральном приеме антибактериального препарата в виде монотерапии. В качестве препарата первого выбора рекомендован амоксициллин или макролид (при подозрении на атипичную этиологию заболевания). При невозможности приема препаратов первого выбора альтернативой является респираторный фторхинолон III-IV поколения.
При неэффективности амоксициллина через 48-72 ч он может быть заменен на макролид или доксициклин. Эта рекомендация обусловлена высокой активностью указанных антибиотиков в отношении атипичных возбудителей, которые могут быть наиболее вероятной причиной неудачи при лечении аминопенициллином.
В случае неэффективности стартовой антибиотикотерапии макролидом он может быть заменен на амоксициллин или фторхинолон III-IV поколения. Причиной неэффективности макролида может быть наличие резистентных к этой группе антибиотиков штаммов пневмококка либо заболевание, вызванное грамотрицательными возбудителями.
Выбор эмпирической терапии для больных ВП II группы. Выраженный клинический эффект также возможен в случае перорального приема антибиотика. Но поскольку возрастает вероятность грамотрицательных возбудителей, в качестве препарата выбора рекомендуют защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксима аксетил). Альтернативой может быть применение фторхинолона III-IV поколения. При невозможности перорального приема или низкого комплайенса назначают парентеральный антибиотик – ​цефалоспорин III поколения.
У больных II группы отсутствие эффекта при лечении препаратами первого выбора может быть связано с тем, что возбудители ВП являются атипичными. В таком случае следует добавить к β-лактаму макролид либо заменить его на фторхинолон III-IV поколения.
Выбор эмпирической терапии для больных ВП III группы. Таким пациентам необходимо назначать комбинированную антибиотикотерапию с парентеральным введением защищенного аминопенициллина (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорина III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидом перорально или парентерально.
Причиной недостаточной эффективности такой схемы может быть наличие грамотрицательных энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия, поэтому в таких случаях антибиотикотерапию следует продолжить фторхинолоном III-IV поколения или комбинацией карбапенема (эртапенем) с макролидом.
Выбор эмпирической терапии для больных ВП IV группы. При отсутствии факторов риска инфицирования P. aeruginosa рекомендуют внутривенное введение защищенного аминопенициллина (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорина II поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или карбапенема (эртапенем) в сочетании с макролидом. В качестве альтернативы предлагается комбинация фторхинолона III-IV поколения с β-лактамом.
При наличии факторов риска инфицирования P. aeruginosa необходимо назначать внутривенно антипсевдомонадный цефалоспорин III-IV поколения (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, цефепим) в сочетании с аминогликозидом или ципрофлоксацином или левофлоксацином.
В качестве альтернативы для наиболее тяжелого контингента больных предложены карбапенемы (имипенем, меропенем или дорипенем) в сочетании с аминогликозидами или ципрофлоксацином (левофлоксацином).
Длительность антибиотикотерапии. Антибактериальная терапия может быть завершена через 3-5 дней после нормализации температуры тела. Обычно ее продолжительность составляет 7 дней при легком течении, 7-10 дней при среднетяжелом и 10 дней при тяжелом. При наличии признаков микоплазменной, хламидийной или легионеллезной этиологии ВП длительность лечения вне зависимости от тяжести заболевания составляет в среднем до 10-14 дней, а при ВП, вызванной стафилококком, грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, – 14 дней и больше. При осложненном течении ВП, наличии внелегочных очагов инфекции и медленном ответе на лечение длительность антибиотикотерапии определяют индивидуально.
Критерии выбора препаратов. В отечественных рекомендациях подчеркивается, что антибактериальные препараты, используемые для эмпирической терапии ВП, должны удовлетворять следующим критериям:
• направленный спектр противомикробного действия – высокую активность в отношении основных вероятных возбудителей ВП;
• оптимальный профиль безопасности (низкая частота развития побочных эффектов);
• способность создавать высокие концентрации в тканях и биологических жидкостях органов дыхания;
• оптимальное соотношение цена/эффективность;
• удобство применения, которое способствовало бы соблюдению больным требуемого режима лечения (комплайенс).

Подготовил Федор Добровольский