Головна Ендокринологія Перша «Школа ендокринолога» 2023: від ендокринних наслідків COVID-19 до здорового способу життя і правильного харчування

25 квітня, 2023

Перша «Школа ендокринолога» 2023: від ендокринних наслідків COVID-19 до здорового способу життя і правильного харчування

Автори:
М.Д. Тронько, О.В. Добровинська, А.М. Соколова

Науково-освітній проєкт «Школа ендокринолога» вже заявив про себе як про знакову подію в області ендокринології. Це і впровадження принципово нових підходів в освіті, і оригінальна подача фахівцями теоретичного матеріалу, і міждисциплінарна практична спрямованість, інтерактивне спілкування з кожним учасником, а також зріз вихідних знань і порівняння їх із подальшим тестуванням, що відображує динаміку навчання. Усе це поєднується з класичними формами проведення медичних науково-практичних конференцій. 21-24 лютого 2023 року, незважаючи на важкий воєнний час в Україні, відбулося перше з п’яти запланованих засідань науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога» (далі – Школа).

Зі вступним словом виступила ­т’ютор Школи, доктор медичних наук Любов Костянтинівна ­Соколова. Вона позначила, що в цьому році заплановано 5 зустрічей, під час яких будуть розглянуті випадки різноманітних ендокринних патологій та міждисциплінарний підхід до ведення таких пацієнтів. У свою чергу, науковий ­керівник Школи, президент Української Асоціації клінічних ендокринологів, академік НАМН України, віце-­президент НАМН України Микола Дмитрович Тронько розповів про основні віхи запланованих зустрічей – акцент на практичні навички, зв’язок COVID-19 з ендокринною патологією та нові медикаментозні засоби для лікування та профілактики цукрового діабету (ЦД). 

Науковий керівник Школи, директор ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), президент Української Асоціації клінічних ендокринологів, доктор медичних наук, професор М.Д. Тронько у своїй доповіді «Дискусійні питання поєднання COVID‑19 та ендокринної патології» навів дані щодо катастрофічних наслідків інфекції для організму людини, зокрема для її ендокринної системи. Завершення гострої стадії і одужання – ​це лише вершина айсберга, з величезною кількістю проблем пацієнти стикаються в постковідний період.

– Згідно зі статистикою станом на 15.02.2023 в усьому світі було зафіксовано 756 291 327 підтверджених випадків COVID‑19, у тому числі 6 841 640 смертельних. Загалом було введено 13 195 777 466 доз вакцин. В Україні з початку вакцинального періоду 16 269 921 особа отримала хоча б одну дозу вакцини, 3 085 392 особи отримали першу бустерну дозу, 239 153 – ​другу бустерну дозу та 36 851 особа – ​додаткову дозу вакцинації.

Важливою особливістю вірусу SARS-CоV‑2 є мутації спайкового білка, які створюють перешкоди для розробки ефективних терапевтичних засобів. Спайковий білок RBD – ​найбільш змінювана ділянка геному SARS-CоV‑2, 6 його амінокислот були визначені як критичні для зв’язування з рецептором ACE2, який широко представлений у більшості тканин організму і дає можливість вірусу проникати в клітину хазяїна. Таким чином, коронавірусна інфекція вражає більшість органів і систем людського організму: респіраторну, репродуктивну, нервову, імунну, травну, екскреторну, сенсорну і, звичайно, ендокринну. І якщо на старті епідемії на особливу увагу заслуговувала тільки гостра стадія захворювання, то сьогодні вже багатьом стало зрозуміло, що постковід набагато підступніший і тяжчий.

Органоспецифічні ускладнення COVID‑19

Ендокринологічні ускладнення стосуються таких органів і систем:

  • Наднирники: недостатність надниркових залоз, синдром Кушинга.
  • Щитоподібна залоза: підгострий тиреоїдит, тирео­їдит Хашимото, післяпологовий тиреоїдит, синдром нетиреоїдної хвороби, хвороба Грейвса.
  • Підшлункова залоза: панкреонекроз, порушення толерантності до глюкози, гострий панкреатит, початок ЦД.
  • Електролітні: гіпо- і гіперкаліємія, гіпо- і гіпернатріємія, синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (SIADH).
  • Метаболічні: підвищення рівня лептину, зниження рівня адипонектину.
  • Нейроендокринні: гіпофізит, центральний гіпокортицизм, дефіцит гормону росту, нецукровий діабет.
  • Паращитоподібні залози: гіпопаратиреоз, гіповітаміноз D, гіпокальціємія.
  • Статеві залози: гіпогонадизм, епідидимоорхіт, некротичний орхіт, тромбоз яєчникової вени, порушення спермогенезу.


Серед усіх ендокринних органів за тяжкістю ураження провідні позиції посідає підшлункова залоза. Тому в пацієнтів із ЦД на тлі COVID‑19 спостерігають найвищу смертність.COVID‑19 негативно впливає на всі системи органів людини, у тому числі легені, головний мозок, серце і нирки. І це є основною проблемою постковіду. 

Нервова система на тлі COVID‑19 зазнає як прямої, так і непрямої дії. У першому випадку відбувається пряме потрапляння вірусу в клітини головного мозку і його транс­синаптичне поширення. Одним з яскравих симптомів такого проникнення є втрата нюху. У другому випадку дія на нервову систему опосередкована – ​через системне запалення, дисфункцію периферичних органів і зміни в цереброваскулярній структурі з подальшим розвитком тромбозів, порушень мікроциркуляції, інсульту.

SARS-CoV‑2 може впливати на шлунково-кишковий тракт (ШКТ) за допомогою таких механізмів: пряме вірусне вторгнення в клітини ШКТ, імуноопосередковане ­ушкодження тканин і органів, гепатотоксичність у результаті прийому ліків під час COVID‑19. Ці механізми ­окремо або разом призводять до різних шлунково-кишкових проявів COVID‑19, зокрема до діареї, нудоти, анорексії, ураження печінки, болю в животі тощо.

На тлі COVID‑19 можуть розвиватися порушення з боку репродуктивної системи. У чоловіків це еректильна дисфункція, порушення передачі сперми статевим шляхом, порушення вироблення тестостерону. У жінок порушується продукція ендогенного естрогену і прогестерону, фолікуло- і стероїдогенез, процес дозрівання ооцитів, регенерація ендометрія, тоді як рівень лютеїнізуючого гормону (ЛГ) підвищується.

Одним з імуноінвазивних методів, який використовує SARS-CoV‑2, є припинення стресової реакції організму на кортизол, що призводить до критичної кортикостероїдної недостатності, пов’язаної з хворобою (сritical illness-related corticosteroid insufficiency, CIRCI). Також порушується гіпоталамо-гіпофізарна вісь, що спричинює гіпокортицизм, центральний гіпотиреоз та інші розлади. Рівні трийодтироніну (T3) і тетрайодтироніну (Т4) також знижуються.

Механізми розвитку гіперглікемії в разі COVID‑19

Пряме інфікування b-клітин підшлункової залози призводить до втрати інсулінових гранул і ендокринної функції, а також до транс- або дедиференціювання. Наслідком інфікування адипоцитів є зменшення вивільнення адипонектину, що призводить до зниження чутливості до інсуліну. 

Інфікування різних тканин, у тому числі гепатоцитів, сприяє секреції глюкогенного GP73, що стимулює глюконео­генез. Зниження чутливості до інсуліну, посилений глюконеогенез і пряме ушкодження b-клітин у поєднанні зумовлюють виснаження b-клітин.

Щодо станів, які ускладнюють перебіг SARS-CоV‑2-­інфекції, то крім ЦД одним із провідних є ожиріння! Пацієнти з ожирінням важче переносять гостру інфекцію, у них частіше розвивається постковід, і в цій групі вища летальність.

На жаль, і досі немає терапевтичної стратегії щодо COVID‑19. Лікування тільки симптоматичне, і важливо приділити підвищену увагу пошуку і розробці нових методів терапії, особливо для лікування ускладнень і наслідків. Наразі розроблено рекомендації з ендокринологічного спостереження за пацієнтами з COVID‑19. Рекомендації розміщені у відкритому доступі і мають бути взяті до уваги лікарями-практиками.

Отже, на завершення необхідно підкреслити, що COVID‑19 проявляється переважно у вигляді симптомів із боку респіраторної системи, але нові докази свідчать про те, що ця інфекція впливає і на інші системи людини. Клінічні прояви мультисистемної інфекції більш непередбачувані, що ускладнює лікування COVID‑19.

На сьогодні все ще залишається низка питань, а саме – достеменно не з’ясований молекулярний механізм дії SARS-CoV‑2, щоб вирішити такі три серйозні проблеми:

1. Як поставити точний діагноз якомога раніше?

2. Як ефективно контролювати поширення вірусу?

3. Як ефективно лікувати COVID‑19?

Здоровому способу життя і його важливій складовій – ​харчуванню як основі лікування ендокринних захворювань присвятила свій виступ лікар-ендокринолог ДУ «Інститут ендо­кринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», кандидат медичних наук О.В. Добровинська. Вона зосередила увагу на проблемі надмірної ваги і її впливу на перебіг ендокринної ­патології.

– Усі рекомендації щодо раціонального харчування засновані на клінічних і наукових даних. Практикуючий  лікар має бути підготовленим у питаннях вибору правильного харчування і спиратися на науково обґрунтовані дані. Як показує досвід, у таких фахівців результати лікування набагато кращі.

Раціональне харчування – ​це персоналізовані рекомендації з харчування для дорослих осіб із будь-якою вагою. Рекомендації відповідають індивідуальним цінностям, перевагам і цілям лікування. У них передбачено дієтичний підхід, вони безпечні, ефективні та адекватні, прийнятні з погляду культурних уподобань пацієнта і доступні для тривалого застосування. Можливість тривалого дотримання раціонального харчування – ​це вкрай важливий аспект, оскільки від нього залежить успіх терапії загалом. У тих людей, у кого відсутня продовольча безпека (перебування в зоні бойових дій, відсутність доступу до їжі), ризик розвитку неконтрольованої гіперглікемії і тяжкої гіпоглікемії дуже високий, тому в цьому разі йдеться про пом’якшення такого ризику.

Причинами підвищеного ризику гіперглікемії є: постійне вживання дешевих оброблених продуктів, багатих на вуглеводи; переїдання, у тому числі компульсивне – ​через стрес; фінансові обмеження в лікуванні діабету; психіатричні препарати і тривожні стани, які можуть погіршувати контроль ЦД.

Гіпоглікемія може розвинутися через недостатнє або нерегулярне вживання вуглеводів на тлі застосування похідних сульфонілсечовини або інсуліну. Тому лікування ЦД має бути комплексним, що передбачає дієтичне харчування і фізичні навантаження, просвітницьку роботу серед пацієнтів, медикаментозну терапію, а також профілактику і лікування ускладнень.

Основні принципи дієтичного харчування хворих на ЦД, особливо 1 типу, мають бути максимально наближені до фізіологічних норм та енергетичної цінності харчування здорової людини відповідного віку, статі, статури, професії та фізичної активності. Важливо пояснювати пацієнтам шкідливість надмірного вживання їжі, передусім фаст-фудів. На жаль, сьогодні ЦД 1 типу – ​це вже не хвороба худих. Серед пацієнтів усе більше людей із надмірною вагою і навіть ожирінням. Пов’язано це з відсутністю адекватних рекомендацій із харчування і зі способу життя. 

Пацієнти часто зловживають введенням болюсних доз інсуліну для можливості споживання їжі з високим глікемічним індексом, що призводить до підвищення добової калорійності раціону і набору маси тіла. Крім того, потреба в інсуліні ускладнює контроль ваги в осіб із ЦД 1 типу, оскільки зміни дієти та фізичної активності, як правило, потребують коригування дози та часу введення інсуліну для зменшення ризику гіпоглікемії. Це складно, потрібні самоорганізація і контроль, і не всі пацієнти погоджуються на додаткові складнощі, хоча фізична активність у пацієнтів із ЦД 1 типу поліпшує якість життя, відкладає ризики розвитку ускладнень ЦД і утримує контроль глікемії в межах цільового діапазону.

 Для спортсменів визначені ­окремі цільові значення глікемії під час тренувань і змагань, а також розраховано кількість хлібних одиниць на добу залежно від рівня фізичної активності.

Щодо рекомендацій із корекції глікемії в спорт­сменів із ЦД 1 типу, важливо звернути увагу на гідратацію – ​­пацієнт має пити воду або вживати вуглеводно-­електролітний напій із середньою швидкістю 1 л/год залежно від інтенсивності тренування і рівня глікемії.

Рекомендації щодо контролю глікемії в спортсменів із ЦД 1 типу

Контроль рівня глюкози під час динамічних тренувань у разі використання безперервного моніторування глікемії (БМГ):

  • гідратація без цукру, якщо рівень глюкози підвищений (>10,0 ммоль/л);
  • споживання вуглеводів, якщо рівень глюкози падає <8,0 ммоль/л на основі самостійного визначення рівня глюкози в крові або БМГ;
  • під час навчання прагнути до 70% часу в цільовому діапазоні (Time In Range, TIR) <4% – ​рівень глюкози <3,9 ммоль/л i <1% – ​<3,0 ммоль/л;
  • під час змагань прагнути до >75% TIR i <1% – ​рівень глюкози <3,9 ммоль/л.

Контроль рівня глюкози під час різних режимів і тривалості вправ. 

Під час аеробних вправ зазвичай відбувається  зниження рівня глюкози в крові. 

При інтенсивніших аеробних/анаеробних вправах:

  • спостерігається підвищення рівня глюкози в крові натще та підвищення рівня лактату;
  • знижувати дозу інсуліну не рекомендується;
  • гіперглікемію після фізичного навантаження можна контролювати за допомогою консервативного болюсу інсуліну (50% від звичайної коригуючої дози);
  • споживання вуглеводів треба починати, коли рівень інтерстиціальної глюкози під час змагань на витривалість падає нижче 8,0 ммоль/л.

Також важливо, щоб пацієнт отримав адекватні рекомендації з контролю глікемії під час подорожей. Треба пам’ятати, що тривалість очікування рейсу або самої поїздки може істотно змінитися, а багаж загубитися, тому потрібно мати при собі інсулін і необхідне харчування на певний період часу. Також не варто забувати про мінімальну фізичну активність під час поїздки.

Ожиріння

Як не дивно, але певні позитивні зміни в соціальному і побутовому житті суспільства можуть бути причинами ожиріння. Які саме зміни? 

  • Підвищена доступність продуктів харчування, що зумовило суттєве збільшення середньодобового споживання калорій.
  • Зміна раціону харчування в бік збільшення вживання рафінованих вуглеводів, цукру, тваринних і рослинних жирів з одночасним зниженням споживання фруктів, овочів і бобових.
  • Механізація праці і розвиток транспорту призвели до значущого зниження енерговитрат.
  • Завдяки удосконаленню одягу й опалювальних систем значення адаптивного термогенезу зменшилося.

Не варто переоцінювати внесок генетичних факторів у розвиток ожиріння: він становить приблизно 20%. ­Сімейні випадки ожиріння найчастіше пов’язані не з генетичною схильністю, а зі способом життя і характером харчування в конкретній родині.

Рекомендації для цих пацієнтів – ​модифікація способу життя: фізична активність, раціональна дієтотерапія, поведінкова терапія. Важливо зазначити, що немає універсальної схеми для всіх пацієнтів, кожному необхідно запропонувати кілька варіантів і вибрати найбільш підходящий для нього.

У веденні пацієнтів з ожирінням лікарям доводиться стикатися із серйозною проблемою – ​це психологічні бар’єри: невідповідність бажань пацієнта швидко скинути зайву вагу реальним можливостям лікування; утрата звичок здорового харчування, коли боротьба із зайвою вагою перетворюється на насильство і потребує вольових рішень.

Навіть пацієнтам поки ще тільки з надмірною масою тіла важливо пояснити, що індекс маси тіла (ІМТ) >25 є фактором ризику розвитку ЦД. Тому необхідно домогтися за допомогою фізичної активності й раціонального харчування зниження ваги щонайменше на 7% від початкової.

7% – ​це та цифра, якої нескладно досягти, але вона може знизити ризик розвитку ЦД. Для профілактики ЦД в осіб із предіабетом можна розглянути різні режими харчування і типи дієт. Їх безліч, але найбільш оптимальними, здоровими і націленими на тривалий період є ­середземноморська і скандинавська дієти.

Ожиріння і менопауза

Доведено, що здоровий спосіб життя запобігає розвитку ожиріння в період менопаузи, але здебільшого до менопаузи жінка вже встигає придбати ожиріння, яке прогресує. Основним фактором ризику розвитку ожиріння в менопаузі є зниження рівня естрогенів і швидкості основного обміну, але жінки при цьому не зменшують споживання калорій. Плюс відсутність фізичних навантажень, неповноцінний сон, стресові ситуації та шкідливі звички. Лікуванню ожиріння в жінок в менопаузі перешкоджає чимало бар’єрів, а саме: стандартні методи контролю маси тіла дають помірні результати і погано підтримуються в довгостроковій перспективі; симптоми менопаузи і психологічний дистрес знижують ефективність застосованих методик. Тому так важливо навчати пацієнтів принципам раціонального харчування і здоровим звичкам ще в молодому віці і навіть за відсутності надмірної ваги, щоб запобігти розвитку каскаду проблем у майбутньому.

Тему модифікації способу життя та впливу фізичної активності на перебіг ендокринної патології продовжила лікар-ендокринолог, дієтолог, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця (Київ) А.М. Соколова.

– Фізична активність – універсальний інструмент і обов’язкова складова здорового способу життя. Але важливо розрізняти фізичну активність і фізичні вправи. Фізична активність – ​це будь-яка активність протягом дня, а фізичні вправи – ​це спеціальна активна діяльність, яка стабілізує рівень глюкози в крові, знижує ризик серцево-судинних захворювань, сприяє втраті ваги і поліпшенню самопочуття в усіх групах здоров’я. Особливо актуальна імплементація фізичного навантаження в пацієнтів із ЦД 1 і 2 типів, предіабетом і ожирінням, захворюваннями щитоподібної залози. За винятком ЦД 1 типу, фізичне навантаження визначають з огляду не на захворювання, а на вік і загальний стан особи. Основні принципи безпеки полягають у тому, що тип і інтенсивність фізичного навантаження мають відповідати наявному стану здоров’я, впровадження фізичних навантажень має бути поступовим – ​для формування приємної звички, також важливі належні умови й облік особливостей конкретної людини.

За інтенсивністю фізичне навантаження можна розділити на легке, помірне та інтенсивне. Для оцінки рекомендують використовувати «розмовний тест», коли дихання не порушується і не заважає розмові (легка); дихання прискорюється, але не обмежує розмову (помірна); дихання швидке і не сумісне з комфортним підтриманням бесіди (інтенсивна).

Розподіл навантаження за віковими групами

  • Діти і підлітки: фізична активність не менше 60 хв на день, фізичні навантаження і вправи на розвиток м’язів і кісток – ​не менше 3 разів на тиждень.
  • Дорослі: у день від 10 до 30 хв помірні аеробні навантаження, мінімально 150 хв на тиждень помірні або 75 хв інтенсивні аеробні навантаження; для зміцнення м’язів 2-3 рази на тиждень (тренажерний зал).
  • Вік старше 65 років: за можливості виконувати аеробні та силові вправи. Якщо дозволяє стан здоров’я, можна дотримуватися рекомендацій для попередньої вікової групи. Важливо виконання вправ на гнучкість і рівновагу щонайменше 2-3 рази на тиждень.

Фізичні навантаження доведено знижують рівень глікованого гемоглобіну (HbA1с), масу тіла, кардіоваскулярний ризик (рівень ліпідів, артеріального тиску), ризик ускладнень ЦД.На тлі ЦД 1 типу є деякі особливості фізичних навантажень, про які обов’язково потрібно попереджати пацієнтів. Так, аеробні навантаження знижують рівень цукру в крові, а силові, навпаки, підвищують. Тому ідеальним буде інтервальне поєднання аеробних навантажень із силовими (кардіотренажер + силові вправи поперемінно).

Ще однією особливістю у хворих на ЦД 1 типу є відстрочена гіпоглікемія після фізичного навантаження: якщо під час тренування в пацієнта було зафіксовано зниження рівня глікемії, ризик повторної гіпоглікемії протягом 24 год після тренування дуже високий навіть за відсутності інших факторів ризику.

Не рекомендується починати тренування в разі рівня глікемії <5 ммоль/л і >15 ммоль/л з огляду на вплив аеробних і анаеробних навантажень на рівень цукру в крові; за рівня глікемії від 5 до 7 ммоль/л і в разі планування аеробних навантажень рекомендується перед тренуванням вжити 10 г вуглеводів. За рівня глікемії >10 ммоль/л не рекомендуються анаеробні навантаження через ризик ще більшого підвищення глікемії.

Коли необхідно заміряти рівень глюкози в крові в разі тренувань при ЦД 1 типу

  • Перед початком тренування, щоб визначити, чи можна виконувати фізичні вправи.
  • Під час безперервної фізичної активності приблизно кожні 30 хв, з огляду на те що під час тренування витрачається глікоген.
  • Через 15 хв після закінчення вправ, щоб виключити гіпоглікемію і спрогнозувати ймовірність відстроченої гіпоглікемії.
  • Перед сном.
  • Уночі (якщо активність була вдень або ввечері).

Фізичні навантаження на тлі ускладнень ЦД 1 типу

За наявності ускладнень ЦД 1 типу важливо враховувати небажані наслідки фізичних навантажень залежно від типу самих ускладнень і запобігати цим наслідкам. Так, при діабетичній ретинопатії (проліферативній) тренування та фізичні навантаження можливі тільки після консультації офтальмолога через ризик гемофтальму. У разі полінейропатії (синдром діабетичної стопи) інтенсивні вправи можуть призвести до підвищеного ризику розвитку виразки, але при цьому низькоінтенсивні навантаження на ноги і навантаження на верхню частину тіла не протипоказані. Фізична активність не погіршує перебіг хронічної хвороби нирок, тому особливості відсутні.

Ще однією важливою складовою здорового способу життя є повноцінний регулярний нічний сон тривалістю 6-8 годин. Такий сон сприяє зниженню рівня HbA, але потрібно зазначити, що сон <6 год і >8 год, навпаки, призведе до підвищення рівня HbA

Плануючи якісний сон, необхідно враховувати хронотип пацієнта («сова», «жайворонок»), проте доведено, що хронотип не є генетично детермінованим, це лише звичка, яку можна змінити, віддаючи перевагу більш раннім підйомам. У «жайворонків» зазначається стабільніший рівень глікемії і HbA через підвищену чутливість до інсуліну порівняно із «совами».

Але незалежно від наявності ЦД, предіабету або надмірної маси тіла Американська асоціація діабету (ADA) рекомендує всім вибирати рух замість спокою і оцінювати свою рухливість протягом дня: переривати сидіння або лежання кожні 30 хвилин. 

Доведено, що збільшення рухливості на 500 кроків на день знижує ризик серцево-судинної смертності на 2-9%. Активність щонайменше 30 хв/день уже покращує метаболічний профіль. 5-6-хвилинна щоденна інтенсивна прогулянка збільшує тривалість життя на 4 роки.

У 2012 р. був виявлений гормон фізичних вправ – ​іризин, який перетворює білий жир на бурий (сприяє схудненню) і поліпшує пам’ять, що є додатковим бонусом і стимулом до впровадження фізичної активності в своє життя.

***

Ми запропонували читачам лише невеликий блок із насиченої 4-денної програми «Школи ендокринолога», але він демонструє багатогранний і глибокий підхід учасників засідання до терапії та менеджменту пацієнтів з ендокринною патологією.

Підготувала Ірина Чумак

Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 1 (61) 2023 р.

Номер: Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 1 (61) 2023 р.
Матеріали по темі Більше
Гестаційний цукровий діабет (ГЦД) є переважно метаболічним ускладненням під час вагітності, що виникає у 12-18% випадків усіх вагітностей. Недостатня увага...
Наприкінці минулого року відбулася онлайн-конференція «Школа ендокринолога», присвячена актуальним проблемам й основним сучасним тенденціям у діагностиці та лікуванні ендокринологічної патології....
Наприкінці лютого 2024 року в Києві відбулося чергове засідання науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога». Захід був розрахований на фахівців, які займаються...
Останніми десятиліттями в усьому світі спостерігалося значне зростання поширеності цукрового діабету (ЦД), що зумовило серйозні наслідки стосовно якості життя населення,...