Комплексний ПТСР, аналіз психотравмувальних факторів та їхні наслідки для військовослужбовців

24.03.2023

4-6 листопада 2022 року в онлайн-форматі відбувся IІI конгрес із міжнародною участю «Психосоматична медицина ХХІ століття: реалії та перспективи», під час проведення якого висвітлювалися питання викликів і перспектив психосоматичної медицини в сучасному стресогенному світі, а також розглядалися методи медико-психологічної реабілітації постраждалого від дистресу війни населення України. У своїй доповіді ординатор клініки психіатрії Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» (м. Київ), кандидат медичних наук Інна Олександрівна Черненко розтлумачила поняття комплексного посттравматичного стресового розладу (ПТСР), а також проаналізувала психотравмувальні фактори та їхні наслідки для здоров’я військовослужбовців Збройних Сил України.

На початку своєї промови спікерка зауважила, що війна, яка триває на території України, завдала значних руйнувань не лише в економічній, а й у соціально-побутовій сфері, оскільки бойові дії спричиняють руйнування житла населення, розлучають сім’ї, відбирають у меншого покоління дитинство, жорстоко вбиваючи, катуючи, грабуючи громадян України, бажаючи знищити українське населення в особливо жорстокий та цинічний спосіб усупереч усім міжнародним конвенціям і правилам ведення війни. І ті нелюдські страждання та жертви, які переживають сьогодні українці, неминуче впливають на психічне здоров’я наших громадян.

Проте поширення психічних захворювань серед українців спостерігалося і до повномасштабної війни. Щороку 1,2 млн українців (3% всього населення України) страждають на психічні захворювання; 2 млн щороку стають пацієнтами психіатричних лікарень. Водночас кожен третій українець має різноманітні нервові розлади. І наразі Україна посідає перше місце в Європі за кількістю психічних розладів, тому слід докладати якнайбільше зусиль для того, щоб мінімі­зувати кількість психічних порушень та зменшити негативні наслідки хронічного стресу серед населення.

Посттравматичний стресовий розлад

Комплексний ПТСР (також відомий як розлад екстремального стресу) – ​це стан, який розвивається в осіб, котрі мають пролонговану в часі психічну травму внаслідок різних життєвих подій (наприклад, війна, тривале жорстоке поводження з дітьми, фізичне чи сексуальне насильство, катування, перебування в заручниках або у військовому полоні). Комплексний ПТСР також визначається як розлад, який перекриває симптоми ПТСР в аспектах складності та тривалості віктимізації. Багато дослідників визначили комплексний ПТСР як підтип ПТСР, що є наслідком індивідуального досвіду соціальної або міжособистісної травми, пов’язаної з її неминучим тривалим впливом на особистість протягом тривалого часу.

ПТСР на відміну від комплексного ПТСР розвивається внаслідок перенесеної зазвичай однієї значущої сильно вираженої психологічної травми (ДТП, пожежа, зґвалтування), тоді як комплексний ПТСР є результатом тривалих, повторюваних, множинних травматичних подій (участь у тривалих бойових діях, перебування у військовому полоні, жертви насилля і тортур, заручники, які утримувалися в ізольованих камерах, психологічне насилля в сім’ї). Комп­лексний ПТСР часто виникає ще в дитинстві, оскільки його розвиток тісно пов’язаний з відчуттям прив’язаності до близької людини, довірою, захищеністю, а усвідомлення зради, відчуття покинутості, самотності, самоусунення близької людини травмує особистість із глибини, що і призводить до формування комплексного ПТСР.

Інна Олександрівна звернула увагу на зміни, які відбулися в Міжнародній класифікації хвороб (МКХ) 11-го перегляду, а саме на рубрику неврозів, оскільки її назву змінено на таку: «Розлади, специфічно пов’язані зі стресом». І вже в МКХ 11-го перегляду ПТСР представлено трьома кластерми, а саме повторними переживаннями, які можуть проявлятися нав’язливими відтвореннями, флешбеками, жахами, уникненням внутрішніх або зовнішніх стимулів, надмірною пильністю, котра може виявлятися як надмірна реакція на різкий звук (здригання від різких та гучних звуків), що, своєю чергою, свідчить про підвищений чотирихолмний рефлекс. Також у новій рубриці надано термін комплексного ПТСР. Виокремлюють дві великі групи симптомів, пов’язані з комплексним ПТСР: пов’язані з ПТСР та симптоми, пов’язані з порушенням самоорганізації. Останні, своєю чергою, класифікують на три групи: міжособистісні проблеми (відсутність почуття близькості, довіри, труднощі в підтриманні стосунків), негативна самооцінка (почуття провини, сорому, нікчемності, меншовартості), проблеми в регуляції афекту (підвищена емоційна реактивність, дисоціативне переживання чи емоційне заціпеніння).

Психотравмувальні фактори

Про високу ймовірність виникнення комплексного ПТСР може свідчити психотравма в минулому, особливо якщо це була тривала психотравмувальна подія. Також припустити комплексний ПТСР можна, коли в особистості з’являються відчуття безпорадності, вона не має підтримки та проявляє різноманітні емоційні реакції (наприклад, плач, тремтіння, блювання, відчуження від колег по роботі, товаришів).

Наразі в Україні в умовах повномасштабної війни питання комплексного ПТСР набуває все більшої актуальності, особливо серед військовослужбовців, оскільки саме ця категорія населення піддається найбільшій кількості психотравмувальних факторів. До основних факторів, які впливають на військовослужбовців, належать:

  • надзвичайна інтенсивність бойових дій, швидка зміна ходу бойових дій, очікування загострення конфлікту;
  • відчуття покинутості, безвиході через загибель командира чи відчуття зради через полишення ним бойових позицій з різних причин;
  • перебування в полоні з тривалим фізичним знущанням і моральним приниженням;
  • необхідність бачити тіла загиблих побратимів;
  • загроза підриву на вибухівці, страх, очікування несподіваного ракетного удару;
  • реальна загроза життю, яка виникла під час переміщення на позиціях без належного захисту, загроза загибелі від кулі снайпера.

За мірою збільшення тривалості перебування в бойових обставинах в особи закріплюється пам’ятний слід нових поведінкових звичок і стереотипів, які мають першочергове значення для виживання та виконання поставлених задач, тому ці пристосувальні трансформації за межами життєво небезпечної ситуації постають негативними, дезадаптувальними й утворюють осьову симптоматику бойових стресових розладів.

Під впливом комплексної бойової психічної травми спостерігається дезінтеграція особистості, формується т. зв. комбатантна акцентуація, яка характеризується суїцидальною (втеча із ситуації), агресивною, кримінальною поведінкою, хронічною тривожністю, імпульсивністю, готовністю до виникнення обтяжливих переживань з коливанням вітального тонусу зі злобою, тугою та страхом. Потрібно пам’ятати, що комплексний ПТСР передбачає декілька травматичних подій на довгостроковій основі, а це із плином часу може спричинити зміну особистості. За різними даними, від 24 до 27% військовослужбовців зі встановленим діагнозом ПТСР вчиняють спробу суїциду, тому це явище є надзвичайно негативним для населення. За даними американських дослідників, тривала війна на визначеній території призводить до збільшення кількості розладів психічної сфери з піком суїцидальних дій на 8-му році військових дій, що і можна ­прослідкувати наразі. Доповідачка зауважила, що цю тенденцію почали спостерігати приблизно рік тому, але повномасштабне вторгнення на територію України дещо відтермінувало пік розвитку суїцидів у військовослужбовців.

Згідно зі статистичними даними, в 2020 році в Харківській, Дніпропетровській, Запорізькій, Одеській областях спостерігалася найбільша кількість суїцидальних спроб порівняно з іншими регіонами України, але на цих територіях у цей період часу не відбувалося бойових дій. Проте відносно близьке розташування до лінії фронту збільшило ризик суїцидальних дій на цих територіях. Ці явища та дані потребують подальшого дослідження, однак з огляду на наявність досвіду американських колег не варто ігнорувати дані цієї статистики, а потрібно бути готовими до відтермінування піку суїцидів після перемоги України.

Діагностика та лікування

Перспективним у підвищенні ефективності та якості раннього (доклінічного) надання психіатричної допомоги комбатантам є використання новітніх інструментальних методів дослідження характерних змін із боку ока й окорухового апарату за допомогою окулографії. Окулографія із застосуванням специфічного тестового аудіоподразника – ​це принципово новий підхід у ранній діагностиці, отже, й у профілактиці доклінічного ПТСР і запобіганні суїцидів. Давно відзначено, що звуки та картинки, які ми бачимо, впливають на пам’ять, оскільки людина відтворює інформацію і досвід, що були в уяві, око набуває характерних змін руху.

Важливою подією в діагностиці ПТСР стало відкриття біоофтальмологічних маркерів ПТСР групою науковців Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» та ДУ «Інститут очних хвороб тканинної терапії ім. В. П. Філатова НАМН України» (м. Одеса). В 2020 році це відкриття надало можливість апаратно об’єктивізувати психічні порушення постстресової етіології. Дослідників, які брали участь у відкритті біоофтальмологічних маркерів, нагороджено Державною премією України в галузі науки і техніки. Варто зазначити, що українські науковці на 3 роки випередили британських колег, які теж займалися дослідженням маркерів ПТСР.

Лікування комплексного ПТСР потребує команди кваліфікованих спеціалістів, а також часто – ​і тривалого терміну. Метою лікування в разі цього розладу є редукція симптоматики з намаганням одужати та стимуляцією пацієнта до якнайшвидшого відновлення якості життя. Виокремлюють також таку важливу складову, як профілактика і лікування коморбідних станів, особливо відмова від вживання психоактивних речовин, оскільки коморбідні стани часто загострюються на тлі комплексного ПТСР та ускладнюють ведення пацієнтів. Безумовно, у відновленні нормального стану особистості не менш важливу роль відіграють підвищення рівня адаптації, відновлення почуття безпеки, довіри та повернення міжособистісних взаємодій, соціального функціонування. Наприкінці доповіді Інна Олександрівна зазначила, що особливу увагу необхідно приділити інтеграції травми в життя та створенню конструктивної схеми поведінки (ризик, безпека, захист).

І. О. Черненко наголосила, що наведені дані свідчать про необхідність знання механізму виникнення комп­лексного ПТСР, методів запобігання цьому розладу в разі встановлення діагнозу, а також на правильному та коректному лікуванні цієї патології. Оскільки війна в Україні досі триває, термін комплексного ПТСР із кожним днем набуває усе більшої актуальності, тому лікарі повинні бути обізнаними та підготовленими до впровадження заходів профілактики комплексного ПТСР, а також надання допомоги як цивільному населенню, так і військовослужбовцям.

Підготувала Олександра Гуменюк

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (539), 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

05.06.2023 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Сучасний погляд на діагностику та лікування посттравматичного стресового розладу

Війна, розв’язана РФ проти України, є потужним травмувальним чинником, що ушкоджує психічне здоров’я населення. Вплив мають не лише бойові дії та терор, а й економічний тиск, різноманітні технології спотворення інформації, а також використання проти України шантажу (ядерного, енергетичного тощо). ...

07.05.2023 Психіатрія Фармакотерапія пацієнтів з уніполярною депресією

Уніполярна депресія є поширеним захворюванням із тяжкими клінічними ознаками (як‑от ангедонія, порушення сну, постійне почуття провини, сильна втома, думки про самогубство тощо), яке супроводжується частими рецидивами та нерідко призводить до інвалідизації. Належна фармакотерапія насамперед дає змогу надавати ефективну допомогу пацієнтам із цією недугою. До вашої уваги представлено огляд оновлених настанов щодо медикаментозного лікування пацієнтів з уніполярною депресією, які були розроблені фахівцями Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2022). ...

07.05.2023 Психіатрія Лікування пацієнтів із біполярним афективним розладом: оновлений тайванський консенсус

Біполярний афективний розлад (БАР) характеризується порушенням регуляції настрою з періодичними епізодами манії, гіпоманії, депресії та змішаного стану. Тайванське товариство біологічної психіатрії та нейропсихофармакології (TSBPN, 2012) створило перший тайванський консенсус щодо фармакотерапії пацієнтів із БАР. Пропонуємо до вашої уваги огляд оновленого варіанта консенсусу (C.M. Cheng et al. «Taiwan consensus on biological treatment of bipolar disorder during the acute, maintenance, and mixed phases: The 2022 update». Asian J Psychiatr. 2023 Apr; 82: 103480) зі внесеними 2022 року змінами щодо діагностичних критеріїв і підходів до лікування пацієнтів із БАР. ...

24.03.2023 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Буспірон у нейропсихіатрії: огляд літератури

Буспірон є новим анксіолітичним препаратом із додатковим слабким антидепресивним і антипсихотичним ефектами (на українському фармацевтичному ринку представлений препаратом Спітомін® компанії «Егіс»). Наразі це єдиний представник класу серотонінергічних анксіолітиків – ​азапіронів. ...