10 березня, 2017
Метилпреднизолон по сравнению с дексаметазоном в пошаговой терапии обострения хронического обструктивного заболевания легких
Как свидетельствуют эпидемиологические исследования, хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) в странах Евросоюза и Северной Америки страдают от 4% до 10% взрослого населения. В структуре общей смертности среди лиц старше 45 лет ХОЗЛ занимает 4-е место (уступая только сердечно-сосудистым, цереброваскулярным заболеваниям и пневмонии), ежегодно становясь причиной смерти более 2,75 млн человек. Не менее важна экономическая составляющая - по величине затрат ХОЗЛ занимает лидирующее место среди болезней органов дыхания. Эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2020 г. общемировая распространенность ХОЗЛ переместится с 12-го места на 5-е, а смертность от этого заболевания к 2030 г. удвоится.
Значительное повышение уровня провоспалительных цитокинов (IL-6) и увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей при обострении ХОЗЛ создает предпосылки к применению кортикостероидов. В воспалительном каскаде при стабильном течении ХОЗЛ участвуют нейтрофилы, T-лимфоциты (популяция CD8+), цитокины (IL-8, TNF-альфа), что объясняет невысокий эффект КС вне обострения заболевания. С другой стороны, отсутствие адекватной доставки ингаляционных КС при обострении ХОЗЛ вследствие отека слизистой и гиперсекреции мокроты делает малоэффективным их применение. Напротив, пероральные или внутривенные формы стероидов обладают выраженным противовоспалительным эффектом и в настоящее время являются рекомендуемыми препаратами наряду с бронхолитической терапией для лечения обострений ХОЗЛ в стационаре.
Метилпреднизолон - уникальный представитель КС, который зарекомендовал себя как высокоэффективный препарат в лечении пациентов с обострениями ХОЗЛ.
Целью исследования, проведенного Li H. и соавт., было сравнить эффективность метилпреднизолона и дексаметазона в терапии обострений ХОЗЛ.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 142 пациента с эмфиземой и хроническим бронхитом в анамнезе. Все пациенты отвечали критериям руководства по диагностике и лечению ХОЗЛ Китайской медицинской ассоциации и стандартам GOLD.
Критериями включения пациентов в исследование были острый респираторный дистресс; усиление кашля и его выраженности; увеличение количества выделяемой мокроты, гнойный характер мокроты и/или усиление свистящего дыхания (визинга) за последние 24 ч.
Критерии исключения:
- астма или атопия в анамнезе;
- начало заболевания до 35 лет;
- отсутствие спирометрических данных;
- прием КС в течение последнего месяца до обследования;
- инвазивная механическая вентиляция легких с интубацией трахеи в анамнезе;
- любое состояние, нуждающееся в лечении в условиях стационара.
Все пациенты предоставили письменное информированное согласие, протокол исследования был одобрен Комитетом по этике лечебного учреждения.
Участников случайным образом разделили на 2 группы: 71 участник - в группе метилпреднизолона и 71 - в группе дексаметазона. Пациенты каждой группы в начале исследования получили стандартное лечение, включающее 1 или 2 антибактериальных препарата, к которым определили чувствительность выделенных бактерий или назначенных эмпирически; бронходилататоры - теофиллин внутривенно, ингаляционный β2-агонист (сальбутамол), антихолинергический препарат (ипратропия бромид) и оксигенотерапию.
Пациенты группы метилпреднизолона получали препарат 2 мг/кг в сутки. Через 3 дня дозу уменьшили до 40 мг, далее снижение дозы проводили каждые 3 дня. Приблизительно через 7-14 дней пациентов переводили на прием преднизолона 30 мг/сут перорально. Затем его дозу снижали на 5 мг каждые 3 дня, пока не достигли 5 мг/сут. В этот период все пациенты принимали ингаляционно будесонид 400 мкг дважды в сутки. В следующие 2 нед дозу преднизолона последовательно уменьшали до полной отмены. В течение как минимум 3 мес пациенты постоянно принимали ингаляционный КС.
Пациенты группы дексаметазона получали препарат 0,375 мг/кг в сутки, затем эту дозу постепенно уменьшали. Через 7-14 дней пациентов переводили на прием преднизолона 30 мг/сут. Далее протокол не отличался от такового в группе метилпреднизолона.
Во время исследования оценивали количество баллов по шкале симптомов, ОФВ1, результаты общего и биохимического анализов крови, результаты микроскопии, бактериологического анализа мокроты с исследованием чувствительности возбудителей к антибиотикам.
Терапевтическую эффективность оценивали по следующим критериям:
- максимальная эффективность: через 1-3 дня лечения наблюдается значительное улучшение клинических симптомов и физических параметров, результат по шкале симптомов снижается до 10-14 баллов, хрипы практически не выслушиваются, показатели газов крови возвращаются к нормальным уровням;
- стандартная эффективность: через 4-7 дней лечения наблюдается постепенное улучшение клинических симптомов и физических параметров, результат по шкале симптомов снижается до 15-24 баллов, показатели газов крови возвращаются к нормальным уровням;
- отсутствие эффекта: через 7 дней лечения улучшения клинических симптомов и физических параметров не наблюдается, показатели газов крови остаются на прежнем уровне, результат по шкале симптомов не меняется или составляет больше 25 баллов.
Результаты и обсуждение
Снижение баллов по шкале симптомов наблюдали в обеих группах, однако в группе метилпреднизолона оно было более существенным. Пациенты этой группы достигли улучшения симптомов и физических параметров раньше пациентов группы дексаметазона. После 7 дней терапии увеличение ОФВ1 было более очевидным в группе метилпреднизолона, однако статистически значимой разницы между показателями в разных группах не было (р<0,05). Улучшение показателей насыщения O2 и СO2 артериальной крови было заметным уже на 2-й день терапии метилпреднизолоном, раньше, чем в группе дексаметазона. Через 7 дней терапии в обеих группах не было замечено повышения уровня глюкозы крови, а также вторичной инфекции в мокроте. Результаты биохимического анализа крови (почечные и печеночные пробы) оставались в границах нормальных значений.
Уровень терапевтической эффективности в группе МП (90,14%) был значительно выше, чем в группе ДМ (25,35%), р<0,05 (табл.).
| Таблица. Терапевтическая эффективность | ||||
| Группа | Максимальная эффективность (n/балл) | Стандартная эффективность (n/балл) | Нет эффекта (n/балл) | Доля пациентов с максимальной эффективностью, % |
| Метилпреднизолон | 64/14,6 ± 4,1 | 7/22,7 ± 6,2 | 0 | 90,14* |
| Дексаметазон | 18/14,7 ± 3,5 | 53/23,9 ± 7,5 | 0 | 25,35 |
| * Разница по сравнению с группой дексаметазона статистически значима (р<0,05). | ||||
В представленном исследовании был использован метод постепенного трехступенчатого снижения дозы. Первый шаг предполагает кратковременное внутривенное введение средних доз метилпреднизолона, второй шаг - применение преднизолона per os, третий шаг - использование ингаляционных КС.
|
Клиническая ценность метилпреднизолона при обострении ХОЗЛ состоит в том, что он быстро и эффективно борется с воспалением дыхательных путей, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, способствует уменьшению одышки и хрипов. Метод постепенного трехступенчатого снижения дозы, состоящий из внутривенного метилпреднизолона, перорального преднизолона и ингаляционного КС, является безопасным и эффективным у пациентов с обострением ХОЗЛ. Метилпреднизолон эффективно улучшает симптомы ХОЗЛ, ускоряет наступление ремиссии и улучшает качество жизни пациентов. |
Доказательства эффективности системных КС при обострении ХОЗЛ были продемонстрированы и в других исследованиях. Так, в плацебо-контролируемом исследовании SCOPE (метилпреднизолон 125 мг каждые 6 часов внутривенно в течение трех дней с последующим переходом на пероральный прием преднизолона 60 мг с постепенным снижением дозы) в первый же день терапии в группе, получавшей КС, был отмечен прирост ОФВ1 на 100 мл выше по сравнению с плацебо. Кроме того, применение КС позволило сократить длительность пребывания больных в стационаре (8,5 дней против 9,7 дня) и характеризовалось снижением случаев неэффективности терапии. В другом исследовании применение пероральной формы преднизолона в течение 14 дней сопровождалось более высоким приростом ОФВ1 по сравнению с плацебо (в среднем на 90 мл в день против 30 мл в день в группе плацебо) и уменьшением продолжительности госпитализации (7 дней против 9). При этом спирометрические показатели через 6 недель после госпитализации не отличались от таковых на 5-й день терапии КС, что говорит о быстром, максимально возможном эффекте системных КС при обострении ХОЗЛ.
В исследовании Aaron S. с соавт. (2003) показано, что прием системных КС, наряду с более выраженным ростом ОФВ1, характеризуется увеличением временного интервала до следующего обострения.
Таким образом, метилпреднизолон можно рекомендовать как препарат выбора при обострениях ХОЗЛ, поскольку он обладает большей, чем дексаметазон, эффективностью. Следует подчеркнуть, что среди зарегистрированных в Украине торговых марок метилпреднизолона только Медрол, Солу-Медрол, Депо-Медрол обладают доказанной терапевтической эквивалентностью, которая соответствует требованиям FDA.
Журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія» № 3 («Захворювання дихальних шляхів»), 2015