Метилпреднизолон по сравнению с дексаметазоном в пошаговой терапии обострения хронического обструктивного заболевания легких

Как свидетельствуют эпидемиологические исследования, хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) в странах Евросоюза и Северной Америки страдают от 4% до 10% взрослого населения. В структуре общей смертности среди лиц старше 45 лет ХОЗЛ занимает 4-е место (уступая только сердечно-сосудистым, цереброваскулярным заболеваниям и пневмонии), ежегодно становясь причиной смерти более 2,75 млн человек. Не менее важна экономическая составляющая - по величине затрат ХОЗЛ занимает лидирующее место среди болезней органов дыхания. Эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2020 г. общемировая распространенность ХОЗЛ переместится с 12-го места на 5-е, а смертность от этого заболевания к 2030 г. удвоится.

Значительное повышение уровня провоспалительных цитокинов (IL-6) и увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей при обострении ХОЗЛ создает предпосылки к применению кортикостероидов. В воспалительном каскаде при стабильном течении ХОЗЛ участвуют нейтрофилы, T-лимфоциты (популяция CD8+), цитокины (IL-8, TNF-альфа), что объясняет невысокий эффект КС вне обострения заболевания. С другой стороны, отсутствие адекватной доставки ингаляционных КС при обострении ХОЗЛ вследствие отека слизистой и гиперсекреции мокроты делает малоэффективным их применение. Напротив, пероральные или внутривенные формы стероидов обладают выраженным противовоспалительным эффектом и в настоящее время являются рекомендуемыми препаратами наряду с бронхолитической терапией для лечения обострений ХОЗЛ в стационаре.

Метилпреднизолон - уникальный представитель КС, который зарекомендовал себя как высокоэффективный препарат в лечении пациентов с обострениями ХОЗЛ.

Целью исследования, проведенного Li H. и соавт., было сравнить эффективность метилпреднизолона и дексаметазона в терапии обострений ХОЗЛ.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 142 пациента с эмфиземой и хроническим бронхитом в анамнезе. Все пациенты отвечали критериям руководства по диагностике и лечению ХОЗЛ Китайской медицинской ассоциации и стандартам GOLD.

Критериями включения пациентов в исследование были острый респираторный дистресс; усиление кашля и его выраженности; увеличение количества выделяемой мокроты, гнойный характер мокроты и/или усиление свистящего дыхания (визинга) за последние 24 ч.

Критерии исключения:

• астма или атопия в анамнезе;
• начало заболевания до 35 лет;
• отсутствие спирометрических данных;
• прием КС в течение последнего месяца до обследования;
• инвазивная механическая вентиляция легких с интубацией трахеи в анамнезе;
• любое состояние, нуждающееся в лечении в условиях стационара.

Все пациенты предоставили письменное информированное согласие, протокол исследования был одобрен Комитетом по этике лечебного учреждения.

Участников случайным образом разделили на 2 группы: 71 участник - в группе метилпреднизолона и 71 - в группе дексаметазона. Пациенты каждой группы в начале исследования получили стандартное лечение, включающее 1 или 2 антибактериальных препарата, к которым определили чувствительность выделенных бактерий или назначенных эмпирически; бронходилататоры - теофиллин внутривенно, ингаляционный β₂-агонист (сальбутамол), антихолинергический препарат (ипратропия бромид) и оксигенотерапию.

Пациенты группы метилпреднизолона получали препарат 2 мг/кг в сутки. Через 3 дня дозу уменьшили до 40 мг, далее снижение дозы проводили каждые 3 дня. Приблизительно через 7-14 дней пациентов переводили на прием преднизолона 30 мг/сут перорально. Затем его дозу снижали на 5 мг каждые 3 дня, пока не достигли 5 мг/сут. В этот период все пациенты принимали ингаляционно будесонид 400 мкг дважды в сутки. В следующие 2 нед дозу преднизолона последовательно уменьшали до полной отмены. В течение как минимум 3 мес пациенты постоянно принимали ингаляционный КС.

Пациенты группы дексаметазона получали препарат 0,375 мг/кг в сутки, затем эту дозу постепенно уменьшали. Через 7-14 дней пациентов переводили на прием преднизолона 30 мг/сут. Далее протокол не отличался от такового в группе метилпреднизолона.

Во время исследования оценивали количество баллов по шкале симптомов, ОФВ₁, результаты общего и биохимического анализов крови, результаты микроскопии, бактериологического анализа мокроты с исследованием чувствительности возбудителей к антибиотикам.

Терапевтическую эффективность оценивали по следующим критериям:

• максимальная эффективность: через 1-3 дня лечения наблюдается значительное улучшение клинических симптомов и физических параметров, результат по шкале симптомов снижается до 10-14 баллов, хрипы практически не выслушиваются, показатели газов крови возвращаются к нормальным уровням;
• стандартная эффективность: через 4-7 дней лечения наблюдается постепенное улучшение клинических симптомов и физических параметров, результат по шкале симптомов снижается до 15-24 баллов, показатели газов крови возвращаются к нормальным уровням;
• отсутствие эффекта: через 7 дней лечения улучшения клинических симптомов и физических параметров не наблюдается, показатели газов крови остаются на прежнем уровне, результат по шкале симптомов не меняется или составляет больше 25 баллов.

Результаты и обсуждение

Снижение баллов по шкале симптомов наблюдали в обеих группах, однако в группе метилпреднизолона оно было более существенным. Пациенты этой группы достигли улучшения симптомов и физических параметров раньше пациентов группы дексаметазона. После 7 дней терапии увеличение ОФВ₁ было более очевидным в группе метилпреднизолона, однако статистически значимой разницы между показателями в разных группах не было (р<0,05). Улучшение показателей насыщения O₂ и СO₂ артериальной крови было заметным уже на 2-й день терапии метилпреднизолоном, раньше, чем в группе дексаметазона. Через 7 дней терапии в обеих группах не было замечено повышения уровня глюкозы крови, а также вторичной инфекции в мокроте. Результаты биохимического анализа крови (почечные и печеночные пробы) оставались в границах нормальных значений.

Уровень терапевтической эффективности в группе МП (90,14%) был значительно выше, чем в группе ДМ (25,35%), р<0,05 (табл.).

В представленном исследовании был использован метод постепенного трехступенчатого снижения дозы. Первый шаг предполагает кратковременное внутривенное введение средних доз метилпреднизолона, второй шаг - применение преднизолона per os, третий шаг - использование ингаляционных КС.

Доказательства эффективности системных КС при обострении ХОЗЛ были продемонстрированы и в других исследованиях. Так, в плацебо-контролируемом исследовании SCOPE (метилпреднизолон 125 мг каждые 6 часов внутривенно в течение трех дней с последующим переходом на пероральный прием преднизолона 60 мг с постепенным снижением дозы) в первый же день терапии в группе, получавшей КС, был отмечен прирост ОФВ₁ на 100 мл выше по сравнению с плацебо. Кроме того, применение КС позволило сократить длительность пребывания больных в стационаре (8,5 дней против 9,7 дня) и характеризовалось снижением случаев неэффективности терапии. В другом исследовании применение пероральной формы преднизолона в течение 14 дней сопровождалось более высоким приростом ОФВ₁ по сравнению с плацебо (в среднем на 90 мл в день против 30 мл в день в группе плацебо) и уменьшением продолжительности госпитализации (7 дней против 9). При этом спирометрические показатели через 6 недель после госпитализации не отличались от таковых на 5-й день терапии КС, что говорит о быстром, максимально возможном эффекте системных КС при обострении ХОЗЛ.

В исследовании Aaron S. с соавт. (2003) показано, что прием системных КС, наряду с более выраженным ростом ОФВ₁, характеризуется увеличением временного интервала до следующего обострения.

Таким образом, метилпреднизолон можно рекомендовать как препарат выбора при обострениях ХОЗЛ, поскольку он обладает большей, чем дексаметазон, эффективностью. Следует подчеркнуть, что среди зарегистрированных в Украине торговых марок метилпреднизолона только Медрол, Солу-Медрол, Депо-Медрол обладают доказанной терапевтической эквивалентностью, которая соответствует требованиям FDA.

Журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія» № 3 («Захворювання дихальних шляхів»), 2015