0 %

Індивідуалізація лікування – можливості хіміотерапії раку ще не вичерпані

Дата: 21.04.2017

Ковалев1

Наукову частину конференції розпочав головний експерт МОЗ України за спеціальністю «Онкологія», завідувач кафедри онкології Запорізької медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Олексій Олексійович Ковальов, який представив доповідь «Індивідуалізація лікування – можливості хіміотерапії раку ще не вичерпані».
На його переконання, персоніфікація лікування – це основний принцип лікування в постгеномну еру. Задовго до неї група авторів – А.І. Гнатишак, Б.Т. Білинський і В.Р. Савран – опублікували книгу «Індивідуалізація медикаментозного лікування онкологічних хворих». Висловлені в ній ідеї актуальні й нині. Персоніфікація лікування ґрунтується на уявленні про гетерогенність пухлини. Можна сказати, що пухлина являє собою новий орган, який демонструє еволюційну гетерогенність – зміну характеристик пухлини в процесі лікування.
Гетерогенність пухлин створює дедалі більше нових викликів для спеціалістів. Зокрема, доведено, що андрогени впливають на розвиток РПЗ і рецептори андрогенів є мішенню терапії цього захворювання. Гормонотерапія (ГТ) завжди розглядалася як оптимальна опція, але її токсичний профіль є вищим, ніж вважалося раніше. Метаболічний синдром розвивається у 50% хворих, які отримують ГТ, ризик смерті від серцево-судинних захворювать у них утричі вищий, ніж ризик смерті від основного захворювання. Нетривалий курс може призводити до інсулінорезистентності, а ГТ тривалістю понад 12 міс – до розвитку цукрового діабету.
Крім високої токсичності ГТ, існує ще проблема гормонорезистентності. Первинна резистентність може спостерігатися в кожного 3-4-го хворого. Клінічні ознаки первинної гормонорезистентності – незначне зниження рівня простатичного специфічного антигена (ПСА) з подальшим його підвищенням, часткової – швидке зниження рівня ПСА з наступним повільним його підвищенням. Гормонорезистентними пухлинами є агресивні морфологічні варіанти РПЗ, а саме андрогенонезалежні карциноми. Для них характерна рання резистентність і низькі показники виживаності пацієнтів. Агресивні підтипи характеризуються експресією білків Тр53, RD1 і PTEN, молекулярно РПЗ представлений люмінальними А, B і базальноклітинними варіантами. Встановлено, що люмінальний B рак має гірший прогноз стосовно виживаності, часу до прогресування і зниження рівня ПСА. Тому важливим є визначення молекулярних прогностичних маркерів: циркулюючих cfDNA, аберацій, пов’язаних з первинною і набутою резистентністю. Геномні порушення при метастатичному кастраційно-резистентному раку представлені у вигляді порушення шляхів AR, PI3K і WNT, порушення функції RB1 і гіперекспресії CCND1. Відбуваються зміни і під час росту та клональної еволюції пухлини, що характеризуються збільшенням кількості мутацій. Андрогенна деривація призводить до селекції гормононезалежних клітин. З огляду на це, існує необхідність у зміні парадигм убік раннього призначення хіміотерапії в комбінації з андрогенною депривацією відразу після постановки діагнозу «метастатичний РПЗ».
Згідно з рекомендаціями Європейського товариства медичної онкології (ESMO, 2015), при метастатичному кастраційно-резистентному РПЗ ХТ доцетакселом рекомендована пацієнтам без симптомів захворювання, а при метастатичному РПЗ одразу після постановки діагнозу – М1 у комбінації зі стандартною андрогенною депривацією. Таким чином, андрогенна депривація не є оптимальною опцією для всіх пацієнтів, тому необхідно виявляти пацієнтів з резистентністю для проведення ХТ. Маркерами відповіді на доцетаксел є імуногістохімічні маркери ТLE3, PGP, TUBB3. Існує проблема набутої резистентності до доцетакселу, тому після виявлення резистентності слід використовувати кабазитаксел, що має більшу активність відносно резистентних клітин і проникає через гематоенцефалічний бар’єр. Окрім цього, доведено, що одночасне використання трикомпонентної терапії (доцетаксел, кабазитаксел і андрогена депривація) має більшу ефективність, ніж двокомпонентна схема; показники виживаності будуть гіршими, якщо ХТ розпочинати після ГТ.
Молекулярний портрет спадкового РПЗ є більш різноманітним, мутація генів BRCA1 і BRCA2 зустрічається у 20% випадків. Клінічне значення має спадковий характер захворювання, чутливість до PARP-інгібіторів і препаратів платини. Поєднання кабазитакселу і препаратів платини при мутаціях BRCA1 і BRCA2 дозволяє отримати кращі результати при анапластичному раку і аденокарциномі.
Отримано нові докази гетерогенності пухлин. Зміна біологічних властивостей під час терапії – унікальний механізм виживання ракових клітин, тому нова ціль терапії – мікрооточення пухлини, а саме імуноредагування. Сьогодні відомо, що імунна система може як стимулювати, так і пригнічувати проліферацію пухлинних клітин. Тому була висунута концепція імуноредагування 3E, яка включає поняття eqilibrium (рівновага), еlimination (елімінація), escape- (вислизання). Основною ціллю імунотерапії є активація Т-лімфоцитів, причому імунотерапія буде більш ефективною в тих пацієнтів, пухлина яких інфільтрована імунними клітинами. Важливою є експресія рецептора РD1 і його ліганда РD-L1, яка може виявлятись як у самих імунних, так і в пухлинних клітинах.
Ще одне неоднозначне питання стосується токсичності нових імунотерапев­тичних препаратів. Відомо, що токсичність онкологічного лікування може бути хорошим прогностичним маркером, наприклад, нейтропенія ІІ ступеня під час проведення ХТ сприяє більшій виживаності (36,1 проти 16,4 міс). З іншого боку, існують негативні прогностичні маркери, до яких належить гепатотоксичність, оскільки ХТ і таргетна терапія можуть призводити до цитолітичного гепатиту, некрозу печінки, холестазу. Використання гепатопротекторів під час проведення ХТ є суперечливим питанням.
Сучасна мультитехнологічна діагностична платформа дозволяє дослідити повний молекулярний портрет пухлини, виявляти предиктивні онкомаркери для оцінки ефективності певного виду лікування. Наприклад, розроблено індивідуальні фармакогеномні тести, які дозволяють визначити зміни активності гена цитохрому СYР2D5, що вказуватиме на низьку ефективність тамоксифену. Сучасна онкологія розвивається в напрямі більшої індивідуалізації.

ЧИТАТИ НАСТУПНУ ДОПОВІДЬ:

Білиньский

Роботу конференції розпочав професор кафедри онкології та медичної радіології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (ЛНМУ), доктор медичних наук Борис Тарасович Білинський , який поділився з учасниками спогадами про Анатолія Івановича Гнатишака і презентував книгу, присвячену 100-річному ювілею видатного вченого.

ЧИТАТИ

Думаньский

Член-кореспондент НАМН України, голова правління Національної асоціації онкологів України, ректор Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, доктор медичних наук, професор Юрій Васильович Думанський представив доповідь «Розвиток онкологічної освіти в Україні: від кафедри онкології Анатолія Івановича Гнатишака до сьогодні».

ЧИТАТИ

Держко

Завідувач кафедри філософії та економіки ЛНМУ ім. Данила Галицького, доцент, кандидат філософських наук Ігор Зиновійович Держко в доповіді «Світоглядно-філософські аспекти теоретичної і практичної діяльності професора А.І. Гнатишака» поділився з присутніми спогадами про свого вчителя.

ЧИТАТИ

Фецич

Завідувач кафери онкології ЛНМУ ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Тарас Григорович Фецич виступив із доповіддю «Кафедра онкології у Львові. Сьогодення і майбутнє».

ЧИТАТИ

Ковальчук

Виступ головного лікаря ЛДОРЛДЦ, головного онколога Львівської ОДА Ігора Васильовича Ковальчука був присвячений діяльності Львівського онкоцентру від часів А.І. Гнатишака до сьогодення та перспективам його розвитку.

ЧИТАТИ

Володько

Професор кафедри онкології та медичної радіології ЛНМУ ім. Данила Галицького, доктор медичних наук Наталія Антонівна Володько представила доповідь «Теоретична спадщина професора А.І. Гнатишака: пророчі ідеї в лікуванні раку яєчника».

ЧИТАТИ

Шпарик

Завідувач відділу хіміотерапії ЛДОРЛДЦ, доцент, кандидат медичних наук Ярослав Васильович Шпарик у своїй доповіді «Сучасні тенденції імунотерапії злоякісних пухлин» розглянув актуальні аспекти ГТ РМЗ.

ЧИТАТИ

Дійчук

Завідувач відділення урології ЛДОРЛДЦ Юрій Петрович Дійчук виступив із доповіддю «Еволюція підходів в онкоурології та сучасні досягнення».

ЧИТАТИ

Милян

Радіологічні аспекти діагностики пухлин.

Радіологічні критерії відповіді на лікування розглянув завідувач кабінету комп’ютерної томографії, лікар-радіолог ЛДОРЛДЦ Юрій Петрович Милян .

ЧИТАТИ

Тріль

Заступник головного лікаря ЛДОРЛДЦ Орест Володимирович Тріль розпочав свою доповідь «Історія радіології у Львові та радіологічний компонент проекту Світового банку у Львівській області» з історії становлення радіології як науки у м. Львові.

ЧИТАТИ